牛媛媛，劉磊

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

時(shí)間醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)中期興起的一門科學(xué)，歷時(shí)雖然較短，但已經(jīng)受到醫(yī)學(xué)界的高度重視[1]。研究發(fā)現(xiàn)，很多疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后都在一定程度上與人體的生物節(jié)律性密切相關(guān)[2]。這是生物(當(dāng)然也包括人類)適應(yīng)外界環(huán)境的變化，包括年節(jié)律、季節(jié)、晝夜、時(shí)辰的變化帶給人類的影響。人類已經(jīng)適應(yīng)這種節(jié)律的變化，并逐漸形成節(jié)律性的改變。運(yùn)用時(shí)間節(jié)律指導(dǎo)治療疾病，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一大熱點(diǎn)[3]。這在2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述。《靈樞·歲露》提道：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，強(qiáng)調(diào)了天人相應(yīng)的觀點(diǎn)。《素問·八正神明論》有“順應(yīng)天時(shí)，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常”等時(shí)間養(yǎng)生的觀點(diǎn)。后世醫(yī)家基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論對(duì)時(shí)間醫(yī)學(xué)不斷完善、發(fā)展，取得了獨(dú)特的臨床療效。筆者結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，將時(shí)間醫(yī)學(xué)與臨床治療有效結(jié)合，對(duì)去除疾病的原因、防止疾病的發(fā)生發(fā)展獲得一定的感悟，現(xiàn)報(bào)道如下，以供同道評(píng)鑒。

1 時(shí)間醫(yī)學(xué)與五運(yùn)六氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六微旨大論、天元紀(jì)大論、氣交變大論等7篇，是五運(yùn)六氣的理論基礎(chǔ)[4]。該理論以“天人相應(yīng)”為指導(dǎo)思想，應(yīng)用天干地支等來推斷氣候變化規(guī)律及其對(duì)人體生理、病理的影響。干支結(jié)合起來，天干為陽，地支為陰。天干中甲、丙、戊、庚、壬為陽干，余為陰干；地支中的子、寅、辰、午、申、戌為陽支，余為陰支。天干的分屬上甲乙為木，屬東方，主春；丙丁為火，屬南方，主夏；戊己為土，屬中央，主長(zhǎng)夏；庚辛為金，屬西方，主秋；壬癸為水，屬北方，主冬。運(yùn)氣的推演包括五運(yùn)、六氣、運(yùn)氣結(jié)合等方面的內(nèi)容。五運(yùn)就是五行運(yùn)動(dòng)，包括大運(yùn)、主運(yùn)和客運(yùn)。主運(yùn)統(tǒng)一年之運(yùn)?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之；乙庚之歲，金運(yùn)統(tǒng)之；丙辛之歲，水運(yùn)統(tǒng)之；丁壬之歲，木運(yùn)統(tǒng)之，戊癸之歲，火運(yùn)統(tǒng)之?！奔诪殛柾林鬟\(yùn)太過，巳為陰土主運(yùn)不及，余以此類推。土運(yùn)濕氣較重，金運(yùn)燥氣較重，水運(yùn)寒氣較重，木運(yùn)風(fēng)氣較重，火云熱氣較重。主運(yùn)指一年中氣候的常規(guī)變化，客氣指一年中氣候的異常變化。六氣就是風(fēng)寒土濕燥火?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云：“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之?！绷鶜夥譃橹鳉夂涂蜌?，主氣是主時(shí)之氣，客氣指時(shí)令氣候的異常變化，天干統(tǒng)運(yùn)，地支主氣，運(yùn)氣結(jié)合有太過不及、平氣、運(yùn)氣同化之分。醫(yī)學(xué)上應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說可以推斷各個(gè)年份的氣候變化及其對(duì)疾病的影響。如春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)虐，冬善病痹厥。張承龍等[5]在運(yùn)氣學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了“中式人體生物鐘”的概念，并分析其與人體生理、病理的潛在聯(lián)系，具有一定新意。李晶等[6]根據(jù)五運(yùn)六氣推算出2020年庚子年全年金運(yùn)太過，上半年多火，下半年多燥，從六氣的方面分析疏肝利膽，清熱利濕，由于內(nèi)熱嚴(yán)重，多使用苦寒瀉下之藥，使邪有所出路。

