翁開種，鄭峰

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征的一種脾胃腸病證，四季均可見，夏秋多發(fā)，得治多數(shù)日可愈，若久病未治或治療不當(dāng)，則病情纏綿，甚則危及生命[1]。《醫(yī)宗必讀·泄瀉》在總結(jié)前人治泄經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了著名的治泄九法[2]，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，其論述系統(tǒng)而全面，是泄瀉治療學(xué)上的一大發(fā)展，在臨床中也有很高的理論指導(dǎo)意義。沈宗國(guó)教授，福建省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系學(xué)術(shù)委員會(huì)委員及福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理論研究會(huì)副主任委員，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治疾病[3]，沈宗國(guó)教授于泄瀉一癥頗多心得，尤其對(duì)于慢性頑固性泄瀉，體會(huì)尤深，今筆者就將沈老治泄經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)論述如下，希望能在泄瀉一癥的治療上對(duì)同仁們有所啟發(fā)！

常法正治，酸收固澀，固本培原

泄瀉一癥，治法頗多[4]，前賢系統(tǒng)總結(jié)為“治泄九法”，然法雖殊異，其要一也，斷不離止瀉通利二途，自古以來“頭痛醫(yī)頭，見泄止泄”便被譏笑為庸醫(yī)淺說，究其根源，見泄止泄，慮其“邪氣未去，反致閉門留寇”是也，然泄瀉猶如洪水決堤，除分流泄洪之法外，砂石筑壩圍攔亦是常法，切不可人云亦云，一味通利，以致弄巧成拙，則禍不旋踵矣！沈老認(rèn)為，對(duì)于久泄久利，虛象明顯，甚則脫肛墜腸者，縱有賊邪留滯，亦不可過用攻伐，俾有形之邪不能速去，無形之氣理當(dāng)急固，固本培源，正氣恢復(fù)，自可伺機(jī)緩圖，以祛賊邪，冀待正氣盈充，則滿堂君子難容小人，邪氣可自去，人生其病，不外邪氣正氣此消彼漲，鏖戰(zhàn)進(jìn)退，正如《靈樞·百病始生》篇指出:“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形[5]?！惫噬蚶嫌龃祟惒∪?，常用四神丸酸收，真人養(yǎng)臟湯固澀，時(shí)而單用，時(shí)而合用加減，斟酌損益，或配合黃芪、黨參益氣，或配合麥冬、生熟地養(yǎng)陰，或配合薏苡仁、澤瀉祛濕利水，四診合參，綜合辨證，隨病機(jī)進(jìn)行加減，每獲佳效。

標(biāo)本兼治，清利濕熱，不忘養(yǎng)陰

濕熱泄瀉乃臨床常見疾病[6]，辨證施治，多可獲愈，然亦有微效者。沈老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱泄瀉運(yùn)用清熱利濕之法乏效，多為內(nèi)有陰虛之故。其病機(jī)為濕熱纏綿下焦，病程日久，傷津耗液，且濕濁阻塞隧道，致津液不能敷布，內(nèi)在陰津已然不足，加之清熱利濕之品多苦寒淡滲，清熱利濕治標(biāo)有余，而失于固護(hù)陰津之責(zé)，日久不免傷及不足之陰液，辨證雖準(zhǔn)，用藥欠佳，無形之中，已然犯了“虛虛之戒”，故臨證乏效。故沈老對(duì)于濕熱泄瀉，臨證斟酌再三，除外特殊情況，一般不用大苦大寒之藥，恐傷及陰液，其臨床經(jīng)驗(yàn)為實(shí)則苦寒，芩連柏為其常用藥，虛則甘寒，知母、蘆根、地骨皮、生地、金銀花、忍冬藤為其常用藥，清熱之余不忘養(yǎng)陰，則濕熱可除，陰津可保，泄瀉可愈！

尋根溯源，由里出表，逆流挽舟

《醫(yī)門法律·痢疾門》（清·喻嘉言）中提出治痢疾之“逆流挽舟”之法，方以“人參敗毒散”為主而收捷效[7]。沈老求取其義，廣而用之，對(duì)于外邪陷里誘發(fā)之泄瀉，每多從表邪入手，所謂外邪寇邊，宮城難安，賊寇既祛，宮城自安，其病機(jī)為表邪內(nèi)陷于里，治在疏風(fēng)散邪，表邪既祛，里滯亦除，其泄可止。“逆流挽舟”其意為由表入里之邪，仍由里透表而去，可謂逆流而上，故名逆流挽舟也。對(duì)于此類病癥，沈老臨床多用敗毒散、桂枝湯、藿香正氣散、麻黃附子細(xì)辛湯等加減處方，冀表解而里自和，臨床中對(duì)于久治不愈之泄瀉，根據(jù)以上方意靈活組方可效如桴鼓。

