閆文宏，馬 寧，周倩倩，張宏賢，曾怡蠧，張晶晶，李冠霆，白 雪，崔 霞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

崔霞，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第四批中醫(yī)優(yōu)秀人才，先后師從全國名老中醫(yī)藥專家王素梅教授、國醫(yī)大師薛伯壽、全國名中醫(yī)汪受傳教授、岐黃學(xué)者馬融教授，以及首都名醫(yī)王應(yīng)麟、姜良鐸教授，從事兒科醫(yī)、教、研工作近30年，善于運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療兒科常見病及多發(fā)病，擅長治療反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、外感熱病、過敏性疾?。ㄏ⒈茄椎龋?、腺樣體肥大等呼吸系統(tǒng)疾病。黃芪赤風(fēng)湯源于《醫(yī)林改錯》，王清任認為“此方治諸病皆效者，能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。薛伯壽認為黃芪赤風(fēng)湯具有調(diào)氣行血之功，因此臨床中善于應(yīng)用黃芪赤風(fēng)湯來治療氣血不暢的多種疾病[1]。崔霞深受薛伯壽學(xué)術(shù)思想影響，將黃芪赤風(fēng)湯靈活運用于小兒慢性鼻病，每獲良效。筆者有幸?guī)煆拇尴冀淌冢淘\左右，現(xiàn)將崔霞運用黃芪赤風(fēng)湯治療小兒慢性鼻病的經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 “鼻病”根源

《四圣心源》中載：“鼻病者，手太陰之不清也?！狈沃鳉?，主宣發(fā)肅降。鼻為肺之竅，為氣出入之門戶，肺在液為涕。若外邪犯肺，肺氣被郁，肺氣不宣則鼻塞，正邪交爭則為嚏。肺主行水，若肺氣不利，初期則清涕量增多，后入里化熱，則為濁涕。正如黃元御所說：“肺降則宗氣清肅而鼻通，肺逆則宗氣壅阻而鼻塞。肺金不清，霧氣瘀濁，不能化水，則凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻竅而涕化?！贝尴颊J為鼻病主要責(zé)之于肺，病機為風(fēng)、虛、瘀。

1.1 風(fēng) 風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)善行而數(shù)變?！端貑枴ぬ庩柮髡撈氛f：“傷于風(fēng)者上先受之?！憋L(fēng)邪常侵襲人體陽位。且風(fēng)邪常不獨傷人，容易夾寒夾熱。若風(fēng)寒侵襲，則可見清涕、鼻塞、噴嚏、鼻癢、惡風(fēng)寒、鼻黏膜蒼白水腫，若風(fēng)熱侵襲，則可見黏涕、黃涕、鼻塞、鼻干、噴嚏、易發(fā)生鼻衄、鼻黏膜紅腫或干燥。

1.2 虛 慢性鼻病的患兒多因急性鼻炎反復(fù)發(fā)作，或治療不徹底，或病后失調(diào)，或特稟體質(zhì)，導(dǎo)致肺氣耗傷，肺氣虛則鼻竅不利。《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》提到“鼻準屬脾土”。小兒肺常不足，子病及母，致脾運失健，進一步導(dǎo)致鼻病。是故慢性鼻病的患兒除鼻塞、流涕等鼻部癥狀，常伴見乏力、倦怠、納少、多汗等脾肺氣虛癥狀?！端貑枒医狻吩疲骸帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。腎主水?！北遣〔粌H與肺脾有關(guān)，與腎亦有關(guān)，特別是特稟體質(zhì)患兒，鼻病常伴有哮喘。涕為肺之液，為津液所化生，故涕的生成，也與脾腎兩臟密切相關(guān)。肺脾腎三臟功能失調(diào)，會影響人體津液的正常輸布，津液代謝輸布異常會形成痰、涕等病理產(chǎn)物。

1.3 瘀 崔霞認為臨床上小兒慢性鼻病因虛可以致瘀。氣虛則致血瘀，血瘀則氣血運行受阻，清氣不能上達，故鼻塞、不知香臭，久而久之，鼻黏膜紅腫，鼻甲肥大，腺樣體肥大。正如《景岳全書·脅痛》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！背酥猓尴颊J為血行不利，既可加重流涕癥狀，亦可使鼻黏膜水腫更甚，鼻塞癥狀加重，正所謂“血不利則為水”。《血證論》也指出“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”。

2 治宜益氣活血疏風(fēng)

用藥如用兵，崔霞強調(diào)選方用藥就如排兵布陣，明確慢性鼻病的主要病機，治療緊扣其因虛致瘀、邪觸則發(fā)的特點，首選方劑黃芪赤風(fēng)湯以益氣活血疏風(fēng)。