2 時(shí)間醫(yī)學(xué)與四季節(jié)律

地球繞太陽公轉(zhuǎn)一圈是一年，每年的春分、夏至、秋分、冬至4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)應(yīng)不同的時(shí)段。在春分日、秋分日，太陽直射赤道，兩半球受到的太陽光照是相同的。在夏至日太陽直射北回歸線，北半球處于夏季。冬至日太陽直射南回歸線，北半球處于冬季。我們經(jīng)常提到的春生夏長(zhǎng)、秋收冬藏就是大自然隨著季節(jié)變化的規(guī)律，人體的生理也是隨之變化。春夏陽氣生發(fā)，強(qiáng)調(diào)春夏養(yǎng)陽，秋冬陽氣潛藏，強(qiáng)調(diào)秋冬養(yǎng)陰。特別對(duì)于陽虛之人，在春夏順其陽氣生發(fā)之勢(shì)，使用助陽藥能夠取得不錯(cuò)的臨床效果。清代醫(yī)家張璐采用此法，在夏月三伏使用白芥子穴位貼敷治療冷哮，選穴肺腧、天突、膏肓等穴位取得不錯(cuò)的臨床效果[7]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》載：“春三月，此為發(fā)陳……逆之則傷肝。夏三月，此為蕃秀……逆之則傷心。秋三月，此為容平……逆之則傷肺。冬三月，此為閉藏……逆之則傷腎?！毙蜗蟮卣f明了人體臟腑與季節(jié)的關(guān)聯(lián)性，并指出了違背了這種時(shí)間節(jié)律性所造成的病理變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還提到“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”的用藥原則，這就是根據(jù)四季溫度的不同，用藥上也有所區(qū)別，順應(yīng)天時(shí)，避免在用藥上加重病情。例如心氣通于夏，夏季心血管疾病癥狀減輕，也是調(diào)補(bǔ)心臟的好時(shí)候，在食補(bǔ)上建議采用補(bǔ)氣和補(bǔ)陽的藥物，可以明顯改善心血管病患者的體質(zhì)[8]。

二十四節(jié)氣是中國(guó)古人智慧的結(jié)晶，是古人通過長(zhǎng)期的實(shí)踐活動(dòng)總結(jié)出來的?，F(xiàn)代天文學(xué)證實(shí)，二十四節(jié)氣可以在黃道平面上進(jìn)行劃分，太陽從春分點(diǎn)開始運(yùn)動(dòng)，每經(jīng)過15°就是一個(gè)節(jié)氣，運(yùn)轉(zhuǎn)360°就是一年，也就是經(jīng)過了24個(gè)節(jié)氣[9]。二十四節(jié)氣直接反映了一年的自然現(xiàn)象的變化[10]。一年可以分為二十四節(jié)氣，每月有兩個(gè)節(jié)氣，在節(jié)氣致病上也有一定的時(shí)間規(guī)律性，陰歷十二月份對(duì)應(yīng)的是小寒和大寒，在大寒之后就是立春，陽氣開始生發(fā)，也就是說從大寒到春分屬于厥陰風(fēng)木。這個(gè)時(shí)間段對(duì)應(yīng)的肝，在臨床上多出現(xiàn)癲癇、驚悸、風(fēng)痰咳嗽、風(fēng)厥、半身不遂、口眼歪斜等癥狀。治療原則是在上者宜吐，在下者宜下。藍(lán)倩等[11]認(rèn)為，立春與雨水為春季之始，陽氣升發(fā)，天地交感，萬物復(fù)蘇，人體內(nèi)生理、病理活動(dòng)隨之發(fā)生變化，細(xì)胞代謝旺盛，腫瘤細(xì)胞也出現(xiàn)異常代謝。陰歷二月之后也就是在春分到小滿之間，屬于手少陰心經(jīng)，對(duì)應(yīng)于心，屬于君火。這個(gè)時(shí)間段多風(fēng)濕、風(fēng)熱，就是《傷寒論》中提到的陰陽俱虛、脈浮、身重、鼻息必鼾、語言難出、汗多，可以用桂枝麻黃湯發(fā)汗。在陰歷四月之后，也就是小滿到大暑之間，也是一年中最熱的時(shí)候，這個(gè)時(shí)間段就不是君火了，而是過熱的相火，陽氣生發(fā)，萬物俱盛，人們的脈象多洪大而長(zhǎng)。這個(gè)時(shí)間段多發(fā)熱，不但有太陽、陽明、少陽的發(fā)熱，還有太陰、厥陰、少陰的發(fā)熱。在陰歷六月之后，熱氣下降，也就是在大暑到秋分之間的時(shí)間段，屬于足太陰脾經(jīng)當(dāng)令，陰氣開始旺盛。這個(gè)時(shí)間段多濕，多胃腸疾患，多用五苓散加減。在陰歷八月之后，也就是在秋分到小雪之間的時(shí)間段，屬于陽明燥金當(dāng)令，金氣旺，多氣喘、咳嗽、嘔逆，甚至出現(xiàn)瘧疾、小兒斑疹。這個(gè)時(shí)間段需要表里同治，用大柴胡湯加減。周小軍等[12]發(fā)現(xiàn)，立冬乃冬季之始，陽氣消退，陰氣增長(zhǎng)，天氣轉(zhuǎn)寒，體內(nèi)陽氣衰減。故此時(shí)鼻咽癌相對(duì)高發(fā)，考慮與體內(nèi)陽氣減少，感受寒邪有關(guān)。在陰歷十月之后，也就是二十四節(jié)氣的小雪和大寒之間的時(shí)間段，處于太陽寒水當(dāng)位，陰氣最盛，天氣也是最寒冷，萬物收藏閉塞，氣血流通差，多風(fēng)寒、痹證等疾病，諸寒收引，水液澄澈清冷，治療上多生姜、桂枝之品或破積發(fā)汗之藥。

