楊浩宇，楊映映，張培

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

醫(yī)案是傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的重要載體，醫(yī)案當(dāng)中包含有病史資料和醫(yī)家的診治方案，更蘊(yùn)含著醫(yī)家對患者病“象”的捕捉以及對這些“象”的綜合思辨［1］?；诒孀C論治而衍生出的“以案定證-以證解方”模式是現(xiàn)今最為常用的驗(yàn)案解讀模式，即首先通過案中所記載的癥狀、體征、舌脈等信息來辨明案中病情為何“證”，然后圍繞“證”來解讀方中之藥。但從臨床實(shí)踐的角度去審視，可以發(fā)現(xiàn)，該模式存在諸多不足:①案中所載的病證、舌脈等信息是否全面或突出主要病證，隱晦的主癥會(huì)導(dǎo)致辨病、辨證的偏差［2］；②后人對案中病情的辨證思路與原作者不一定相同，好比閱讀文學(xué)作品，仁者見仁，智者見智；③僅圍繞“證”來解讀處方不一定全面，可能會(huì)忽略諸多針對病因、病機(jī)、病癥的治療；④案中未記載的“神機(jī)”未免會(huì)遺漏，比如醫(yī)生通過觀察患者之“神色”而心領(lǐng)神會(huì)所加的一兩味藥物，則無法解釋和傳承。因此，從“以案定證-以證解方”的方法來闡釋名老中醫(yī)驗(yàn)案，不一定能還原醫(yī)家之本意。眾所周知，方從法出，法從心出。充分學(xué)習(xí)和理解名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，甚至心領(lǐng)神會(huì)名老中醫(yī)的辨病、治病思路是傳承其經(jīng)驗(yàn)的前提［3］。在此基礎(chǔ)上，學(xué)者通過對案中癥狀、體征、舌脈及方藥的綜合思辨，可更加接近醫(yī)案之原貌，進(jìn)而挖掘整理名老中醫(yī)對該案的辨治思路［4］?；诖耍谛×衷菏刻岢觥耙苑綔y證-以藥定靶”傳承模式來彌補(bǔ)“以案定證-以證解方”模式之不足，與其羽翼共立，進(jìn)而構(gòu)建出更加完善的名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)傳承模式。

1 “以方測證-以藥定靶”傳承模式

1.1 “態(tài)靶”辨證是理論基礎(chǔ)“態(tài)靶（因果）辨證”是仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床提出的一種辨證模式，該模式是一種把握疾病時(shí)空、全方位觀照、簡潔高效的診療模式?！皯B(tài)”是比“證”更加廣泛的概念，是患者當(dāng)時(shí)的整體證候特征，是疾病發(fā)生發(fā)展的“背景”?！鞍小笔窃凇皯B(tài)”基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的各種癥狀、體征、異常指標(biāo)等表象，其中之癥狀、體征為“癥靶”；異常指標(biāo)為“標(biāo)靶”?！耙颉笔侵笇?dǎo)致當(dāng)下“態(tài)”發(fā)生的原因；“果”是指當(dāng)下“態(tài)”進(jìn)一步發(fā)展將會(huì)產(chǎn)生的結(jié)果［5］。比如在糖尿病“郁-熱-虛-損”的發(fā)展過程中，若患者當(dāng)下為“熱態(tài)”，那么“郁”就為“熱”之“因”，“虛損”則為“熱”之“果”，伴隨血糖升高、血脂異常等則為“靶”。仝小林教授將自己的處方原則總結(jié)為“態(tài)靶同調(diào)主病君，癥靶標(biāo)靶佐君臣，斷因來路是為佐，防果形成謂之使?！痹谶@種辨證模式下所開具的處方，就會(huì)從“態(tài)靶因果”四個(gè)角度全方位展示仝小林院士對患者病情的理解，方中的每個(gè)藥（或藥對、藥組）都有的放矢，每個(gè)藥（或藥對、藥組）都有據(jù)可尋。

