杜宛陽，胡莉文

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓漿細(xì)胞克隆性增殖的惡性血液系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)今MM的主要治療手段為化療，但其肝毒性、耐藥性等毒副反應(yīng)，常導(dǎo)致化療效果不如人意。中醫(yī)以整體觀、辨證論治為特色，可有效降低化療引起的毒副作用，提高治療效果。筆者以天人合一理論為基礎(chǔ)，結(jié)合黃元御一氣周流理論，從氣機(jī)升降角度探討多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)辨治如下。

1 氣機(jī)升降：一氣周流

1.1 天人合一理念中國(guó)古代哲學(xué)家老子的《道德經(jīng)》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。法字最早現(xiàn)于金文，當(dāng)時(shí)以一側(cè)為水，另一側(cè)為廌(古代神獸之一，可辨忠奸)而構(gòu)成，意為法律、法令或效法，表示人應(yīng)以自然為法令，人與自然融為一體，遵循自然規(guī)律，順應(yīng)、效法自然，不應(yīng)違背自然原有的規(guī)則，否則后患無窮。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運(yùn)終天，布?xì)庹骒`，揔統(tǒng)坤元，九星懸朗，七曜周旋，曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章”?！端貑枴た日摗诽岢觥叭伺c天地相參”，真靈與坤元為化生萬物之精微基礎(chǔ)，九星七曜懸朗周旋之間，化生陰陽柔剛、寒暑交替、生長(zhǎng)化收藏。人體仿佛一個(gè)小宇宙，其五臟六腑的運(yùn)動(dòng)體系可取象參照天地四季交替、陰陽更迭，氣機(jī)升降與天地類似而相通。

1.2 一氣周流之陰陽轉(zhuǎn)化清代醫(yī)學(xué)大家黃元御以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中天人合一、天人相參的思想為綱領(lǐng)，結(jié)合臨床應(yīng)用，創(chuàng)作出《四圣心源》，提出“一氣周流”理論。其認(rèn)為，氣機(jī)升降出入遵循升清降濁、陰升陽降之規(guī)律，也代表了陰陽的更迭消長(zhǎng)，如地氣升騰為云，天氣降而為雨，周而復(fù)始?！端氖バ脑础ぱ屎怼费裕骸傲栆玻栔杏嘘巹t氣降，故濁陰由咽而下達(dá)；五臟陰也，而陰中有陽則氣升，故清陽自喉而上騰。蓋六腑者，傳化物而不藏，不藏則下行，是天氣之降也；五臟者，藏精氣而不泄，不泄則上行，是地氣之升也”?！端氖バ脑础ぞ窕诽峒埃骸瓣帢O則陽生，故純陰之中，又含陽氣……陽極則陰生，故純陽之中，又胎陰氣”，說明陰陽之間互相轉(zhuǎn)化，互含彼此。陽中含陰，具有降濁的趨勢(shì)；陰中含陽，帶著升清的走向。如甲木膽為陽，乙木肝為陰，甲木膽降，體陽而用陰；乙木肝升，體陰而用陽。陰升陽降，陰升而化陽，陽降而化陰，陰陽轉(zhuǎn)化無礙，才能使一氣周流順利進(jìn)行，循環(huán)不息。

1.3 一氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)模式《四圣心源·陰陽變化》謂：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。一氣意為中氣、土之氣，土分己陰、戊陽，分別指脾臟、胃腑。脾之己土左旋陰升而化陽，胃之戊土右轉(zhuǎn)陽降而化陰。土生四象，木火金水渾然一氣，因狀態(tài)不同而區(qū)分為四象。人體臟腑五行陰陽之間的運(yùn)動(dòng)關(guān)系也體現(xiàn)于此：脾土為中央樞紐，象廣袤無垠的大地，為陰中之至陰，滋養(yǎng)萬物，是萬物生長(zhǎng)之根基；左路己土脾陰升化陽，腎水漸溫而升至肝木，陰中之陽，象萬物復(fù)蘇之春季，樹木枝條向四周伸展，芽尖蓄勢(shì)待長(zhǎng)，帶著蓬勃生機(jī)及發(fā)散趨勢(shì)；肝木積溫再升為心火，如烈日炎炎之盛夏，為陽中之陽，純陽含陰，有潛降之勢(shì)，火性趨上，光明而炎熱，溫煦萬物，為萬物活動(dòng)提供動(dòng)力；右路戊土胃陽降而化陰，心火遇寒漸降斂氣成肺金，為陽中之陰，如枯葉飄落、蕭瑟靜寂的秋季，性收斂肅殺；肺金清涼斂降為寒冷腎水，為陰中之陰，似萬物沉睡、冰雪皚皚的寒冬，主封藏，純陰含陽，有升發(fā)之意。冬去春來，為陰陽轉(zhuǎn)化、氣機(jī)升降蘊(yùn)藏精微物質(zhì)基礎(chǔ)。

