楊軍，屈杰，陳麗名

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046

對(duì)藥又稱“藥對(duì)”“姐妹藥”，指中醫(yī)臨床常用的、相對(duì)固定兩味藥物的配伍形式［1］，其主要目的是為了增強(qiáng)藥物療效，降低不良反應(yīng)，體現(xiàn)出中醫(yī)辨病論治和辨證論治的內(nèi)涵。

國(guó)醫(yī)大師周信有為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，2017年被評(píng)為第三屆國(guó)醫(yī)大師。在其70余年的臨床實(shí)踐中，擅長(zhǎng)治療脾胃病、慢性肝炎、血液病以及內(nèi)科其他疑難雜癥等，臨床選方靈活，用藥精當(dāng)，師古不泥，尤擅對(duì)藥之應(yīng)用，療效顯著。筆者有幸隨周老侍診多日，深得教誨，現(xiàn)將周老運(yùn)用對(duì)藥治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 慢性胃炎病因病機(jī)

慢性胃炎多因飲食不節(jié)、勞倦過度、久病虛勞等所致，臨床表現(xiàn)為胃脘脹悶不適、甚或疼痛，食欲不振，疲乏無力，噯氣吞酸等，病機(jī)為脾胃虛弱，運(yùn)化失職。周老認(rèn)為，該病責(zé)之于胃失受納、脾失健運(yùn)，脾胃功能失去正常的升降、納運(yùn)、燥濕等功能，治以行氣和胃、健脾消食。

2 治療慢性胃炎常用對(duì)藥

2.1 白術(shù)、雞內(nèi)金白術(shù)、雞內(nèi)金配伍，出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的雞胵湯。白術(shù)味甘、苦，性溫，入脾胃經(jīng)。甘溫補(bǔ)中，苦溫燥濕，既補(bǔ)脾益氣、燥濕利水，又固表止汗。雞內(nèi)金甘、平，歸脾胃、小腸、膀胱經(jīng)，既能健胃消食，擅長(zhǎng)消米面薯肉等積食證，又可澀精止遺，治療結(jié)石病。

周老認(rèn)為，胃主收納，脾主運(yùn)化，脾胃協(xié)同，則人體知饑而食，食而運(yùn)化。脾胃功能，其中重要的兩方面就是納運(yùn)和升降?！凹{”是胃之功能，胃收納腐熟水谷，為脾運(yùn)化提供前提；“運(yùn)”是脾之功能，脾通過運(yùn)化消化食物，轉(zhuǎn)運(yùn)精微，也為胃的繼續(xù)收納提供能量和條件?！毒霸廊珪て⑽浮费?“胃司收納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣?！鄙凳瞧⑽傅牧硪粋€(gè)重要功能?！杜R證指南醫(yī)案》言:“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼庵魃笟庵鹘?，相反相成，在消化食物方面，脾氣上升，將水谷精微和津液向上輸布，以助胃氣之通降；胃之通降，將收納之水谷、初步消化的食糜以及食物殘?jiān)滦校谄⒅\(yùn)。白術(shù)、雞內(nèi)金伍用，白術(shù)益氣健脾主升，脾氣升則運(yùn)化有權(quán)；雞內(nèi)金健胃消食主降，胃氣降則收納有功，如此相伍，正符合脾胃升降納運(yùn)的功能恢復(fù)。白術(shù)偏于補(bǔ)，《本草通玄》認(rèn)為白術(shù):“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者?！彪u內(nèi)金擅消?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！卑仔g(shù)久服有壅滯之弊，但與雞內(nèi)金相伍，其弊可除，使補(bǔ)而不滯，消不傷脾，一補(bǔ)一消，正合脾胃升降納運(yùn)之拍。

有關(guān)研究證明，雞內(nèi)金可以顯著提高胃蛋白酶活性來調(diào)節(jié)消化液的分泌，激活胃黏膜保護(hù)相關(guān)因子，改善胃黏膜的損傷，從而達(dá)到調(diào)整胃腸功能的作用［2-3］。白術(shù)則能顯著加強(qiáng)回腸平滑肌的收縮，并呈量效反應(yīng)關(guān)系，大劑量白術(shù)水煎劑能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［4-5］。

