賈寧，方麗，2，石書龍，趙家軍，2，牟淑敏

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021；2.山東省內(nèi)分泌與脂代謝重點(diǎn)實驗室/山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所，山東濟(jì)南250021；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250355

非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是由脂肪在肝臟的異位沉積導(dǎo)致的一系列肝臟病變，包括單純性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）、脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬變（liver cirrhosis，LC）、肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。它不僅會影響肝臟，還是引起冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、慢性腎病、腫瘤等諸多慢性疾病發(fā)生的危險因素，嚴(yán)重威脅著人類的健康［1］。然而，目前并沒有任何治療NAFLD的有效藥物獲批［2］。

中醫(yī)藥在NAFLD的治療方面有獨(dú)特優(yōu)勢，中藥干預(yù)不僅能緩解患者臨床癥狀，改善生化指標(biāo)，減少脂質(zhì)在肝臟的沉積，還能促進(jìn)NAFLD的逆轉(zhuǎn)［3］。絞股藍(lán)為葫蘆科多年生攀援草本植物絞股藍(lán)的全草，最早見于《救荒本草》。20世紀(jì)70年代以來，人們對絞股藍(lán)的化學(xué)成分、藥理作用、臨床及保健品開發(fā)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)具有降脂、降糖、調(diào)節(jié)免疫、抗炎癥等作用［4］，且未發(fā)現(xiàn)明顯的肝腎毒性［5］。近年來，絞股藍(lán)及其提取物在NAFLD的臨床治療方面取得了一定的進(jìn)展［6-8］，探討其作用機(jī)制已成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一，現(xiàn)將絞股藍(lán)對NAFLD的作用機(jī)制研究進(jìn)展闡述如下。

1 調(diào)節(jié)血脂

血脂代謝異常是NAFLD的重要病因之一，大量游離脂肪酸被攝入肝細(xì)胞，誘發(fā)脂質(zhì)從頭合成（de novo lipogenesis，DNL）增多超過肝細(xì)胞對三酰甘油的氧化分解及輸出速率，脂肪在肝臟沉積，形成NAFLD［9］。劉其政等［10］用高脂飼料（92.5%標(biāo)準(zhǔn)飼料+2%膽固醇+2%蛋黃+3.5%豬油）誘導(dǎo)NAFLD模型，將40只成年日本雄性大耳白兔隨機(jī)分為絞股藍(lán)干預(yù)組（A組）、辛伐他汀干預(yù)組（B組）、模型組（C組）、空白對照組（E組），分別喂飼高脂飼料+絞股藍(lán)5 g·kg-1、高脂飼料+辛伐他汀5 mg·kg-1、高脂飼料、標(biāo)準(zhǔn)飼料9周，發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)干預(yù)組同辛伐他汀組均能降低血液中三酰甘油、膽固醇的含量及肝組織中三酰甘油的含量，且絞股藍(lán)對三酰甘油的改善作用優(yōu)于辛伐他汀。Wang等［11］用核磁共振譜代謝組學(xué)方法研究絞股藍(lán)對血脂代謝的影響，通過正交偏最小二乘法判別分析血液和肝臟內(nèi)的代謝狀態(tài)及潛在標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)可通過提高磷脂酰膽堿水平，降低氧化三甲胺水平，發(fā)揮其抗高脂血癥的作用?？梢姡g股藍(lán)能通過調(diào)節(jié)機(jī)體血脂代謝，有效減輕脂質(zhì)在肝臟中的異位沉積。

2 抑制脂肪DNL及氧化分解

DNL是指過量碳水化合物轉(zhuǎn)化成脂肪酸的過程，是肝內(nèi)脂質(zhì)沉積的重要來源之一［12］。脂肪合成酶的活性主要靠轉(zhuǎn)錄水平和翻譯后修飾控制［13］。在哺乳動物中，固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（sterol regulatory element-binding proteins，SREBPS）是調(diào)控膽固醇、脂肪酸、三酰甘油生物合成的關(guān)鍵因子［14］。SREBPs家族有三種形式:SREBP-1c、SREBP-1a、SREBP-2，其中SREBP-1c、SREBP-1a主要參與脂肪酸合成調(diào)節(jié)，SREBP-2主要參與膽固醇合成調(diào)節(jié)。SREBPS合成后以無活性的前體形式結(jié)合于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，必須經(jīng)過蛋白水解分裂暴露N端形成成熟體入核發(fā)揮轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用［13］。碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（carbohydrate response element binding protein，ChREBP）是肝臟內(nèi)調(diào)節(jié)糖酵解和脂質(zhì)合成的轉(zhuǎn)錄因子［15］。Eissing等［16］研究發(fā)現(xiàn)，肝臟ChREBP與DNL相關(guān)酶相互作用，其激活是肥胖和胰島素抵抗患者脂肪DNL產(chǎn)生的主要機(jī)制。乙酰輔酶A羧化酶（acetyl CoA carboxylase，ACC）、脂肪酸合成酶（fatty acid synthetase，F(xiàn)AS）、硬脂酰輔酶A去飽和酶-1（stearoyl CoA desaturase-1，SCD-1）是三酰甘油合成過程中的關(guān)鍵酶。Li等［17］用高脂（88%基礎(chǔ)飼料+10%豬油+2%膽固醇）喂養(yǎng)SD大鼠9周，建造NASH動物模型，并分別給予絞股藍(lán)總皂苷11.49mg·kg-1·d-1和羅格列酮0.4mg·kg-1·d-1干預(yù)6周，發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)總皂苷與羅格列酮均能改善高脂誘導(dǎo)的NASH大鼠肝臟脂質(zhì)沉積，絞股藍(lán)總皂苷主要通過減少SREBP1c、ChREBP、FAS、SCD1蛋白的表達(dá)和增加CPT1的表達(dá)，實現(xiàn)其效應(yīng)。