“靶方靶藥”是仝小林院士所遴選的針對各種“靶”（包括病靶、癥靶、標(biāo)靶）的常用方藥，這是“態(tài)靶因果”策略在處方中落地的基礎(chǔ)［6］。在多年臨證的基礎(chǔ)上，仝小林院士結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，總結(jié)了諸多常用“靶藥”，比如針對“熱態(tài)”高血糖的黃連、知母、赤芍、天花粉等［7］；針對“水態(tài)”高血壓的茯苓、澤瀉、茺蔚子等［8］；針對血脂異常（主要指膽固醇升高）的紅曲等［9］；針對血尿酸升高的威靈仙等［10］；針對“水濕態(tài)”腹瀉的茯苓；針對“霾態(tài)”情志異常的仙茅、淫羊藿等［11］。此外，仝小林院士還總結(jié)了諸多“靶方”，比如針對痛風(fēng)急性發(fā)作的當(dāng)歸拈痛湯［12］；針對口腔潰瘍的甘草瀉心湯；針對糖尿病腎病的腎濁湯；針對代謝性高血壓的清肝降濁湯［13］；針對糖尿病周圍神經(jīng)病變的血痹湯等［14］。

在充分理解“態(tài)靶因果”和“靶方靶藥”的基礎(chǔ)上，反觀仝小林院士的醫(yī)案，就會(huì)有理有據(jù)、思路清晰。完全可以通過整體處方特征來反推患者當(dāng)時(shí)之證、之態(tài)，更可以通過“靶方靶藥”來反推患者之癥、之病、之異常指標(biāo)，甚至患者之神志、氣色。

1.2 “以方測證-以藥定靶”模式的內(nèi)涵“以方測證”是指在熟練掌握所傳承者處方策略的基礎(chǔ)上，進(jìn)而通過處方的整體用藥特征來反推當(dāng)時(shí)開方者心中患者的證候特征。比如仝小林院士對糖尿病“熱”階段的痰熱中阻證，常用小陷胸湯為底方治療。傳承者在看到糖尿病、熱階段、小陷胸湯這幾個(gè)關(guān)鍵詞后，馬上就能反映出患者當(dāng)時(shí)的整體證候特征為痰熱中阻［15］。在“以案定證-以證解方”模式中，則需要結(jié)合案中患者的癥狀、舌脈等信息重新辨證，這就可能會(huì)有很多種辨證結(jié)果，或大同小異，或相差甚遠(yuǎn)。

“以藥定靶”是指在大量掌握所傳承者用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)而通過方中藥物來反推患者當(dāng)時(shí)的癥狀、體征、異常指標(biāo)，甚至神志、氣色。比如仝小林院士針對以收縮壓偏高為特征的老年性高血壓幾乎均用到懷牛膝、炒杜仲、天麻［16］，當(dāng)這一藥組出現(xiàn)時(shí)，就能反推出該患者是以收縮壓偏高為特征，且一般為老年人［17］；針對反酸幾乎均用到了煅瓦楞子［18］，當(dāng)看到煅瓦楞子時(shí)就能反推出患者有反酸的癥狀；針對動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊的患者幾乎均用到莪術(shù)、三七、浙貝母，當(dāng)這一藥組出現(xiàn)時(shí)，就能反推出患者有動(dòng)脈粥樣斑塊。在“以案定證-以證解方”模式中，對方中藥物的解讀一般只是在從君臣佐使的角度闡釋其在整體治療中的作用。

2 基于仝小林醫(yī)案解析“以方測證-以藥定靶”模式

仝小林院士在診療時(shí)，往往先由學(xué)生問診以記載患者之癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，而后親自診察以核對問診信息，并補(bǔ)充舌脈，最后開具處方，制定醫(yī)囑。在這個(gè)完整的診療過程中，病案中只記錄了患者的癥狀、體征、舌脈、處方、醫(yī)囑。若按照傳統(tǒng)的“以案定證-以證解方”模式，后人往往會(huì)通過案中信息給患者定“證”，然后“以證解方”，但是這種模式解出來的方意平淡無奇，往往給人“貌合神離”的感覺。通過醫(yī)案來學(xué)習(xí)傳承仝小林院士的臨證經(jīng)驗(yàn)，首先需要充分學(xué)習(xí)他的學(xué)術(shù)思想及處方原則。然后按照“以方測證-以藥定靶”的模式反推患者當(dāng)時(shí)的證候特征及臨床表現(xiàn)，以盡可能地還原當(dāng)時(shí)仝小林院士眼中的患者之“象”?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)案來具體闡釋如何通過“以方測證-以藥定靶”模式來研讀仝小林醫(yī)案。