重視根本，健脾補(bǔ)腎，正存邪憚

中醫(yī)自古以來就有“脾胃為后天之本，腎為先天之本[8]”之說，脾胃腎為人身先后天之根本，脾病脾虛，健運(yùn)失職，清氣不升，清濁不分，自可成瀉，正如《素問·脈要精微論篇》曰:“胃脈實(shí)則脹，虛則泄?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論篇》曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化[5]?！蹦I虛失于固澀，亦可發(fā)為泄瀉。沈老認(rèn)為，治病當(dāng)求于本[9]，臨床治病當(dāng)處處固護(hù)脾腎，脾腎壯滿，百病都消，脾腎一虛，雜病皆至。泄瀉一癥，亦是如此，既不可輕視泄瀉之表象，亦不能淺嘗則止，一葉障目，忽略內(nèi)在脾腎虧損之根本，標(biāo)本兼治，內(nèi)外同調(diào)，表里皆安，因此沈老臨床多喜用升陷湯、理中湯、腎氣丸、六君子湯等加減，其中茯苓、白術(shù)、砂仁、肉蔻、豆蔻、山萸肉、熟地、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉等為其常用藥味加減，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，標(biāo)本兼顧，止瀉之余不忘健脾補(bǔ)腎，沈老常常告誡后學(xué)，止瀉不可貪圖一時(shí)之功，要練就一雙慧眼，抓住疾病的內(nèi)在病機(jī)，徐徐益養(yǎng)，對(duì)于久病重病及老年病人尤其如此，只有正氣存內(nèi)，才能邪不可干！因而經(jīng)沈老調(diào)治過后的泄瀉病人，鮮有復(fù)發(fā)者，蓋由此也！

身心同調(diào)，疏肝健脾，抑木扶土

初涉醫(yī)林，前輩往往戲談“寧治十男，不治婦人”，原因無他，蓋婦人之疾往往癥狀復(fù)雜多樣，且多情志不暢，溝通不易，況其病癥鮮少一時(shí)一日之變，多是年深月久，日積月累，遷延纏綿而成，對(duì)于這類病人，若不能改變她們的日常生活環(huán)境，開導(dǎo)她們的心結(jié)，光靠藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。肝氣和暢，則脾土健運(yùn)，水液代謝運(yùn)行有序，二便疏泄正常[10]?；诖?，沈老門診雖診務(wù)繁忙，對(duì)于病患仍耐心細(xì)致，對(duì)于家庭生活不遂，外來打工人員，常常耐心開導(dǎo)，或以自己的親身經(jīng)歷勸慰，或以道家哲理啟發(fā)，或以幽默風(fēng)趣之語(yǔ)放松其心情，因而沈老臨床雖嚴(yán)肅，診室內(nèi)仍不乏笑語(yǔ)之聲。用藥上，沈老尤其重視婦人情志，常言女子以肝為本，而肝體陰而用陽(yáng)，最易郁結(jié)起病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》曰:“土得木而達(dá)[11]”因而臨證處方，每在婦人方后少佐柴芍、香附、郁金、枳殼、元胡等疏肝理氣之品，曾見一女青年因與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)腹瀉，日2-3行，情志不暢時(shí)加重，便后覺舒，飲食減少，睡眠欠佳，經(jīng)沈老用四逆散合柴胡疏肝散加減調(diào)理后病愈，沈老特地交代，此類病人柴胡不可過量，一般9克即可，過用恐劫奪肝陰，則舊病未除，新病復(fù)起，可謂得不償失，此即沈老臨床處方之細(xì)節(jié)妙用也。此案細(xì)究其因，乃因木氣調(diào)達(dá)，脾氣自健，抑木扶土，則泄瀉自止也。

不拘成法，行滯化瘀，通因通用

泄瀉一癥，若其病機(jī)為瘀滯留著引起，則常常難以鑒別，陷于失治誤治。沈老認(rèn)為，瘀癥致泄或因外邪侵襲人體，或因飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷，引起臟腑功能紊亂，以致瘀血內(nèi)生，其外表現(xiàn)為泄瀉，內(nèi)在的根源卻是瘀血，瘀血不去，新血不生，則臟腑功能無法恢復(fù)，故泄瀉不止。經(jīng)言“怪病多瘀[12]”即是此理，如果不能深究其根源，明確內(nèi)在瘀滯之病機(jī)，是無法診病療疾的。這類患者，腹瀉多在腹痛之后，腹瀉次數(shù)不多，平常多不發(fā)病，四診合參，舌黯苔少脈沉澀，嚴(yán)重者面青身黑，腹痛難忍，冷汗頻出，渾身冰涼，如清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上·血府逐瘀湯所治之癥目》說道:“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實(shí)火，愈涼愈凝，三兩付血活熱退[13]?！痹谂R證中，沈老常用五積散、大黃附子湯治療寒邪兼瘀血之泄瀉，但是多用溫通之藥如小茴香、沉香，甚至可以用巴豆霜、硫黃等，通因通用，氣血通，瘀滯除，瀉自止。