3 改善肥胖和胰島素抵抗

肥胖和胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要因素［18］。Chou等［6］通過隨機(jī)單盲臨床試驗將56名通過腹部B超診斷的NAFLD患者分為試驗組和對照組，兩組同時給予2個月的飲食控制，試驗組在此基礎(chǔ)上以絞股藍(lán)粗提物80 mL（300 g干燥絞股藍(lán)葉用9 400 mL水煮沸30 min后，定容至8 000 mL）干預(yù)，4個月后與單純飲食干預(yù)比較，絞股藍(lán)干預(yù)組身體質(zhì)量指數(shù)、血漿胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)水平和脂肪肝積分下降明顯。Liu等［19］研究發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)皂苷能增加高脂誘導(dǎo)的肥胖和胰島素抵抗小鼠模型白色脂肪過氧化物酶體增殖物激活受體-γ共激活因子-1α、解偶聯(lián)蛋白-1、PR結(jié)構(gòu)域蛋白-16的表達(dá)，誘導(dǎo)白色脂肪棕色化；調(diào)節(jié)腸道菌群，增加內(nèi)容，降低硬壁菌門和擬桿菌門比例，增加疣微菌門比例，從而改善小鼠肥胖和胰島素抵抗。研究雖未觀察脂肪肝情況，但絞股藍(lán)皂苷干預(yù)組白色脂肪棕色化使得脂肪產(chǎn)熱增加，促進(jìn)了白色脂肪消耗，改變腸道菌群比例，增加了胰島素的敏感性。脂肪組織在NAFLD的發(fā)展過程中參與了兩個階段，即通過胰島素抵抗使游離脂肪酸大量流入肝臟，引起脂質(zhì)沉積，同時分泌促炎因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），通過炎癥作用促進(jìn)NAFLD進(jìn)一步發(fā)展為NASH［20-21］，這可能是絞股藍(lán)改善脂肪肝的原因之一。

4 抗炎

炎癥反應(yīng)是由一系列促炎因子和化學(xué)趨化因子如TNF-α、白細(xì)胞介素-6、炎性趨化因子-2介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中，肝細(xì)胞損傷和脂肪功能紊亂會釋放可溶性炎性介質(zhì)，促使NAFLD發(fā)展為NASH［22］。由游離脂肪酸、氧化應(yīng)激、促炎代謝產(chǎn)物刺激產(chǎn)生的炎性小體，通過抑制過氧化物酶體激活受體-α（peroxisome proliferatoractivated receptor-α，PPAR-α），促進(jìn)TNF-α間接效應(yīng)所導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡或直接作用于星狀膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)肝臟纖維化［23-24］。核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）是一種轉(zhuǎn)錄因子，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用，NAFLD動物模型和NASH臨床研究均發(fā)現(xiàn)NF-κB通路被激活［25-26］。He等［27］以隔夜注射鏈脲佐菌素40 mg·kg-14周同時高脂高糖飼料（83.25%基礎(chǔ)飼料+10%豬油+5%糖+1.5%膽固醇+0.2%脫氧膽酸鈉+0.05%丙巰基嘧啶）喂養(yǎng)8周，建造2型糖尿病合并NAFLD大鼠模型，接著給予絞股藍(lán)皂苷低、中、高劑量組（200 mg·kg-1·d-1、400 mg·kg-1·d-1、800 mg·kg-1·d-1）干預(yù)6周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)總皂苷可通過減少炎癥因子TNF-α、NF-κB的表達(dá)，下調(diào)過氧化物酶體激活受體-γ（peroxisome proliferator-activated receptorγ，PPAR -γ）、細(xì)胞色素 4501A1（cytochrome P4501A1，CYP4501A1）的基因轉(zhuǎn)錄，減少NAFLD大鼠肝臟的脂質(zhì)沉積。