3 時(shí)間醫(yī)學(xué)與月節(jié)律

《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e……至其月廓空，則海水東盛，人血?dú)夥e?！睔庋氖⑻撚性鹿?jié)律性。我們也可以通過觀察月像來觀察潮汐的漲落，分析人體內(nèi)液體的流動(dòng)與月相之間的變化關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，婦女月經(jīng)在不同的分期內(nèi)其體溫、體質(zhì)量、新陳代謝都會(huì)隨著周期的變化而變化，基礎(chǔ)體溫可以間接反映婦女的卵巢功能，它對(duì)婦科很多種月經(jīng)病的治療都有一定的指導(dǎo)意義。

4 時(shí)間醫(yī)學(xué)與日節(jié)律

《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》載：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加，夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！币陨现赋黾膊〉臅円棺兓?guī)律。這種疾病變化特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮質(zhì)醇節(jié)律變化規(guī)律相近。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌水平有晝夜節(jié)律性，皮質(zhì)醇水平于每天上午6-8時(shí)達(dá)到高峰，就是所謂“旦慧”。白天激素水平較高，疾病往往相對(duì)穩(wěn)定，就是所謂“晝安”。下午4時(shí)之后激素水平明顯下降，就是“夕加”。夜間12時(shí)是一天當(dāng)中激素水平最低的時(shí)段，這個(gè)時(shí)候人體的抵抗力最低，病情往往容易加重，甚至出現(xiàn)死亡，就是所謂“夜甚”。這也印證了“平旦而陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。對(duì)人體起到防御作用的衛(wèi)氣白天行于陽二十五度，夜間行于陰二十五度。這個(gè)晝?nèi)展?jié)律包括一個(gè)白天和一個(gè)黑夜[13]。它們的陰陽消長(zhǎng)可以把一天進(jìn)行陰陽屬性的劃分，從子時(shí)到卯時(shí)為陰中之陽，有陽氣生發(fā)之意，所謂子時(shí)一陽升。從卯時(shí)到午時(shí)為陽中之陽，為陽氣鼎盛之時(shí)。這段時(shí)間內(nèi)熱實(shí)火，或者陰虛火旺引起的癥狀都容易加重。從午時(shí)到酉時(shí)為陽中之陰，雖然陽氣仍較盛，但陰氣開始生發(fā)，所謂午時(shí)一陰生。從酉時(shí)到子時(shí)為陰中之陽，也是陰氣最重之時(shí)，一些實(shí)寒或陽虛之人的臨床癥狀開始加重，在臨床上遣方用藥應(yīng)該甄別。

