曾垂義，牛琳琳

1.河南省中醫(yī)院，河南鄭州450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000

不寐病名最早見于《難經(jīng)·四十六難》，如其言:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者……老人血?dú)馑ァ瓡內(nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！辈幻率桥R床常見的病證。2002年國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)主辦的“全球睡眠調(diào)查”顯示，我國(guó)45.5%的人存在睡眠問題［1］，常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠易醒、睡眠不安，甚至徹夜難眠，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，部分患者長(zhǎng)期失眠，治療較為困難，難以短時(shí)間獲效，且容易反復(fù)。毛德西教授為全國(guó)首屆名中醫(yī)，第三批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣獵群書，勤于思考，善于總結(jié)，臨床所治不寐患者甚多，根據(jù)不寐病因、病機(jī)及患者具體表現(xiàn)，常用八法治療不寐，現(xiàn)做一總結(jié)。

1 養(yǎng)陰血、清熱安神

人的睡眠隨陰陽(yáng)的更替消長(zhǎng)、協(xié)調(diào)制約而規(guī)律的發(fā)生。《靈樞·大惑論》曰:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”一旦陰陽(yáng)的平衡規(guī)律打亂，就會(huì)產(chǎn)生不寐?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》言:“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也［2］?！泵鞔_陰虛可導(dǎo)致心煩不眠。陰虛則陽(yáng)盛，陽(yáng)難入陰；陰虛生內(nèi)熱，一則心神失養(yǎng)，二者熱擾心神，均可產(chǎn)生不寐。陰血同源，神歸臥安需陰血滋養(yǎng)。如《靈樞·平人絕谷》曰:“血脈合利，精神乃居?！泵险J(rèn)為，陰血不足、虛熱內(nèi)擾是臨床不寐較常見證候，病位以心、肝為主，常以酸棗仁湯加減治療。有關(guān)酸棗仁湯治療失眠的臨床及研究報(bào)道較多，顯示了良好的改善睡眠作用［3］。酸棗仁湯在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中的治癥為“虛勞虛煩不得眠”。毛老認(rèn)為，“虛勞虛煩”是酸棗仁湯的基本病因病機(jī)，因虛而心神失養(yǎng)，因虛生熱致煩而心神不安，故而神無(wú)所歸，夜臥不安。從其方藥分析，酸棗仁為君藥，酸甘入肝脾，可養(yǎng)肝血、寧心安神，因而陰血虧虛是根本；知母滋陰清熱、除煩安神，茯苓本可寧心安神，也可通過(guò)健脾助陰血滋生而安神。一般而言，辛燥藥物有動(dòng)血耗血之弊，多不適宜不寐的治療。毛老認(rèn)為，酸棗仁湯中川芎雖辛燥，但為血中氣藥，能行氣開郁，行血中之氣，助血運(yùn)行，通達(dá)上下內(nèi)外而使藥效達(dá)其病所，并可防酸甘藥物滋膩，為方中不可缺少藥物。毛老臨床應(yīng)用此方受山東名醫(yī)劉惠民教授經(jīng)驗(yàn)影響，酸棗仁常用較大劑量，多用30～60 g。酸棗仁湯原方中酸棗仁用量為二升，有推算表明，其用量二升相當(dāng)于224 g?，F(xiàn)代醫(yī)家用酸棗仁治療失眠，也以量大療效顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)［4］。從其酸甘養(yǎng)肝陰作用，毛老認(rèn)為，亦可用烏梅替代。本方藥味雖簡(jiǎn)單，但組方合理，涉及全面，為毛老治療不寐常用方劑。

2 交心腎、水火既濟(jì)

正常情況下，心屬火，腎屬水，心火下降于腎，溫暖腎水，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，滋養(yǎng)心陰，制約心陽(yáng)，使心陽(yáng)不亢。腎中真陽(yáng)上升，能溫養(yǎng)心火；心火能制腎水泛濫而助真陽(yáng)；腎水又能制心火，使不致過(guò)亢而益心陰。兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動(dòng)，達(dá)水火相濟(jì)。若其中有一臟功能過(guò)亢或不及，就會(huì)出現(xiàn)“心腎不交”。心腎不交以腎陰虛、心火旺為主。腎陰不足，則心火偏亢，心神被擾則心煩不寐，同時(shí)可見五心煩熱、咽干口燥、舌紅、脈細(xì)數(shù)等腎陰不足、心火旺盛癥狀。臨床交通心腎代表方為交泰丸，方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，瀉心火使心火下降；肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖腎陽(yáng)助腎水上乘，達(dá)心腎相交。研究表明，交泰丸有鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥作用，可能是其治療不寐的基礎(chǔ)［5］。由于不寐病因病機(jī)的復(fù)雜性，毛老應(yīng)用交泰丸治療心腎不交之不寐，常與酸棗仁湯、黃連阿膠湯、天王補(bǔ)心丸等合用，或合用滋陰養(yǎng)血安神中藥如生地黃、夜交藤、阿膠、白芍、麥冬、天冬、丹參等，或清熱藥如蓮子、蓮子心等。