5 抗氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是肝臟脂毒性產(chǎn)生的重要介質(zhì)，研究表明氧化應(yīng)激水平與NAFLD的嚴(yán)重程度相關(guān)［28］。肝臟細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸氧化分解的過程中會產(chǎn)生活性氧簇（reactive oxygen species，ROS），當(dāng)ROS的產(chǎn)生量超過細(xì)胞抗氧化能力就會產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、凋亡，加速NAFLD發(fā)展為NASH的進(jìn)程［22］。F2-異前列烷素（F2-isoprostanes，F(xiàn)2-IsoPs）是花生四烯酸與ROS在細(xì)胞間隔中相互作用產(chǎn)生的氧化產(chǎn)物［29］。Müller等［30］通過高糖、高胰島素、高亞麻酸處理肝原代細(xì)胞模擬NAFLD模型（脂質(zhì)沉積、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡），并用絞股藍(lán)醇提物低、中、高劑量（100 mg·L-1、200 mg·L-1、300 mg·L-1）處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)能減少肝細(xì)胞內(nèi)總脂肪、三酰甘油、膽固醇含量，抑制氧化應(yīng)激產(chǎn)物F2-IsoPs的形成，并通過提高亞硝酸鹽含量，改變線粒體磷脂雙磷脂酰甘油的結(jié)構(gòu)體系，保護(hù)肝臟細(xì)胞免受線粒體功能紊亂的損傷，減少肝細(xì)胞凋亡。

6 討論

NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。近年來，有學(xué)者提出“多次打擊”學(xué)說的概念［20］，認(rèn)為多種平行因素如脂毒性、胰島素抵抗、線粒體功能損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥、脂肪功能異常、腸道微生物變化等均為促進(jìn)NAFLD發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。臨床新藥的研發(fā)也是針對上述病理因素展開，如改善脂肪沉積及相關(guān)代謝（吡格列酮、奧貝膽酸、aramchol）、抗炎、抗氧化應(yīng)激（維生素E、己酮可可堿、Emricasan）、抗纖維化（GR-MD-02）、減少脂肪分解轉(zhuǎn)運(yùn)（奧利司他）、調(diào)節(jié)菌群（索利霉素）等［31-33］。然而，現(xiàn)有的新藥療效單一，除了生活方式干預(yù)療法，目前并沒有針對性的新藥獲批。可見，多靶點(diǎn)、整體治療策略仍是針對NAFLD的關(guān)鍵策略。中醫(yī)根據(jù)NAFLD的臨床表現(xiàn)，從濕、郁、虛三方面辨證施治，取得了一定的效果［34-35］。然而，中藥復(fù)方成分復(fù)雜，很難把握其潛在的作用機(jī)理，臨床推廣也比較困難。相對而言，單味中藥較為穩(wěn)定，對NAFLD的治療有一定優(yōu)勢，值得深入挖掘。

總結(jié)以往研究發(fā)現(xiàn)，絞股藍(lán)可有效改善脂代謝及胰島素抵抗、抑制脂肪的從頭合成及氧化分解、抗炎、抗氧化應(yīng)激等，具有多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢。然而，研究選用的絞股藍(lán)水提物、醇提物及絞股藍(lán)總皂苷發(fā)揮作用的活性成分不盡相同。絞股藍(lán)成分復(fù)雜，包含皂苷類、多糖類、黃酮類、氨基酸類及微量元素和維生素等，其中皂苷類、多糖類、黃酮類是其主要的活性成分［36］。研究表明，皂苷能通過調(diào)節(jié)自噬改善肝臟脂質(zhì)沉積，改善四氯化碳（carbon tetrachloride 4，CCl4）誘導(dǎo)的肝臟纖維化［37-38］；多糖具有抗炎、抗氧化等作用，能保護(hù)CCl4誘導(dǎo)小鼠的肝損傷［39-40］；黃酮類能減少肝細(xì)胞ROS堆積，引起人肝癌細(xì)胞凋亡［41］，這些成分單獨(dú)作用或者相互作用都可能與NAFLD的改善相關(guān)。但現(xiàn)有研究僅從單個機(jī)制入手，缺乏絞股藍(lán)對NAFLD整體作用及多靶點(diǎn)機(jī)制的評估。對于NAFLD這種病機(jī)復(fù)雜的慢性疾病，單一靶點(diǎn)的藥物往往不能實現(xiàn)對整個疾病網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)，而多靶點(diǎn)藥物的研發(fā)又缺乏系統(tǒng)的靶點(diǎn)組合，因此基于中藥整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)特性的研究或許能為多靶點(diǎn)新藥的研發(fā)提供客觀可靠的依據(jù)。中藥成分復(fù)雜，各成分之間相互作用、相互制約，可通過多靶點(diǎn)效應(yīng)實現(xiàn)對機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，因而，中藥有效成分的提取以及各成分之間交互關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的研究或是未來中藥研究及疾病病機(jī)網(wǎng)絡(luò)探索的有效道路。綜上，今后尚需進(jìn)一步深入挖掘絞股藍(lán)對NAFLD的整體治療效應(yīng)并加強(qiáng)機(jī)制研究。