以方測證:仝小林院士曾診療一高血壓患者，所開具的處方為:葛根45 g，麻黃6 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，雞血藤30 g，黃連6 g，知母15 g，紅曲9 g，生姜3片，大棗3枚。通過分析可知，該處方之底方為葛根湯。再結(jié)合仝小林院士診療高血壓病的臨證經(jīng)驗(yàn)，可反推出該患者為寒凝型高血壓，證屬寒凝經(jīng)脈證。再如仝小林院士所診療的1例2型糖尿病患者，所開具的處方為:柴胡12 g，黃芩30 g，赤芍30 g，五味子30 g，黃連30 g，知母30 g，紅花30 g，酒大黃6 g，生姜5片。通過分析可得，該處方底方為大柴胡湯［11］。再結(jié)合仝小林院士診療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)，可以反推出該患者為糖尿病“熱階段”之肝胃郁熱證［19］。再如一代謝綜合患者，所開具的處方為:清半夏9 g，黃連15 g，知母30 g，赤芍30 g，茵陳30 g，紅曲3 g，生大黃6 g，三七粉3 g，西洋參6 g，生姜15 g，大棗9 g。該處方雖不能直觀反映出以何方為底方，但“辛開苦降”的治則躍然紙上，進(jìn)而結(jié)合仝小林院士辨治代謝綜合征的經(jīng)驗(yàn)，可以反推出該患者為膏濁中阻證。

以藥定靶:仝小林院士曾治一慢性腎臟病患者［20］。所開處方為:黃芪45 g，茯苓120 g，茺蔚子30 g，地龍30 g，穿山龍15 g，水蛭粉（分沖）4.5 g，蛇床子15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，陳皮15 g，砂仁6 g，生姜15 g。通過分析處方，可以初步判定該患者的整體證候特征為氣虛水盛（以方測證）。另外，結(jié)合“靶方靶藥”進(jìn)一步分析該處方:重用茯苓可以反推出該患者有水腫之癥；茯苓、茺蔚子同用可以反推其有高血壓，且以舒張壓升高為主；黃芪、水蛭粉同用，可以反推其有尿蛋白；在黃芪、水蛭粉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用穿山龍［21］、地龍，可以反推其有腎臟免疫方面的問題；蛇床子、淫羊藿、枸杞子為“斂蛋白”而設(shè)（“塞因塞用”，對癥治療），其中之淫羊藿［22］亦可反推出該患者有情緒低落的表現(xiàn)（醫(yī)者觀察所得，案中未記載）；陳皮、砂仁、生姜?jiǎng)t為健運(yùn)中焦而設(shè)。傳承者在此模式下方可窺得中醫(yī)醫(yī)案全貌。

3 結(jié)語

僅用“以案定證-以證解方”的方式來研讀醫(yī)案和傳承名家經(jīng)驗(yàn)，不能良好地還原醫(yī)案之原貌。仝小林院士基于“態(tài)靶”辨證，提出用“以方測證-以藥定靶”的模式讓傳承者解析其醫(yī)案，進(jìn)而傳承其臨床經(jīng)驗(yàn)。放之其他醫(yī)家亦如此，傳承者首先要在原始醫(yī)案的基礎(chǔ)上，結(jié)合名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、處方策略及常用方藥，來反推案中之證、之癥、之神機(jī)，進(jìn)而從癥狀、體征、指標(biāo)、神色等多個(gè)方面充分還原名老中醫(yī)本人眼中患者之原貌，以充分繼承學(xué)習(xí)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

（感謝仝小林老師對本文的指導(dǎo)）