3 化痰濕、開竅醒神

痰濕內(nèi)阻，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失交而致不寐；氣機(jī)郁滯，日久蘊(yùn)而化熱，擾亂心神而不寐；痰濕阻于中焦，運(yùn)化失常，胃失和降，胃不和則臥不安，痰濕困脾，氣血生化不足，心神失養(yǎng)而不寐；痰濕濁氣隨氣血運(yùn)行擾心而致不寐。如此種種，均可導(dǎo)致心神不安而不寐。臨床除見夜臥不安，入睡困難，尚可見健忘多夢(mèng)、胸脘痞悶，倦怠神疲、頭昏耳鳴、舌苔白膩等癥。脾為生痰之源，化痰濕當(dāng)調(diào)理脾胃為先。毛老治療痰濕內(nèi)阻之不寐常選十味溫膽湯加減。十味溫膽湯出自《世醫(yī)得效方》，由清半夏、炒枳實(shí)、陳皮、茯苓、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、熟地黃、人參、炙甘草、生姜、大棗組成，其言:“治心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎變生諸證?；蚨虤饧路Γ驈?fù)自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安?！泵险J(rèn)為，痰濕生成產(chǎn)于脾胃，胃不和則臥不安，方以二陳湯健脾化濕理氣，通調(diào)氣機(jī)；濕滯脾胃，氣血生化不足，以人參健脾益氣、生津安神；酸棗仁、熟地黃養(yǎng)血安神；濕阻氣機(jī)，神竅不寧，遠(yuǎn)志化痰開竅安神；五味子酸斂，收心氣安神。全方健脾化濕理氣，祛痰濕之源，養(yǎng)血開竅助入寐。臨床應(yīng)用中常以生地黃取代熟地黃，以生地黃養(yǎng)血清熱，去熟地黃滋膩礙胃，不利濕化。臨床根據(jù)辨證，或加黃連、竹茹、梔子等清熱安神；石菖蒲、郁金、膽南星開竅醒神；首烏藤、夜交藤等養(yǎng)血安神等。

4 健脾氣、養(yǎng)血安神

心主神志、主血脈。心主神志的功能是以心主血脈為基礎(chǔ)，心血充足與暢通則心神安寧。脾統(tǒng)血，為后天之本，氣血生化之源，脾的運(yùn)化正常，則血液化生充足，心血充沛，神有所養(yǎng)。一旦脾胃的運(yùn)化失常，氣血生化乏源，心血虧虛而心神失養(yǎng)，則發(fā)不寐?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”《難經(jīng)·四十六難》亦言:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者……老人血?dú)馑ァ瓡內(nèi)詹荒芫共坏妹乱?。”說(shuō)明氣血虛弱，神失所養(yǎng)而不得寐?！毒霸廊珪げ幻隆芬仓赋?“凡人以勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐［6］。”其可見夜臥不安、易醒多夢(mèng)，伴面色不華、頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、舌淡、脈沉細(xì)等。健脾養(yǎng)血安神代表方是歸脾湯。歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，治“思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡”，原方無(wú)當(dāng)歸、遠(yuǎn)志。明代薛己《正體類要》補(bǔ)充當(dāng)歸、遠(yuǎn)志后為現(xiàn)所用方劑。心藏神而生血，脾藏意而統(tǒng)血，歸脾湯有健脾生血、安神定志、統(tǒng)血運(yùn)行之功，臨床用于治療心脾虧虛各種病證，有明顯的改善睡眠作用［7］。毛老臨床多運(yùn)用此方治療年老、體弱、病后之人，血虛明顯者合四物湯；氣虛下陷者合升陷湯；脾虛痰濕者合香砂六君子湯；濕滯中焦者合平胃散；食滯中焦者合保和丸；肝郁困脾者合逍遙散等。由于氣血虛弱之人，常有脾胃功能失調(diào)，毛老臨床運(yùn)用藥物劑量多不大，并多常用健脾理氣藥物，以防養(yǎng)血藥物滋膩脾胃，取病久緩圖之功，且注重飲食調(diào)養(yǎng)，常以黃芪、太子參、當(dāng)歸、大棗、陳皮、生姜等于飲食之中，以益氣養(yǎng)血、醒脾開胃、生發(fā)氣血生化之源。