氣機(jī)升降如同一個(gè)不斷運(yùn)轉(zhuǎn)的圓輪，脾土為中軸，帶動(dòng)肝木、心火、肺金、腎水在升降中循環(huán)交接，周流不息。圓輪中的清陽從左路升起，濁陰則從右路降下。一氣周流的中軸樞紐脾土始終為主動(dòng)力，分左右兩路，升清陽降濁陰，溫腎水而升肝木，遂積溫化心火；涼心火而肺金降，故寒?dāng)砍赡I水，腎水升為心火，心火降至腎水，水火并濟(jì)，各司其職。

總而言之，以脾胃之己戊土為轉(zhuǎn)軸、樞紐，宛如風(fēng)扇之主軸，軸動(dòng)則扇動(dòng)風(fēng)起，脾胃中軸的正常運(yùn)作，是發(fā)揮其余臟腑功能的基礎(chǔ)。它保證了氣機(jī)順暢有序的升降出入，使陰陽轉(zhuǎn)化有條不紊地進(jìn)行而保持平衡，故五臟六腑安和泰然，人體健康無疾?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也”，可知?dú)鈾C(jī)升降出入紊亂與疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系。所謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，氣機(jī)升降的哪一步細(xì)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能引起整體各種變化，導(dǎo)致諸病叢生。

2 多發(fā)性骨髓瘤的病因病機(jī)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞克隆性增殖的惡性血液系統(tǒng)疾病，常見于中老年人。漿細(xì)胞的惡性增殖可引起溶骨性破壞，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白(M蛋白)沉積，并且降低正常多克隆免疫球蛋白的生成，促使機(jī)體免疫功能下降，以骨骼破壞、骨痛、腎功能損害、感染、貧血等為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)其骨痛(腰痛、肋骨痛等)、貧血等癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)將其命名為骨痹、虛勞、痹證等。

MM的發(fā)病年齡中位數(shù)為60歲[1]，可見大多數(shù)確診MM的患者年逾半百。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到女子五七至七七之間，從陽明脈開始衰弱，漸至三陽脈，后及太沖脈；男子五八至七八，肝腎皆衰，精少天癸竭?？芍?0至60歲的男女在此時(shí)機(jī)體五臟六腑功能已較前衰退，以腎臟為甚，陽氣虛衰，脈衰精乏，天癸已竭，筋骨懈軟無力，行動(dòng)不如年輕時(shí)靈活，嚴(yán)重者佝僂駝背、行動(dòng)不便。肝腎分別主筋、骨，年逾半百后，肝腎虧虛，而腎氣不足尤為明顯，此為生理規(guī)律使然，程度上或多或少，因人而異。

除了生理因素，可能有飲食勞逸不節(jié)、情志不暢等引起內(nèi)在臟腑失調(diào)、氣機(jī)紊亂，六淫邪毒趁年老之軀正氣較虛弱而侵犯人體。正虛毒盛，正氣不足以抵邪，加之肝腎虧虛，肝腎分別主筋、骨，因此邪毒在骨髓蓄積，氣血運(yùn)行不通，瘀滯不暢，發(fā)為骨痹。邪毒內(nèi)蘊(yùn)，影響氣機(jī)升降及水液津血運(yùn)行，氣虛則無力運(yùn)血，血運(yùn)不暢則血瘀，血瘀繼而生痰凝濕阻，總體病機(jī)以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、腎虛血瘀為主。正虛毒盛，邪毒蘊(yùn)積，氣虛血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致氣血虧虛，可見面色萎黃，疲乏無力，少氣懶言，頭暈心悸等癥狀。腎主骨兼髓，腰為腎之府，腎虛兼有血瘀，不通不榮則發(fā)為疼痛，故見骨痛，多見于腰痛；痰凝濕阻而凝結(jié)成痰核痰瘀，陰成形，故見淋巴結(jié)、肝脾腫大。黃智莉等[2]總結(jié)臨床中醫(yī)證型，分為脾腎陽虛、陰虛、陰陽俱虛、痰毒瘀阻、水濕內(nèi)蘊(yùn)五種類型。MM主要是脾腎虛，兼有痰瘀濕毒。梁冰[3]認(rèn)為，MM主因腎虛，邪毒積蘊(yùn)于骨髓，耗傷精血，髓枯失養(yǎng)而發(fā)為骨痛?？偠灾琈M的病機(jī)不離毒、虛、瘀，病位在骨髓，涉及脾腎二臟，進(jìn)而波及其他臟腑，病理因素有痰濁、水濕、血瘀、邪毒、氣滯等。