黃芪、赤芍、防風(fēng)，可謂三味角藥，分別針對氣虛、血瘀、風(fēng)勝病機。黃芪，歸肺脾經(jīng)，氣味甘溫，補益氣血，專以固表，溫之以氣，補形之不足也。赤芍歸肝經(jīng)，通順血脈。黃芪配赤芍，補中有活，使氣機不滯。防風(fēng)一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之祛風(fēng)，“味甘溫，主大風(fēng)，頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，久服輕身”，風(fēng)藥勝濕，《醫(yī)方考》云“以風(fēng)藥而治濕，如卑濕之地，風(fēng)行其上，不終日而濕去矣?！贝尴加梅里L(fēng)一是祛風(fēng)止癢，二是勝濕。汗出易感，則加白術(shù)，與黃芪、防風(fēng)又體現(xiàn)玉屏風(fēng)散之方義。黃芪、防風(fēng)、赤芍一補一固一活，看似小方，其實內(nèi)涵豐富。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、防風(fēng)可增強機體免疫力，赤芍可顯著改善血瘀證大鼠的血液流變學(xué)特點，防風(fēng)可降低血漿黏度[2-4]，三味藥物相互協(xié)作，共奏益氣活血疏風(fēng)之功。

3 臨證化裁

臨證時，崔霞以黃芪赤風(fēng)湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患兒的癥狀靈活化裁。常配伍辛夷與蒼耳子，即蒼耳子散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“辛夷之辛溫走氣而入肺，其體輕浮，能助胃中清陽上行通于天。所以能溫中，治頭面目鼻九竅之病?！敝T子皆降，唯蒼耳子獨升，蒼耳子甘溫，入肺走表，祛風(fēng)通鼻竅。兩者均為上行之品，宣通鼻竅之良藥也。

鼻塞嚴重，并有頭部不適等癥狀，加川芎、羌活、白芷。川芎上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，為血中氣藥。既可上行，助辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，又可以助赤芍活血，黃芪得川芎可活血化瘀，益氣通陽[5]，一藥三用。羌活祛風(fēng)勝濕止痛，既可治上半身之頭痛，又可助防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，治療噴嚏、鼻涕。白芷辛溫香燥，升陽明清氣，充養(yǎng)上竅，熊磊認為芳香藥物既能芳香化濕，還具有開竅之功[6]。既可助防風(fēng)祛風(fēng)除濕，又可治前額頭痛。三藥相配，增強祛風(fēng)行氣活血止痛之力。

如鼻癢明顯，則配白蒺藜、蟬蛻以加強疏風(fēng)止癢之功。白蒺藜屬“風(fēng)藥”，與防風(fēng)配伍使用，可祛風(fēng)止癢[7]。蟬蛻為土木余氣所化，其體輕浮，其氣清虛，朱良春認為蟲類藥物為血肉有情之品，通經(jīng)達絡(luò)，搜剔疏利[8]，可助防風(fēng)疏散外邪。

此外，如果慢性鼻病伴腺樣體肥大，常配伍威靈仙、生牡蠣、皂角刺以軟堅散結(jié)消腫。威靈仙味辛、咸，性善走，既可助防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，也可軟化肥大之病灶，其次，威靈仙具有破血逐瘀之功效，助赤芍活血化瘀[9]。生牡蠣味咸軟堅?！秷D經(jīng)本草》記載皂角刺：“治癰腫?！贝巳?，聯(lián)合應(yīng)用，更好地發(fā)揮軟化肥大腺樣體的作用。

如果鼻涕倒流，伴咳嗽，常配伍浙貝母以止嗽消痰；如果伴黃膿鼻涕時，常配伍魚腥草、冬瓜子，清熱解毒又排膿消癰。如果清涕較多，崔霞教授認為涕與痰濕類，均為陰邪，皆為氣不化津，津停成涕，故組方中強調(diào)溫藥的應(yīng)用，病痰飲者，當以溫藥和之，溫藥既可扶正以治本，又可祛邪以治標[10]，常配伍干姜、桂枝等溫肺散寒之品，以溫陽化氣行津。

4 病案舉例

4.1 病案1患兒，男，5歲，2019年12月23日初診，主訴：反復(fù)流涕半年?，F(xiàn)病史：患兒半年前無明顯誘因出現(xiàn)流涕，外院診斷為“鼻炎”，予中草藥治療后效果欠佳?，F(xiàn)癥見：流涕，色白，眼癢、鼻癢，晨起噴嚏，無發(fā)熱，納稍差，夜寐不安，大便日一行，質(zhì)干，脈滑。查體：鼻中清涕，咽不紅，舌暗苔薄白，雙扁桃體無腫大，心肺（-）。中醫(yī)診斷：鼻窒，證屬表虛不固。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎。處方：赤芍6 g，炙黃芪12 g，防風(fēng)5 g，桂枝5 g，石菖蒲6 g，辛夷8 g，白蒺藜6 g，白芷10 g，天花粉10 g，干姜3 g，川芎6 g，蟬蛻5 g，瓜蔞10 g，澤瀉6 g。14劑，顆粒劑，1劑/d，早晚分服。

