涂雅丹，任毅

重慶市中醫(yī)院 重慶 400011

出汗是人體生理活動(dòng)的一部分，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗液為陽氣蒸化津液自腠理排出體表的代謝產(chǎn)物。“但頭汗出”屬于中醫(yī)“汗證”范疇，多指只有頭部汗出而頭部以下的身上無汗[1]。《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”。汗出過多則屬于病理性范疇，臨床亦多見以頭部多汗前來就診者。有西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性頭面多汗與情緒刺激及精神作用有關(guān)[2]，焦慮癥及抑郁癥的發(fā)生與頭面多汗癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。因此西醫(yī)學(xué)對(duì)于局部性出汗治療方法多以鎮(zhèn)靜劑和控制汗腺劑為主，甚至予以對(duì)癥補(bǔ)液治療，收效甚微且副作用較大[4-5]。

《傷寒論》中汗證條文繁多，且詳細(xì)記載了各種不同汗出的表現(xiàn)，有“大汗出”“汗出惡風(fēng)”“汗出而厥”等描述，內(nèi)容全面，詳盡精辟，辨證準(zhǔn)確入微[6]。其中關(guān)于“但頭汗出”的條文共出現(xiàn)了10次，在《傷寒論》六經(jīng)辨證中也極具診斷與鑒別意義?，F(xiàn)將其總結(jié)如下，為臨床辨治進(jìn)一步提供經(jīng)典理論指導(dǎo)依據(jù)。

陽熱蒸迫

111條太陽病篇火逆證中提到“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘，口干、咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治?！痹摋l文為論述太陽中風(fēng)證誤以火劫發(fā)汗的變證。正所謂成無己注曰：“三陽經(jīng)絡(luò)至頸，三陰至胸中而還，但頭汗出，齊頸而還者，熱氣炎上，搏陽而不搏陰也[7]?！北緱l文中出現(xiàn)的“但頭汗出”是由太陽中風(fēng)證誤用火劫法發(fā)汗所致的變證，太陽中風(fēng)證本應(yīng)解肌發(fā)汗，而誤用火法取汗，火劫津傷氣耗，氣血陰陽俱虛竭，肌膚失濡，陽熱蒸迫，津液外泄，不能全身作汗，故見身體枯燥，頭頸部局部汗出，小便不利。同時(shí)火劫傷及氣血，氣血為熱邪所迫，亦可伴隨出現(xiàn)口干、咽爛、便秘，甚則煩躁譫語、捻衣摸床等熱極津枯，陰不斂陽之證。此乃邪火內(nèi)熾，真陰頃刻立盡之象。其預(yù)后，取決于津液的存亡[8]。因此在治療此類“但頭汗出”之證，應(yīng)予清熱養(yǎng)陰，涼血止血，疏肝利膽等治法。

200條陽明病篇火劫發(fā)黃證中提到“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。”該條文中“額上微汗出”和111條太陽病篇火逆證中“但頭汗出”都為誤用火法所致，然“陽明之為病，胃家實(shí)”，邪入陽明易化火化燥傷津，陽明病本就里熱亢盛，津液虧乏，今用火法使邪熱更熾，壅滯于上，津液愈虧，無津作汗，故見“額上微汗出”，小便不利、周身發(fā)黃亦可證明津液耗傷之甚且邪無出路。故此類“額上微汗出”治當(dāng)清熱涼血，生津利膽。以上兩條見證均可考慮予犀黃丸之類。

濕熱郁結(jié)

134條太陽病篇熱實(shí)結(jié)胸證中提到“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！痹摋l文主要是闡述太陽證誤下致結(jié)胸證的證治，但因誤下后患者體質(zhì)的差異，一類患者因外邪內(nèi)陷，內(nèi)陷陽熱之邪與體內(nèi)有形之邪相結(jié)于胸膈，表現(xiàn)為心下胸膈處硬滿痛，出現(xiàn)典型的結(jié)胸證，可用大陷胸湯治療。而另一類患者因體內(nèi)素有濕邪，內(nèi)陷陽熱之邪與無形之濕相合，故未出現(xiàn)結(jié)胸證，反而出現(xiàn)熱為濕郁的癥狀，即“但頭汗出，余處無汗，劑頸而還”以及小便不利，全身發(fā)黃等證，因此在治療此類“但頭汗出”之證，需考慮太陽證誤下及患者本身體質(zhì)的因素，從濕熱方面著手?？赏队枰痍愝餃愔沃?。