3 一氣周流與多發(fā)性骨髓瘤

MM的病因可見飲食勞逸不節(jié)、情志不暢、邪毒侵襲、年老腎虛；病機(jī)以毒、虛、瘀并存，脾腎兩虛兼有邪毒內(nèi)蘊(yùn)，病理因素有痰濁、水濕、血瘀、邪毒、氣滯等。中老年人為MM的好發(fā)人群，此時(shí)人體陽氣衰減，肝腎虧虛，腎氣不足尤甚，此為生理基礎(chǔ)。腎主骨，骨生髓，髓為血之源，MM多見腎氣不足，精血不藏，骨髓枯空，邪毒趁虛而入，正如《素問·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”。邪毒蓄積此處，阻礙氣血生成，氣血無以化生，導(dǎo)致氣血兩虧之證。氣血虛損又影響著脾胃的運(yùn)化腐熟功能，進(jìn)而阻礙氣血化生，造成惡性循環(huán)。

MM發(fā)病多見骨痛、貧血之癥，皆因腎水不溫、中土不運(yùn)。一為腎水不溫。腎水為一氣周流左路的始端，氣機(jī)升降需要腎陽溫煦腎水及脾土中的先后天之精，精化氣，而后升發(fā)至肝木。腎為藏精之所、先天之本，年老體衰，正氣虛弱，腎氣不足，陰靜陽動(dòng)，加之年老后活動(dòng)減少，陽氣更為衰退，遂本性極寒之腎水不得溫煦，腎水不溫而左路肝木難以升發(fā)。《靈樞·天年》提及：“五十歲，肝氣始衰”。肝木不長(zhǎng)、升發(fā)不及，木越郁閉，木陷水中，膀胱為壬水，積郁怒發(fā)，故小便清長(zhǎng)或遺尿失禁；肝木郁則腎水不可上承而濟(jì)心火，繼而影響心氣之形成，缺乏心氣則不生血，血虛無以濡養(yǎng)軀干及四肢末端，故見四肢麻木疼痛；心之少陰君火不旺，無力溫煦而致血運(yùn)不暢，生瘀血痰濕，遂成痰核痰瘀，見淋巴結(jié)、肝脾腫大；心血不得充盈而無法濡養(yǎng)神明，遂精神疲倦，萎靡健忘，目光呆滯無神。腎水過寒、肝木郁閉，發(fā)為腰痛?！端氖バ脑础吩唬骸澳I居脊骨七節(jié)之中，正在腰間，水寒不能生木，木陷于水，結(jié)塞盤郁，是以痛作”，意指腎水生肝木，腎水得溫則生機(jī)蓬勃，左路順右路暢而升降得利。左路肝木得水之營(yíng)養(yǎng)而升發(fā)，如春季之嫩芽得陽光溫煦照耀，水源充足，可茁壯生長(zhǎng)；一旦腎水過寒，則如同寒冰驟結(jié)，攻伐生氣，抑遏生機(jī)，木枯而下陷寒水中，氣機(jī)郁閉，經(jīng)絡(luò)不通，則患腰痛。

二為中土不運(yùn)?！端氖バ脑础り柼摗罚骸叭酥淠净鹬?，而不知其脾土之弱……是宜升肝脾以助生長(zhǎng)，不止徒溫腎氣也”，表明腎水寒與中土弱有關(guān)。飲食不節(jié)屬M(fèi)M的病因之一，貪食過多生冷瓜果海鮮等寒濕之物，或肥甘厚膩之品易傷中土脾胃，生濕聚痰，阻礙中土之升降。中土脾胃作為一氣周流的中央樞紐，中土健運(yùn)則為一氣周流的啟動(dòng)提供源源不斷的動(dòng)力，脾生血而胃化氣。一氣又為土氣，一氣周流以土氣為中心。黃元御言：“土為四象之母”，四象為木火金水，均來源于土氣的變化，可見中土無與倫比的重要地位。脾胃是氣血化生的根本臟腑。《四圣心源·氣血》曰：“胃陽右轉(zhuǎn)而化氣，氣降則精生，陰化于陽也；脾陰左旋而生血，血升則神化，陽生于陰也”。胃為純陽，陽中含陰，遂降濁陰，完成水谷的受納及腐熟；脾為純陰，陰中含陽，故升清陽，完成水谷精微的傳輸。水谷入脾胃，磨煉精微，區(qū)別糟粕與精華，糟粕下至大腸，成糞便排出體外；精華向上走，上輸肺部，如雨霧將精華撒向五臟六腑，氣血乃生。脾胃之樞升降有序則氣血充足，升降失調(diào)則氣血化生不利，呈現(xiàn)兩虧狀態(tài)。脾土旺、腎水暖，土沃水暖，肝木方可生長(zhǎng)。肝主血，為藏血之處，五臟的血皆來源于肝，肝木升發(fā)不受郁閉則津血運(yùn)行無阻；肝木郁閉，升發(fā)不及乃生血瘀，血行受阻，痰濕隨之而來。左路脾土不運(yùn)，肝木升發(fā)不及，清陽不升；右路胃土不降，肺金不斂，心火不得潛降于腎水而溫之，腎水愈發(fā)寒冷，故見骨痛、貧血、淋巴結(jié)腫大等癥狀。