5 活血脈、祛瘀安神

《素問·痿論》曰:“心主身之血脈”。心臟的功能之一就是推動(dòng)血液行于脈中，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn)作用。任何原因?qū)е碌难}不暢均可導(dǎo)致血液的濡養(yǎng)作用失常，心神失養(yǎng)而發(fā)生不寐。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯所治之癥有關(guān)睡眠的有“夜睡夢(mèng)多”“夜不能睡”“夜不安”等，言:“夜睡夢(mèng)多是血瘀……夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神……夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重則滿床亂滾，此血府血瘀［8］?！笨梢姡鲅铚诓幻轮邪l(fā)揮重要作用。毛老認(rèn)為，此類證型多見于久病之人，或見于情志疾病，氣機(jī)逆亂而致血瘀，臨床辨此證特別重視瘀血的臨床表現(xiàn)，如面色晦暗，口唇爪甲暗紫，舌暗、有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲，婦女月經(jīng)血塊等，尤以舌下脈絡(luò)迂曲為血瘀證的重要依據(jù)，臨床常以血府逐瘀湯或癲狂夢(mèng)醒湯治療。血府逐瘀湯活血理氣，廣泛用于各種血瘀證，有血瘀依據(jù)之不寐效如桴鼓，臨床多有報(bào)道［9-10］。癲狂夢(mèng)醒湯亦出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，如:“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑之氣不接，如同做夢(mèng)一樣［8］?！迸R床常用此方治療精神類疾病［11］，少有治療睡眠障礙的報(bào)道［12］。方由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陳皮、桑皮、蘇子、甘草組成，除活血理氣外，兼有解郁化痰之功。毛老認(rèn)為，此方活血行氣、化痰通竅，特別適合情志疾病所致的有瘀血表現(xiàn)的不寐患者，臨床除夜臥不寐，易醒多夢(mèng)外，可兼有情志抑郁，或易怒不寧、頭暈昏懵、喃喃自語(yǔ)等。血瘀重者，常加入紅花、丹參、川芎、乳香、沒藥等，或合用石菖蒲、遠(yuǎn)志、白芥子、膽南星等化痰開竅醒神。

6 暢情志、解郁安神

歷代對(duì)情志因素導(dǎo)致不寐論述較多。“不寐”最早見于《詩(shī)經(jīng)》，在“耿耿不寐，如有隱憂”（柏舟），“明發(fā)不寐，有懷二人”（小宛），均指情志所致不寐?！恫痪蛹房偨Y(jié)了情志所致不寐，指出:“勞傷心脾，思慮太過(guò)，則驚悸怔忡，氣虛精陷而不成寐……驚懼恐畏，精虧氣弱，神無(wú)所依而不寐……忿怒太過(guò)，肝氣上逆，內(nèi)邪留滯，煩擾不寐……心為事擾，神動(dòng)不安，經(jīng)期耗散而不寐［13］?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中論述不寐病因病機(jī):“勞心之人多不寐……有勞心膽冷，夜臥不寐者……有失志抑郁，痰涎沃心，怔忡不寐者［14］?！薄毒霸廊珪吩?“凡思慮、勞倦、驚恐、憂疑及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳［6］?！鼻橹局虏≈校c肝臟的關(guān)系最為密切。中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血?！端貑枴の迮K生成論》言:“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰注解為:“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！笨梢?，肝藏血的功能可調(diào)節(jié)全身血液分配，使五臟調(diào)和，氣血平和，精神安寧；肝藏血，血舍魂，肝藏血失常，魂無(wú)所舍，夜臥不安。肝主疏泄，喜條達(dá)，其功能包括調(diào)節(jié)情志，使氣機(jī)舒暢，氣血調(diào)和，氣機(jī)的調(diào)暢，保證氣血的正常運(yùn)行和津液的正常輸布；亦有助于脾升胃降的平和協(xié)調(diào)。肝的疏泄異常，可氣機(jī)郁結(jié)，情志郁悶，或郁而化火，性情急躁，擾亂心神；或因氣機(jī)郁結(jié)出現(xiàn)血瘀、痰飲，或脾胃失和，氣血生化不足，均可影響睡眠出現(xiàn)不寐。臨床除表現(xiàn)睡眠異常，常見胸脅、乳房、少腹脹滿或疼痛，喜太息，情志抑郁，思慮過(guò)多，或心煩易怒，口苦目眩，月經(jīng)不調(diào)等。毛老治療不寐尤其重視情志的作用，常說(shuō)良好的睡眠應(yīng)“先睡心，后睡眼”，強(qiáng)調(diào)心靜是睡眠的基礎(chǔ)。毛老認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)快速的工作節(jié)奏，競(jìng)爭(zhēng)的激烈，家庭因素等導(dǎo)致情志致病占有重要部分，肝氣郁結(jié)較為常見，可單獨(dú)表現(xiàn)功能性改變，也可伴隨其他疾病的產(chǎn)生，不寐是其一個(gè)重要的臨床證候。毛老臨床常以疏調(diào)湯調(diào)暢氣機(jī)、解郁安神。疏調(diào)湯為國(guó)醫(yī)大師張震經(jīng)驗(yàn)方，由柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳殼、白芍、白術(shù)、淫羊藿、茯苓、薄荷、甘草組成，功能舒肝解郁、疏暢氣機(jī)、理氣和血，臨床加減可治療各種肝氣郁結(jié)之證。毛老應(yīng)用此方常加花類、芽類藥物，取其質(zhì)輕香散、條達(dá)向上之性，以恢復(fù)肝的疏散條達(dá)，如玫瑰花、合歡花、梅花、生麥芽、谷芽、稻芽等。血虛明顯者，加當(dāng)歸、生地黃、阿膠等；脾虛明顯者，加黨參、太子參等；熱邪明顯者，加牡丹皮、梔子、黃芩、黃連等。