一年有四季代表著陰陽的消長(zhǎng)，春分、秋分代表著陰陽的相對(duì)平衡；一天當(dāng)中也有春、夏、秋、冬四季：3-9時(shí)為春季，9-15時(shí)為夏季，15-21時(shí)為秋季，21時(shí)-凌晨3時(shí)為冬季。一天當(dāng)中，午時(shí)為夏至，子時(shí)為冬至，早上6時(shí)為春分，18時(shí)為秋分。一天當(dāng)中有十二時(shí)辰，對(duì)應(yīng)十二地支，例如子時(shí)是夜間11時(shí)-凌晨1時(shí)，丑時(shí)是凌晨1-3時(shí)，以此類推，每一個(gè)地支對(duì)應(yīng)一個(gè)時(shí)間段，即所謂十二經(jīng)氣血流注歌訣“寅時(shí)氣血注入肺，卯時(shí)大腸辰時(shí)胃，巳脾午心未小腸，申屬膀胱酉腎位，戌時(shí)心包亥三焦，子膽丑肝各定位”。根據(jù)這個(gè)歌訣進(jìn)行時(shí)間醫(yī)學(xué)的辨證，往往具有出其不意的療效。顧嬿[14]分析90例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的發(fā)病時(shí)間，發(fā)現(xiàn)亥時(shí)至子時(shí)的發(fā)病比例最高。陳英等[15]分析520例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者發(fā)生各類心律失常的高峰點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)各種類型的心律失常均于子時(shí)高發(fā)。毛佩等[16]從中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)觀來看，認(rèn)為五更瀉不能都認(rèn)為是脾腎陽虛、水不暖土所致，而是在診治中不可忽視肝在發(fā)病中的重要性。筆者在臨床治療中也常常遇到疾病與時(shí)辰存在的相關(guān)性。①失眠的時(shí)間辨證：如在治療失眠過程中除了入睡困難外，常常遇到早醒的患者，多集中到子時(shí)、丑時(shí)、寅時(shí)3個(gè)時(shí)間段，有患者每天在夜間12時(shí)左右準(zhǔn)時(shí)蘇醒，并存在心慌、惡聞響聲，多為心虛膽怯證，治以安神定志丸加減。凌晨3時(shí)早醒多為肝郁，情緒低落，若肝陰不足，肝不藏魂，還存在噩夢(mèng)連連，治療上多采用柴胡劑治療。凌晨4時(shí)左右早醒，多伴有肺型疾病，要么是慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺氣腫等疾病被憋醒，要么是過敏性鼻炎在這個(gè)時(shí)間段出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀而無法入睡。②心悸的時(shí)間辨證：我們常常遇到心悸患者在中午12時(shí)癥狀加重，如果存在燥熱、心煩等火有余癥狀，多為心火旺盛；如果是實(shí)火，多使用朱砂安神丸加減；如果為虛火上炎，多為腎水不足，采用壯水之主、以制陽光的原則，多使用引火湯加減。如果這個(gè)時(shí)間段出現(xiàn)不足癥狀，如平時(shí)血壓高，到中午12時(shí)反而血壓低，并出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，多提示為心陽不足，這個(gè)時(shí)候需要用桂枝甘草湯加減。如果心悸癥狀在下午6時(shí)癥狀加重，常常伴有乏力，此時(shí)為酉時(shí)，腎經(jīng)當(dāng)令，若出現(xiàn)不足癥狀，多為腎陰不足，無以上濟(jì)心火，也是大補(bǔ)腎水。③發(fā)熱的時(shí)間辨證：《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》認(rèn)為，朝 (寅卯)為春配屬肝，日中(巳午)為夏配屬心，日入(申酉)為秋配屬肺，夜半(亥子)為冬配屬腎，再以辰戊丑未為土氣配屬脾。筆者也是根據(jù)這一理論，觀察發(fā)熱的時(shí)間與臟腑的辨證關(guān)系，發(fā)現(xiàn)某臟腑的病癥在該臟腑所在的時(shí)辰表現(xiàn)最為明顯。如之前碰到多例晨起發(fā)熱患者，晨起為寅卯木旺之時(shí)，辨為肝經(jīng)發(fā)熱，投以小柴胡加減，往往退熱效果明顯。再如夜間12時(shí)左右發(fā)熱，亥子為冬配屬腎，此發(fā)熱多為腎虛，腎火浮游之故，按這個(gè)時(shí)間辨證思維治療，往往療效確切。