綜上所述，從一氣周流角度分析，MM主因腎水不溫、中土不運(yùn)，進(jìn)而伴隨肝木郁閉。中醫(yī)治療MM應(yīng)注重恢復(fù)氣機(jī)的正常升降出入，從腎水、中土、肝木出發(fā)，溫腎水、調(diào)中土、升肝木而使脾肝升、肺胃降，一氣周流順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.1 溫腎水以濟(jì)水火MM患者年老脈衰，正氣虛弱，腎陽不足，加之年老后活動(dòng)減少，陰靜陽動(dòng)，陽氣更為衰退，遂本性極寒之腎水溫煦不足。腎水不溫而左路肝木難升發(fā)，腎水無以濟(jì)心火，心火后續(xù)又不可溫煦腎水，腎水愈發(fā)寒冷，形成惡性循環(huán)。黃元御多用附子、蜀椒以溫腎暖水，《長(zhǎng)沙藥解·卷四附子》曰：“暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，附子中的烏頭類生物堿為發(fā)揮藥用的重要成分，可鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心、調(diào)節(jié)免疫功能[4]。附子入脾腎，走脾燥土，入腎暖水；蜀椒暖命門溫中焦，附子溫燥水土之力較蜀椒強(qiáng)。腎水寒冷不離中土虛弱，《長(zhǎng)沙藥解·卷四附子》曰：“欲調(diào)水火，必先治土”。溫腎水需兼顧中土，不可忽視中土的樞紐作用。臨床上MM見腰痛畏寒、四肢不溫、水腫等腎陽虧虛之證候，使用炮附子、蜀椒等溫腎水、暖脾土之藥，脾土腎水得溫，則濕寒皆去，一氣周流復(fù)有動(dòng)力，續(xù)行周轉(zhuǎn)。腎水溫而升肝木，肝木積溫而升心火，心火旺而不衰，肺胃降而潛心火，左右兩路循環(huán)升降有序，形成腎水上濟(jì)心火，心火下溫腎水之良性循環(huán)，周而復(fù)始，流轉(zhuǎn)不息。

3.2 調(diào)中土以轉(zhuǎn)四象溫腎水的同時(shí)需調(diào)中土，蓋因黃元御提及陽虛治法不僅需要暖腎水，更需顧及脾土。中土作為一氣周流之樞軸，對(duì)維持氣機(jī)正常升降起著不可或缺的作用。中土蘊(yùn)含脾胃己陰、戊陽二土，遵循脾升胃降的運(yùn)動(dòng)模式。脾屬純陰中含陽，左旋升清陽；胃乃純陽中含陰，右轉(zhuǎn)降濁陰。黃元御提出：“中氣者，乃和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸也”。中氣正常升降運(yùn)轉(zhuǎn)，是四象升降有序的基礎(chǔ)。黃元御調(diào)中土多用黃芽湯，《周易參同契·章六兩孔穴法》曰：“陰陽之始，玄含黃芽”，意在調(diào)中氣樞機(jī)，陰陽始合。方中含人參、干姜、炙甘草、茯苓，以參姜補(bǔ)陽生火、甘苓培土制水，與張仲景的理中丸十分相似，除了劑量上的差別。四味藥中相似三味：參、姜、草，不同的是茯苓，取代了理中丸的白術(shù)。黃元御認(rèn)為土易濕難燥，土濕則樞軸不運(yùn)，升降反作，因此調(diào)中氣樞機(jī)以燥土為主。白術(shù)雖也可燥濕，但性守而不走，不增加中土樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)的力量，遂不用白術(shù)。該方人參益胃氣、助脾陽、理中土；干姜溫中燥土，土濕得燥而降濁行郁；甘草炙用入脾、胃兩經(jīng)，起補(bǔ)益中土之功；茯苓瀉飲燥土，消痰祛濕極佳。參、姜、苓、草合用，燥土運(yùn)脾，脾升則左旋水木升，肝木得以升發(fā)，腎水精血上承于心，心火隨肺胃潛降于腎水，四維轉(zhuǎn)而樞機(jī)利。除了骨痛，貧血是MM患者最常見的癥狀，應(yīng)予黃芽湯加減調(diào)中土以轉(zhuǎn)四象，通過調(diào)節(jié)中土樞機(jī)，強(qiáng)化一氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)的力量，氣血化生無阻則陰陽調(diào)和五臟安。