7 清邪熱、鎮(zhèn)靜安神

毛老對(duì)臟腑邪熱不去，擾亂心神者，常以柴胡加龍骨牡蠣湯治之。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”病機(jī)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明腑氣不通，氣機(jī)阻滯，熱邪內(nèi)擾。由于其有煩、驚、譫語(yǔ)、身重、不能轉(zhuǎn)側(cè)等神志癥狀，后世發(fā)揮治療各種神志異常疾病?，F(xiàn)代應(yīng)用治療各種抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、精神分裂癥、癲癇病等，也廣泛應(yīng)用于治療失眠患者，臨床報(bào)道療效顯著［15］。毛老運(yùn)用此方把握以下幾點(diǎn):病史上要有精神刺激因素，或各種損傷神經(jīng)史；符合少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)明胃腸經(jīng)邪熱郁伏病機(jī)；癥狀常見難以入睡、睡而易醒、不易再睡、多夢(mèng)，伴頭暈、煩悶、心神不寧、坐臥不安、狂躁、口苦、大便不通，或靜而寡言、喃喃自語(yǔ)，脈多弦實(shí)有力。此類患者臨床以相對(duì)年輕者居多，根據(jù)辨證可加膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、赤芍等清熱熄風(fēng)、化痰開竅、活血通絡(luò)等藥物。

8 滋陰液、降火安神

心者君主之官，神明之府，心火旺盛可致神明受擾，心神不安而不寐。毛老常以黃連阿膠湯治療心火旺盛、陰液不足之失眠。黃連阿膠湯滋陰降火安神，源于《傷寒論》，主治“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥。”明確用于少陰腎水不足，心火旺盛之不寐，臨床見心煩失眠，舌紅，脈細(xì)數(shù)。從其方藥分析，后世醫(yī)家多認(rèn)為，以腎陰虧虛、心火亢盛、心腎不交為主要病機(jī)的病證，臨床辨證也多從陰虛火旺論治［16］。由于腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上則心中煩、不得臥。方中以苦寒之黃連、黃芩瀉心火，使心氣下交于腎；芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰，使腎水上濟(jì)于心，陰陽(yáng)相通，神有所歸，夜寐則安。毛老在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)陰虛火旺的偏重，常加麥冬、天冬、生地黃、玄參等滋陰增液；加梔子、蓮子心、竹葉等清心瀉火。由于黃芩、黃連等過(guò)于苦寒，易燥化傷陰，不宜久服，毛老常于心火不旺后以甘寒滋陰清熱，佐以養(yǎng)心安神以善其后。

9 結(jié)語(yǔ)

毛德西教授根據(jù)心主神志、主血脈、神明出的特點(diǎn)，以上文八法為基礎(chǔ)加減治療各種不寐證，或滋養(yǎng)為主，或祛邪為先，或祛邪養(yǎng)正兼施，終為達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、神安則寐。