2.2 陳皮、砂仁陳皮辛、苦、溫，歸脾、肺經(jīng)。《本草綱目》云陳皮:“苦能泄能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功。”其既能理氣開胃，消脹止嘔，又可以燥濕化痰，是常用的理氣藥之一，可配合不同藥物達(dá)到不同的治療作用?！侗静菥V目》言陳皮:“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。因?yàn)椤爸尾∫哉{(diào)氣為先，如欲調(diào)氣健脾者，橘皮之功居其首焉?！保ā侗静輩R言》）砂仁性辛、溫，歸脾胃、腎經(jīng)，具有醒脾化濕、調(diào)中理氣，兼有安胎之功?！侗静萸笳妗分^:“縮砂……為醒脾調(diào)胃要藥?！?/p>

周老認(rèn)為，在水液的代謝中，肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦為水液升降輸布之樞紐，人體水液的上騰下達(dá)，均依賴于脾氣的轉(zhuǎn)樞。脾氣健旺，運(yùn)化水液的功能正常，則“脾氣散精，上歸于肺，”最終達(dá)到水液代謝“水精四布，五經(jīng)并行”（《素問·經(jīng)脈別論》）的生理狀態(tài)。如果脾氣虛衰，水液運(yùn)化障礙，則痰飲水濕內(nèi)生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾。”陳皮、砂仁相伍，陳皮長(zhǎng)于燥濕健脾；砂仁善于化濕醒脾，但二藥應(yīng)該用量較小，因?yàn)槠⑾矂傇?，胃喜柔弱，一燥一化，使?jié)裥俺⑦\(yùn)。同時(shí)，周老還認(rèn)為，因?yàn)殛惼?、砂仁二藥的辛香理氣效能，還可以把此對(duì)藥配伍在補(bǔ)益脾胃的處方中，取其補(bǔ)而不滯、補(bǔ)而不膩的良好效果。

有關(guān)研究證明，陳皮的揮發(fā)油有祛痰平喘和擴(kuò)張支氣管的作用，對(duì)胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進(jìn)消化液的分泌，排除腸道積氣，增加食欲，體現(xiàn)了陳皮芳香健胃和苦能泄降的作用［6-7］。砂仁可以促進(jìn)人體內(nèi)更好分泌P物質(zhì)及胃動(dòng)素，改善胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)［8-9］。

2.3 半夏、黃連半夏、黃連相配伍，首見于張仲景《傷寒論》中的半夏瀉心湯。半夏辛、溫，功能健脾燥濕、消痞散結(jié)，又可以化痰降逆。黃連苦、寒，苦能燥濕，寒能瀉熱，故黃連清瀉胃熱而燥濕，此二藥配伍，半夏辛溫、黃連苦降以調(diào)脾胃氣機(jī)升降，寒熱互用以和陰陽，使脾胃之氣陰平陽秘，且清熱不礙燥濕，燥濕又無妨清熱，是辛開苦降藥物組合的代表［10］，體現(xiàn)出“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）的理論。

周老認(rèn)為，張仲景在《傷寒論》中提出的“痞證”，緣由無形邪氣影響中焦脾胃，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常所致，關(guān)鍵病機(jī)為（脾）寒（胃）熱錯(cuò)雜，治療此疾病，清胃熱可以讓胃寒更甚，溫脾寒會(huì)讓胃熱益熾。在如此情況下，張仲景遵《素問·至真要大論》所謂:“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦（甘），以甘緩之，以辛散之”“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”的理論，融辛溫、寒涼之藥于一體，根據(jù)寒熱的輕重，調(diào)整其藥物比例，創(chuàng)制出半夏瀉心湯及其類方，創(chuàng)辛開苦降治法之先河，其中半夏、黃連藥對(duì)，正是印證了脾喜溫燥、胃喜涼潤(rùn)的生理特點(diǎn)，是治療脾胃寒熱錯(cuò)雜的絕佳配伍。