3.3 升肝木以暢氣機(jī)除了溫腎水、調(diào)中土，升肝木也尤為重要。一方面，現(xiàn)代社會(huì)青壯年因面臨工作、感情、家庭等各種方面的問題而壓力較大。老年人則因孤獨(dú)、身體狀況愈下等而思慮憂愁。MM作為難治之病，患者難免心理負(fù)擔(dān)沉重，加上化療的毒副作用較強(qiáng)，容易復(fù)發(fā)；化療費(fèi)用昂貴，對(duì)普通家庭來說經(jīng)濟(jì)也容易出現(xiàn)困難，加大了MM患者的精神壓力。因此MM患者容易情志不暢、肝氣郁閉，故需升肝木以調(diào)暢氣機(jī)升降。另一方面，MM主因腎水寒、中土不運(yùn)，必然導(dǎo)致肝木郁。肝木作為腎水與心火交濟(jì)的中間站，其作用也不容小覷，肝木積溫而升心火，是氣血化生重要的一環(huán)。土生四象，木火金水渾然一氣，因狀態(tài)不同而區(qū)分為四象，升肝木、疏肝氣以條達(dá)，可貫通一氣，促進(jìn)一氣周流的運(yùn)轉(zhuǎn)。黃元御常用桂枝、牡丹皮疏肝氣解郁閉而升肝木，溫涼并用?！堕L(zhǎng)沙藥解》提及，桂枝最為擅長(zhǎng)調(diào)木氣，入肝而走血分，祛風(fēng)濕寒、解營(yíng)郁，升降皆可，舒筋通痹；牡丹皮辛涼，活血破癥，瀉郁熱而清風(fēng)燥。臨床上MM患者腎氣虛衰招邪毒侵蝕，內(nèi)蘊(yùn)于骨，肝木郁閉，肝為厥陰風(fēng)木，積郁則釀成風(fēng)熱，藥不解郁則反復(fù)發(fā)熱，牡丹皮可清瀉肝木郁熱，而桂枝既可祛土濕而運(yùn)脾土，又能入肝血調(diào)肝氣而條達(dá)肝木，如此肝木得解郁而升發(fā)，氣機(jī)升降恢復(fù)如常，一氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)順暢，則熱自去。

總而言之，MM屬本虛標(biāo)實(shí)，本質(zhì)上因腎水寒、中土虛而致病，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常、肝木郁閉，應(yīng)治以溫腎水、調(diào)中土、升肝木，調(diào)節(jié)紊亂的氣機(jī)升降，復(fù)予一氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)之動(dòng)力，一氣周流恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，則重現(xiàn)生機(jī)。另外需慎用熟地黃、鹿茸、阿膠等滋膩補(bǔ)品，滋膩大補(bǔ)之物徒增土濕而有礙中土健運(yùn)，易導(dǎo)致樞機(jī)不利。

4 結(jié)語

黃元御之一氣周流理論反映了中醫(yī)整體觀，形象地詮釋了人體氣機(jī)升降出入的運(yùn)動(dòng)模式，富含中國(guó)古代哲學(xué)五行陰陽轉(zhuǎn)化的奧妙，為臨床上中醫(yī)治療各種內(nèi)傷雜病提供了豐富的理論基礎(chǔ)。MM屬疑難雜癥，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從基因分子水平上展開各種研究，而缺乏對(duì)人體整體觀的認(rèn)識(shí)。從氣機(jī)升降角度分析，充分利用整體觀，更全面深入地了解多發(fā)性骨髓瘤的本質(zhì)及病因病機(jī)，遣方用藥更能命中其關(guān)鍵，運(yùn)用溫腎水、調(diào)中土、升肝木之法可起到事半功倍的效果，從而更有效地減輕化學(xué)療法產(chǎn)生的毒副作用，提高M(jìn)M患者的生存質(zhì)量，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。