2診：2020年1月6日?；純悍幒?，流涕較之前明顯好轉(zhuǎn)，時晨起噴嚏，無鼻癢、眼癢，納可，眠可，大便干，球狀，日一行，脈滑。查體：鼻中清涕量少，咽不紅，舌暗紅苔薄白，雙扁桃體無腫大，心肺（-）。在上方基礎(chǔ)上加焦檳榔10 g，去澤瀉，續(xù)服10劑，顆粒劑，1劑/d，早晚分服。

3診：2020年1月16日?；純悍幒蠡緹o流涕，時晨起噴嚏，大便稍改善，條狀，日一行，脈滑。查體：咽不紅，舌淡紅苔薄白，雙扁桃體無腫大。仍用上方，鞏固2周。后經(jīng)隨訪，患兒諸癥皆除。

按語：此患兒流涕時間較久，久則耗傷肺氣，肺氣不固則表現(xiàn)為流涕、晨起噴嚏。肺與大腸相表里，肺氣虛無力推動大腸傳導(dǎo)，故便干。風(fēng)邪游走于頭面則鼻癢，眼癢。脈滑為濕。病久則瘀，故舌暗紅。故崔霞以黃芪赤風(fēng)湯益氣固表活血，加辛夷以宣通鼻竅，川芎行氣活血，白蒺藜、蟬蛻以疏風(fēng)止癢，白芷、石菖蒲芳香化濕，瓜蔞清肺潤腸，干姜、桂枝溫肺化飲，澤瀉甘淡利濕，促進水代謝[11]，天花粉清肺生津。2診時患兒流涕改善明顯，故去澤瀉，大便卻干如球狀，故加焦檳榔，增強潤腸通便作用，藥癥相合，故獲良效。

4.2 病案2患兒，男，4歲，2019年2月23日初診，主訴：鼻塞伴流涕1個月?，F(xiàn)病史：患兒1個月前傷風(fēng)后出現(xiàn)噴嚏，鼻塞，流清涕，無發(fā)熱惡寒，偶有咳嗽，咳痰不出，夜間呼嚕，張口呼吸。經(jīng)治療后患兒咳嗽稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍鼻塞，晨起噴嚏，流清涕，夜間呼嚕，張口呼吸，納食不振，大便可，脈滑。查體：鼻中清涕，咽不紅，雙側(cè)扁桃體2度腫大，心肺無異常，舌暗紅苔白。既往鼻炎，腺樣體肥大病史。中醫(yī)診斷：鼻窒，證型：肺脾兩虛，邪滯鼻竅證。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎，腺樣體肥大。處方：炙黃芪10 g，赤芍6 g，防風(fēng)4 g，炒白術(shù)8 g，辛夷6 g，羌活5 g，石菖蒲6 g，雞內(nèi)金8 g，川芎5 g，白蒺藜5 g，桂枝5 g，黃芩8 g，蒲公英8 g，威靈仙8 g，干姜3 g，生牡蠣15 g。14劑，顆粒劑，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年3月9日?；純罕侨?、流涕、噴嚏好轉(zhuǎn)，扁桃體充血減輕，呼嚕減輕，張口呼吸癥狀減輕，舌淡紅苔白膩。上方去羌活、石菖蒲、干姜，加佩蘭6 g、大棗5 g、生姜3 g。續(xù)服14劑，顆粒劑，1劑/d，早晚分服。后隨訪，患兒家長按上方抓藥，繼服14劑后，患兒無明顯鼻塞、流涕、噴嚏，食欲可，夜間偶有呼嚕，無張口呼吸。

按語：此為鼻炎伴腺樣體肥大的患兒，此類患兒多因正氣不足，衛(wèi)外不固，以至屢感外邪。而正氣不足，邪毒不能廓清，留伏于內(nèi)，因而致瘀。崔霞認為應(yīng)用黃芪赤風(fēng)湯既可補虛，又可化瘀，從而治療慢性鼻炎伴腺樣體肥大。應(yīng)用時除加辛夷、蒼耳子、白蒺藜、川芎常用藥外，另外加威靈仙、生牡蠣等藥物。此患兒正氣不足，氣虛導(dǎo)致血瘀，瘀于鼻部和扁桃體，故治以黃芪赤芍防風(fēng)湯通氣活血，輔以辛夷、石菖蒲宣通鼻竅，羌活、川芎上走鼻竅以祛風(fēng)止痛，白蒺藜疏風(fēng)以止癢，桂枝、干姜溫肺助陽，黃芩清泄肺熱，蒲公英、威靈仙、生牡蠣軟堅散結(jié)。后根據(jù)患兒癥狀的變化，崔霞在黃芪赤風(fēng)湯基礎(chǔ)上加減調(diào)方，療效明顯。