有關(guān)研究證明，小檗堿、黃連堿、藥根堿作為黃連的主要活性成分，具有抗菌、消炎、抗癌、降糖、降脂、利膽、抑制胃液分泌、抗腹瀉等作用［11-12］。半夏有顯著的抑制胃液分泌作用，可降低胃液酸度、增加腸道蠕動(dòng)，對(duì)多種原因所致的胃潰瘍有顯著的預(yù)防和治療作用［13-14］。

2.4 延胡索、白芷延胡索，性辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，具有活血散瘀、行氣止痛之功。《本草經(jīng)疏》言:“延胡索，溫則能和暢，和暢則氣行；辛則能潤(rùn)而走散，走散則血活。”因辛散苦瀉而溫通，故能入血分而活血化瘀，走氣分而行氣止痛，為血中之氣藥，止痛之佳品，無論何種痛證，皆可配伍應(yīng)用?！侗静菥V目》謂其:“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛?！卑总菩?、溫，歸肺、胃經(jīng)，具有解表散寒、祛風(fēng)、止痛、消腫排膿之功。在脾胃病治療方面，白芷善入足陽明胃經(jīng)，起到溫胃散寒止痛之功，如《藥性論》言其:“治心腹血刺痛。”《滇南本草》言其:“止胃冷腹痛寒痛?！?/p>

周老認(rèn)為，脾胃為氣血生源之源，又氣為血帥，血為氣母，氣血運(yùn)行不暢，則氣血阻滯為瘀，瘀則不通則痛。延胡索、白芷配伍，因二藥皆溫，故對(duì)于脾胃虛寒所致的疼痛效果更佳，兩者相須為用，共同達(dá)到活血、行氣的良好止痛效果。

有關(guān)研究證明，延胡索乙素能減少胃液、胃酸分泌量，降低胃蛋白酶的活性，對(duì)多種原因誘發(fā)的胃潰瘍有明顯的保護(hù)作用；延胡索乙素對(duì)在體大鼠胃酸和組胺刺激泌酸有抑制作用，并具有抑制離體大鼠胃黏膜和胃壁細(xì)胞泌酸功能［15-16］；白芷的醇提物有明顯的鎮(zhèn)痛作用［17-18］。

3 驗(yàn)案舉例

孫某，男，46歲，2005年4月26日初診。主訴:胃脘部脹悶3年余，加重1個(gè)月?；颊?年前，因?yàn)檗r(nóng)活繁忙，飲食無規(guī)律，遂出現(xiàn)胃脘脹悶，食后更甚，反酸等癥，至醫(yī)院就診。胃鏡顯示:萎縮性胃炎I級(jí)；消化性潰瘍；幽門螺旋桿菌（++）。經(jīng)過醫(yī)院三聯(lián)療法等治療后，病情減輕，但胃脘脹悶依舊，多方治療，效果不佳，遂來就診?？滔掳Y:胃脘脹悶，早輕午后重，食物后更甚，夜間偶有疼痛，睡眠不佳，食欲不振，疲乏無力，頭暈脫發(fā)，大便不暢，反酸，遇寒則甚，得溫則舒，舌淡、苔白膩，脈象細(xì)弱。胃鏡顯示:萎縮性胃炎I級(jí)；消化性潰瘍。中醫(yī)診斷:胃痞；病機(jī):脾胃虛弱。治以健脾和胃、暢運(yùn)氣機(jī)。處方:黨參20 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，雞內(nèi)金10 g，陳皮9 g，砂仁9 g（后下），半夏9 g，黃連9 g，炒枳實(shí)20 g，厚樸9 g，焦三仙9 g，干姜9 g，檳榔20 g，炒白芍20 g，延胡索20 g，白芷9 g，三七粉4 g（沖服），甘草9 g。7劑，水煎溫服，每日2次，禁服油膩生冷食物。