236條陽明病篇茵陳蒿湯證中提到“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?陽明病發(fā)熱當(dāng)全身汗出，是熱邪向外發(fā)越，水濕宣泄的正常途徑，如出現(xiàn)“但頭汗出”，頸部以下周身無汗，又見小便不利，是熱為濕郁不能向外宣泄而蘊(yùn)結(jié)于里所致。濕熱郁滯于里，三焦氣化失司，又使“但頭汗出”加重，最終出現(xiàn)全身發(fā)黃，且該黃色鮮明，為陽黃。臨證如遇此類“但頭汗出”可予清熱利濕退黃之茵陳蒿湯主之。

水熱互結(jié)

136條太陽病篇熱實(shí)結(jié)胸證還提到“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！痹摋l文中“但頭微汗出”與結(jié)胸證伴隨出現(xiàn)，與134條條文的結(jié)胸證病因不同，此為傷寒日久而不愈，外邪化熱入里出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸所致。”《傷寒貫珠集》中提到： “蓋邪氣入里，必挾身中所有，以為依附之地。是以在腸胃則結(jié)于糟粕，在胸膈則結(jié)于水飲，各隨其所有而為病耳[9]。” “傷寒十余日”言病程之久，衛(wèi)氣外達(dá)肌表與表邪相爭[10]，外熱與體內(nèi)有形之水邪相結(jié)于心下膈間，故心下硬滿疼痛仍為結(jié)胸之主癥，但因水熱互結(jié)，熱郁不可透發(fā)于外，向上蒸騰，故見“但頭微汗出”，如發(fā)熱，必?zé)釀?shì)不甚，因此以大陷胸湯瀉熱逐水為妙。

少陽之邪與水飲互結(jié)

147條少陽病篇少陽證兼變證中提到“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”該條文中“但頭汗出”與少陽證共同出現(xiàn)，傷寒誤治傷正后，邪氣內(nèi)傳少陽，少陽樞機(jī)不利，導(dǎo)致三焦決瀆失職，出現(xiàn)一系列水飲內(nèi)結(jié)的癥候，如但頭汗出，口渴、小便不利、胸脅滿微結(jié)。因此此處“但頭汗出”的病機(jī)為水飲與邪氣郁結(jié)于里，不能外達(dá)而上沖所致。是為少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的癥候。故治宜和解樞機(jī)，溫化水飲，予柴胡桂枝干姜湯治之。且服藥后氣機(jī)宣暢，郁陽和解，水飲得化，使“但頭汗出”轉(zhuǎn)變?yōu)橹苌砗钩?，則“汗出便愈”。

少陽郁熱

148條少陽病篇少陽證中提到“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”該文主要是鑒別“陽微結(jié)”與“純陰結(jié)”，此處“頭汗出”為“陽微結(jié)”的見癥，屬于少陽證本證的內(nèi)容。因表證仍在，復(fù)有里證，病邪在半表半里之間，陽郁于里，宣發(fā)不暢，但蒸于上，故見“頭汗出”，手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬亦為陽熱郁結(jié)，氣津輸布失常所致?！瓣栁⒔Y(jié)”中的“頭汗出”與“純陰結(jié)”的少陰證中的亡陽之汗出有所不同，是一個(gè)鑒別的要點(diǎn)。因此可予小柴胡湯和解樞機(jī)，宣透內(nèi)外。

血熱壅滯

216條陽明病篇下血證中提到“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈?！贝藯l文“但頭汗出”程度較200條陽明病火劫發(fā)黃證更重，因此處陽明邪熱犯及血分，血熱不能外透而熏蒸于上，氣機(jī)不通，而見“但頭汗出”，血熱妄行可出現(xiàn)便血或陰道出血，因血室又指“胞宮”，與肝經(jīng)及沖脈相關(guān)，因此對(duì)于該類“但頭汗出”可配合針刺肝經(jīng)腧穴期門，清邪肝經(jīng)血熱，使氣機(jī)通暢，血脈調(diào)和，因勢(shì)利導(dǎo)，使熱從外散[11]，“濈然汗出則愈”。

陰竭陽脫

219條陽明病篇白虎湯證中提到“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！贝藯l文中的“額上生汗”為陽明病白虎湯證誤下的表現(xiàn)，文中三陽合病仍以陽明熱盛為主?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》曰：“證雖屬三陽，而熱皆聚胃中，故當(dāng)從陽明主治也……若從陽明之里下之，則陰益?zhèn)枱o依則散，故額汗肢冷也[12]?！标柮鳠崾廑?，邪熱上擾心神，膀胱失約，逼迫津液外泄，而見譫語遺尿，身自汗出。均為白虎湯之主證。如若用苦寒瀉下，必使陰竭于下，陽無所依，虛脫于上而見“額上生汗”，且此時(shí)之汗定為油珠之狀，伴有手足厥冷之癥。