別出心裁，少佐風(fēng)藥，升陽(yáng)化濕

《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺[5]?！比羝⑽柑撊酰瑵窭в谄?，脾不升清，清濁升降失司，則易發(fā)為頭暈、泄瀉。故沈老秉東垣學(xué)說，參引《脾胃論》曰:“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平之薄者，陰中之陽(yáng)，引脾胃中陽(yáng)氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)[14]”，臨證處方常于調(diào)理脾胃方中少佐風(fēng)藥以助升清陽(yáng)，則中焦樞機(jī)自可活轉(zhuǎn)，借風(fēng)藥之升散，應(yīng)肝木調(diào)達(dá)之性，則木達(dá)土疏，肝升脾健泄止，正如《張氏醫(yī)通》所說“所謂下者舉之，濕寒之勝，以風(fēng)平之是也[15]”。 臨證處方沈老常以痛瀉藥方、補(bǔ)中益氣湯為主加減治療，遇肝郁不疏閉郁明顯者，常予佛手、大腹皮、香櫞等清靈之品加減處方，若濕盛，佐加薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉、玉米須等利水不傷陰之品，臨證多有效驗(yàn)。

甘緩柔和，甘以健中，緩以止泄

沈老遇泄瀉之病患，每每感嘆諸醫(yī)治泄之太急也，俗話說，心急吃不了熱豆腐，做人如此，治病亦然！雖說泄瀉一癥，多屬暴注急迫，病危勢(shì)急，患者苦不堪言，常欲急止為快，然細(xì)細(xì)辨證，臨床亦有因脾胃虛弱所致之脾虛泄，此病多見于年老體虛之人，或因飲食不節(jié)，或因久病重病，或因貪食滋膩，以致脾胃受損，久病遷延，虛弱疲憊，難以固澀腸液糟粕，故常發(fā)為泄瀉，亦有見于不恰當(dāng)節(jié)食減肥之年輕人，饑飽無度，脾胃受傷，故見此癥。此類泄瀉病人多有以下特點(diǎn)可供鑒別診斷:納差乏力、聲低氣少、疲倦懶言、舌淡少苔、久泄不止，泄后疲乏加重。沈老宗李士材治泄九法之論，每以甘緩之藥，甘以健脾，緩以止泄，更兼脾陽(yáng)不足者，每酌加溫陽(yáng)之品，其臨床處方每以參苓白術(shù)散、四君子湯、桂枝人參湯加減治之，筆者常侍沈老門診，曾見其用參苓白術(shù)散合四神丸加減治一泄瀉20余載之七旬婦人，其癥起于某年農(nóng)事繁雜，饑飽無度，其后大便溏薄，日3-4行，有時(shí)晨起即泄，其余多在傍晚過后，泄后疲乏無力以致不能勞作，自服參歸等補(bǔ)品其癥可稍緩，但仍反復(fù)發(fā)作，困苦不已，沈老臨證辨為脾胃虛弱之證，更兼病程遷延日久，損及脾腎陽(yáng)氣，故予參苓白術(shù)散合四神丸加減治之，重用黃芪至60g，更因病程日久，患者難免情志懊惱不舒，故少佐柴芍疏肝之品，處方5劑，前后復(fù)診6次，半年后患者托家人帶話末次藥后泄瀉已止，停藥兩月未再?gòu)?fù)發(fā)，囑其繼續(xù)飲食調(diào)理善后。

沈老常言，治泄之法前賢論述眾多，著述汗牛充棟，以上八法總結(jié)自前人經(jīng)驗(yàn)，并加之個(gè)人臨床心得體會(huì)而成，可單獨(dú)應(yīng)用，亦可隨證合用，或配合他法并用，不拘成法，不宥藥味，但求謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬而已。冀望后學(xué)同仁重視經(jīng)典，搏觀約取，謹(jǐn)慎臨床，反復(fù)印證，如此方能不斷進(jìn)步，提高自己的臨床水平！