2005年5月3日二診:胃脹、疲乏、食欲等均轉(zhuǎn)佳，唯反酸，大便仍不暢，舌淡、苔嫩，脈細(xì)弱，以前方減黃連量為6 g，加海螵蛸30 g（先煎），白及10 g，炒白術(shù)易為生白術(shù)30 g。7劑，水煎溫服，每日2次。

2005年7月10日三診:患者因路途遙遠(yuǎn)，將二診方連續(xù)服用近2月，現(xiàn)胃脘脹悶消失，食欲睡眠諸癥均佳，只有在勞累后感覺疲乏，仍懼冷食，舌紅、苔嫩，脈象細(xì)弱。出示當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查:淺表性胃炎。囑咐其平時(shí)服用香砂六君丸。每日3次，每次12粒，以求全效。

按語:本案患者，因飲食無規(guī)律導(dǎo)致脾胃失和，胃不受納，則食欲不佳；胃氣不降則大便不通；脾不運(yùn)化則腹脹；脾胃虛則氣血生化無源，故脈象細(xì)弱；氣不足則疲乏無力；氣滯則胃痛時(shí)作；血不足則頭暈脫發(fā)。《素問·逆調(diào)論》言:“胃不和則臥不安?！鄙嗟⑻Π啄仦槠⑽负疂裰?。因此，患者病情遇寒則甚，得溫則舒，方中黃芪、黨參健脾益氣；白術(shù)、雞內(nèi)金對(duì)藥消食和胃，增加食欲，使黃芪、黨參補(bǔ)而不滯；陳皮、砂仁對(duì)藥溫胃散寒；黃連、半夏健脾燥濕；延胡索、白芷行氣止痛；炒白芍、甘草相伍，暗合張仲景芍藥甘草湯之意。全方共奏健脾和胃、行氣止痛之功。周老認(rèn)為，海螵蛸止酸止痛，白及配合三七粉修復(fù)受損的胃黏膜，大便不暢重用生白術(shù)，療效明顯［19］。概而言之，周老在臨床中靈活應(yīng)用對(duì)藥，升降并舉，標(biāo)本同治，補(bǔ)而不滯，寒溫并用，消補(bǔ)兼施，共奏行氣和胃、健脾益氣之功，驗(yàn)之臨床，療效明顯。

4 結(jié)語

慢性胃炎，中醫(yī)認(rèn)為多因飲食不節(jié)、勞倦過度、久病等導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職所致，臨床表現(xiàn)為胃脘脹悶不適，甚或疼痛，睡眠不佳，情緒易動(dòng)，食欲不振，疲乏無力，打嗝反酸，夜間口渴口苦等癥。周老認(rèn)為，該病責(zé)之于胃失受納，脾失健運(yùn)，失去正常的升降、納運(yùn)、燥濕功能而致病。周老常用對(duì)藥之白術(shù)健脾主升，脾氣升則運(yùn)化有權(quán)，雞內(nèi)金消食主降，胃氣降則收納有功，如此相伍，正符合脾升胃降之特點(diǎn)；陳皮、砂仁相伍，陳皮長(zhǎng)于燥濕健脾，砂仁善于化濕醒脾，一燥一化，正符脾喜剛燥，胃喜柔弱之意；半夏辛溫、黃連苦降以調(diào)脾胃氣機(jī)升降、寒熱互用以和陰陽，體現(xiàn)出氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰的寒熱配伍關(guān)系；脾胃為氣血生化之源，氣血運(yùn)行不暢則為瘀，瘀則不通則痛，延胡索、白芷兩者相須為用，不但脾胃氣血充沛，而且使得氣血順利通達(dá)周身，共奏達(dá)到活血、行氣以止痛效果。由此可見，周老在脾胃病治療中應(yīng)用藥對(duì)，符合脾胃升降、納運(yùn)、燥濕生理關(guān)系，使得邪去而正安。