郁熱熏蒸

228條陽明病篇梔子豉湯證“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！痹摋l文中“但頭汗出”因陽明病熱證早用攻下法所致。陽明氣分邪熱熾盛之證本應(yīng)清法，而早用下法，勢(shì)必使熱擾胸膈，與無形之邪郁于胸膈，出現(xiàn)心中懊憹，饑不能食，郁熱上蒸，故“但頭汗出”。因此可予梔子豉湯清宣郁熱為主?？梢姉d子豉湯證之但頭汗出，重點(diǎn)在于熱邪居上且輕[13]。

病案舉隅

王某，男，56歲，因“多汗1月”于2019年1月23日就診。患者頭部出汗為主，汗粘，凌晨3～5點(diǎn)明顯，出汗時(shí)覺寒熱往來，乏力，易發(fā)口腔潰瘍，勞累后感胸脅部不適，口干喜飲溫，大便偏干，夜尿稍頻急2～3次/晚，納寐可。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄，脈弦滑。完善甲狀腺功能檢查未見異常。曾于外院中醫(yī)科服用固表止汗，滋陰清熱等中藥效不顯。診斷考慮汗證之少陽證兼水飲互結(jié)，給予小劑量柴胡桂枝干姜湯加減5劑，具體方藥如下：柴胡 45g，桂枝 25g，干姜 15g，天花粉25g，黃芩25g，牡蠣20g先煎，炙甘草20g，酒大黃15g。

2019年1月28日復(fù)診。患者訴汗出較前減輕，但汗出時(shí)間較后推移，6點(diǎn)左右明顯，口干減輕，夜尿稍減，大便仍干，余癥同前，舌暗紅，齒痕較前減少，苔薄，脈弦。方證對(duì)路，予原方加量，且加用少量茵陳加強(qiáng)清利濕熱，柴胡60g，桂枝40g，干姜20g，天花粉35g，黃芩 35g，牡蠣（先煎）30g，炙甘草 30g，酒大黃10g，茵陳15g，共5劑。微信隨訪患者服藥后汗出已明顯好轉(zhuǎn)。

按語上述患者雖以多汗為主訴，但伴有“寒熱往來，胸脅不適，脈弦”等少陽見證，小便不利，大便偏干，口干，舌邊齒痕可見津液輸布異常，汗出以頭部為主，因此津液輸布異常的原因即為少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失職，水飲與邪氣郁結(jié)于里，不能外達(dá)而上沖所致。因此予柴胡桂枝干姜湯原方，因汗粘，易發(fā)口腔潰瘍，大便偏干，但未見明顯黃膩苔，為防水飲進(jìn)一步化熱，僅加用少量酒大黃通降熱邪。復(fù)診時(shí)汗出減少，時(shí)間推移，可知邪欲漸出，但大便仍干，加用少量茵陳利濕熱。因此對(duì)于汗證，不可徒用止汗斂汗，遵循經(jīng)方思路，明辨病機(jī)，隨證處方，療效盡顯。

討 論

特發(fā)性的局部汗出為臨床上的常見疑難雜癥之一，病理性的汗出不僅危害人體健康，會(huì)降低免疫功能，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[14]，而且對(duì)病患的心理亦造成一定影響。西醫(yī)因無特效用藥，故病患多求診于中醫(yī)。中醫(yī)認(rèn)為汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。汗證持續(xù)時(shí)間過長，常發(fā)生耗氣傷精的病變，應(yīng)積極加以治療[15]?？v觀《傷寒論》中“但頭汗出”條文均出現(xiàn)在三陽病篇中，《醫(yī)林繩墨》曰：“頭為諸陽之首，位高氣清?！币蝾^部為人之高位，清陽之氣上升于頭，且手足三陽經(jīng)均交會(huì)于頭，督脈主一身之陽而過巔頂，“邪搏諸陽，津液上湊，則汗見于頭也[16]”，人體汗出以陽用事的特點(diǎn)[17]，因此“但頭汗出”反應(yīng)的多為三陽經(jīng)病變。有學(xué)者認(rèn)為汗出是體內(nèi)陽氣變化的外在表象，所以中醫(yī)學(xué)將使得汗出的方法稱為汗法[18]。治療汗證需從陰陽上著手方為根本[19]。《傷寒論》中提到的“但頭汗出”為一種病理性出汗，其病機(jī)主要為熱與有形或無形之邪相合，陰竭虛陽上越使體內(nèi)熱邪無以外泄，循經(jīng)向上所致[20]。主要反映了上焦及中焦邪熱內(nèi)郁之象，根據(jù)病機(jī)不同，處方用藥亦不同，臨證時(shí)需結(jié)合兼證辨明邪氣性質(zhì)，不要一味用斂汗之藥，對(duì)證施治，靈活運(yùn)用經(jīng)典理論，做到不止汗而汗自止。