5 時(shí)間醫(yī)學(xué)與擇時(shí)治療

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)對(duì)人體的病理、生理以及疾病的診斷與治療方面均有其獨(dú)特之處。時(shí)間醫(yī)學(xué)在擇時(shí)用藥、中醫(yī)輔助治療、養(yǎng)生保健及擇時(shí)護(hù)理等方面均有明確的作用[17]。醫(yī)圣張仲景在其《傷寒雜病論》中很早就認(rèn)識(shí)了時(shí)間的節(jié)律性，提出了擇時(shí)治療的原則，如對(duì)陰虛病提到“春夏劇，秋冬差”；對(duì)婦人崩漏提出“暮即發(fā)熱”；對(duì)六經(jīng)病痊愈的時(shí)間提出“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”；在汗、吐、下三法的擇時(shí)治療上，提出“春夏宜發(fā)，秋宜下”，順應(yīng)天時(shí)，春夏季節(jié)陽氣生發(fā)，順其生發(fā)之性，秋季對(duì)應(yīng)金，順其肅降之性。李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“時(shí)不可違，勿伐天和”的原則，提出春季宜使用清涼風(fēng)藥，夏季宜大寒藥，秋季宜溫氣藥，冬季宜大熱藥，并具體指出了具體方劑：春天服用補(bǔ)中益氣湯，夏季服用清暑益氣湯，秋天服用升陽益氣湯，冬天服用神圣復(fù)氣湯。張興等[18]結(jié)合《傷寒論》及子午流注，將溫散心陽的藥物在午時(shí)(11-13時(shí))服用來治療早上5-6時(shí)多發(fā)的胸痛，也取得了較好的療效。林華等[19]用桑枝四金飲子治療尿路結(jié)石發(fā)現(xiàn)，在胃經(jīng)氣血最旺的辰時(shí)和膀胱經(jīng)氣血最旺的申時(shí)給藥的有效率高于其他時(shí)段。余小紅等[20]采用時(shí)辰化療治療非小細(xì)胞肺癌，可減少胃腸毒性、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。劉瑩等[21]發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白Ⅰ在心肌梗死早期可以作為急性心肌梗死的重要診斷依據(jù)。王藝惠[22]證實(shí)，采用子午流注理論擇時(shí)用藥治療小兒食積引起的咳嗽，療效確切。黃智芬等[23]采用中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)療法治療晚期胃癌能夠明顯改善臨床癥狀，達(dá)到“帶瘤生存”的目的。

筆者根據(jù)四季陰陽消長(zhǎng)與五行的陰陽屬性，認(rèn)為春季其性生發(fā)，情志病、癲癇類疾病多發(fā)，常常使用柴胡劑，以小柴胡湯加減，順其生發(fā)之性，使肝氣生而勿伐。夏季常以“健脾祛濕，清暑益氣”為原則，以“二陳平胃散”加減；秋季其性肅降，常常使用藿香正氣散加減以化濕和中。冬季寒邪居多，特別是對(duì)于陽虛體質(zhì)的人，往往擇時(shí)發(fā)病，故冬季常常使用附子理中湯加減。在一天當(dāng)中，卯時(shí)是陽氣生發(fā)最旺盛的時(shí)段，陽虛的患者適合用補(bǔ)陽藥物，陽盛的患者適合用寒涼藥物，酉時(shí)是陰氣生長(zhǎng)最旺盛的時(shí)段，陰虛的患者適合服用滋陰藥物，陰盛的患者適合服用溫陽驅(qū)寒的藥物。

6 結(jié)語

人以天地之氣生，四時(shí)之法成，存在日月運(yùn)行，一寒一暑的自然規(guī)律。人類只有順應(yīng)自然，依“道”而行，順應(yīng)“天、地、日、月、星辰”的變化規(guī)律并與之同步[24]，才能做到與四時(shí)之法同。時(shí)間節(jié)律的紊亂與哮喘、肺癌等肺系病的發(fā)生、病理變化、診斷治療具有相關(guān)性[25]。人與天地相參，故在其病理、生理，或者是疾病的發(fā)生發(fā)展過程中與五運(yùn)六氣密切相關(guān)，有其四季節(jié)律、月節(jié)律、日節(jié)律，在治療上遵循其時(shí)間規(guī)律和五行之氣，擇時(shí)治療往往取得意想不到的效果。認(rèn)識(shí)疾病的目的在于駕馭疾病，了解疾病的時(shí)間相關(guān)性在于掌握其時(shí)間傳變規(guī)律，知道轉(zhuǎn)化和向愈時(shí)間，早期采取積極有效的預(yù)防措施，從而有利于疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸。所以時(shí)間對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、擇時(shí)治療顯得非常重要，這就告訴我們?cè)谠\療疾病的過程中一定不能忽略時(shí)間因素，沿著歷代大醫(yī)先賢對(duì)時(shí)間醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的足跡，在臨床中多揣摩、多沉淀，一定會(huì)發(fā)現(xiàn)時(shí)間醫(yī)學(xué)是一個(gè)巨大的寶庫。