楊婷婷，張瑛

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061

繆刺法首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?？姶谭ㄅc巨刺法同為一種左病刺右，右病刺左的左右交叉取穴法。繆刺法在《素問(wèn)·繆刺論》中作為專篇論述，文中詳細(xì)介紹了繆刺法的病機(jī)及與巨刺法的區(qū)別，并列舉了病在絡(luò)脈的相關(guān)證候以及取穴部位、施刺方法、用針次數(shù)，對(duì)后世有重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上繆刺法多用于治療痛證[1-3]，而巨刺法除了治療疼痛性疾病外，亦用于中風(fēng)、面癱、面肌痙攣等內(nèi)科病證[4-5]。相比而言，繆刺法運(yùn)用時(shí)機(jī)模糊[6]，臨床不易把握，故運(yùn)用范圍相對(duì)有限。本文就繆刺法特點(diǎn)、病機(jī)、使用時(shí)機(jī)展開(kāi)討論，茲論如下。

1 繆刺法的特點(diǎn)

1.1 左病刺右，右病刺左《靈樞·官針》曰：“巨刺者，左取右，右取左?！泵鞔_提出巨刺法左病治右，右病治左的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·繆刺論》曰：“愿聞繆刺，以左取右，以右取左奈何？其與巨刺何以別之……邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左??；亦有移易者，左病未已，而右脈先病，如此者必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也。故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺。”言繆刺法同巨刺法一樣，也是左病刺右，右病刺左，并進(jìn)一步說(shuō)明了巨刺法采用左右異刺的原因是脈證不符，病痛在左而病脈在右。同時(shí)指出了巨刺法與繆刺法的區(qū)別為巨刺法刺經(jīng)、繆刺法刺絡(luò)。

繆者，異也，丹波元簡(jiǎn)[7]注：“蓋左病刺右，右病刺左，交錯(cuò)其處，曰繆刺?！闭J(rèn)為“繆”為左右交叉取穴，此種解釋忽略了巨刺法也為左右交叉取穴。筆者以為，“繆”是相對(duì)于繆刺法病在絡(luò)而言，它與巨刺法病在經(jīng)不同?？姶谭ú捎米笥耶惔?，必當(dāng)有是證用是法，故可知繆刺法應(yīng)與巨刺法一樣，有病痛在左，而“病脈”在右的特點(diǎn)，只是其邪犯部位尚淺，病情尚輕，脈象尚無(wú)明顯異常，這也是繆刺法時(shí)機(jī)不易把握的根本原因。經(jīng)后世發(fā)揮，楊冬梨等[8]認(rèn)為繆刺法與巨刺法的交叉取穴形式包括左右異治、上下異治、前后異治；后又根據(jù)生物全息理論，拓展為以臍為中心的手足對(duì)應(yīng)、肘膝對(duì)應(yīng)、肩髖對(duì)應(yīng)者[9]。

1.2 多刺肌表血絡(luò)或四肢末端穴位縱觀繆刺法概念的變遷[10]，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“絡(luò)病，與經(jīng)相繆”到張介賓“繆刺之法，以左取右，以右取左，巨刺亦然。”后世學(xué)者漸有對(duì)繆刺法概念模糊者，將針刺對(duì)側(cè)之法統(tǒng)稱為繆刺法[11-13]，與巨刺法混為一談。臨證之時(shí)，經(jīng)與絡(luò)不分，故不能按“在筋守筋，在骨守骨”的原則施治，而在經(jīng)刺經(jīng)，在絡(luò)刺絡(luò)，常忽略了繆刺法刺絡(luò)的另一特征。

《素問(wèn)·繆刺論》曰：“有痛而經(jīng)不病者，繆刺之。因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之?dāng)?shù)也?！毖钥姶谭ó?dāng)刺皮部血絡(luò)出血。《素問(wèn)·繆刺論》曰：“耳聾……刺其通脈出耳前者。齲齒……刺其脈入齒中，立已。”“邪客于五臟之間……視其病，繆刺之手足爪甲上，視其脈，出其血?！本⊙j(luò)刺而出血，篇中其他絡(luò)脈病施治時(shí)，亦是刺四肢末端穴位或局部可見(jiàn)的血絡(luò)。關(guān)于刺絡(luò)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有記載，《靈樞·官針》曰：“絡(luò)刺者，刺其小絡(luò)之血脈也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“刺諸絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上，甚血者雖無(wú)結(jié)，急取之以瀉其邪而出其血……”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血……視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”，均以刺絡(luò)出血之法治療絡(luò)脈病證。

2 繆刺法作用機(jī)制

《素問(wèn)·繆刺論》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟……如此則治其經(jīng)焉。今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也?！蓖庑巴ㄟ^(guò)皮毛入侵機(jī)體，通常經(jīng)由孫絡(luò)、絡(luò)脈、經(jīng)脈次第傳入五臟六腑，這一傳變過(guò)程最為多見(jiàn)，故刺法多采用常規(guī)針刺，亦稱“經(jīng)刺”。如若外邪經(jīng)皮毛流注于孫絡(luò)，既不外出，亦不向里傳入經(jīng)脈臟腑，滯留于孫絡(luò)，導(dǎo)致孫絡(luò)閉塞不通，流入絡(luò)脈則生“奇病”?！鹅`樞·血絡(luò)論》曰：“愿聞其奇邪而不在經(jīng)……血絡(luò)是也?！泵鞔_指出，奇邪實(shí)為病在血絡(luò)?！端貑?wèn)·三部九候論》曰：“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血……其病在奇邪，奇邪之脈則繆刺之?！碧岢霾≡谄嫘?，繆刺法之。由《靈樞·血絡(luò)論》可知奇邪本為病在血絡(luò)，《靈樞·官針》曰：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也。”病在奇邪，刺絡(luò)當(dāng)為正治。而《素問(wèn)·三部九候論》卻言病在奇邪，當(dāng)用繆刺法，故可知繆刺法當(dāng)包含刺血絡(luò)和左右異刺兩個(gè)方面的內(nèi)容。

《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！薄鹅`樞·血絡(luò)論》曰：“血脈盛者，堅(jiān)橫以赤，上下無(wú)常處，小者如針，大者如筋……”絡(luò)脈由經(jīng)脈主干橫支別出，逐級(jí)細(xì)化，相互交錯(cuò)，遍布全身。絡(luò)脈具有縱橫交錯(cuò)和雙向流注的生理特點(diǎn)[14]，絡(luò)體細(xì)小，分布廣泛，分支眾多，故而血流遲緩，易郁易滯。絡(luò)脈病證以疼痛為主，治療多采用刺絡(luò)出血之法。《素問(wèn)·繆刺論》曰：“夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無(wú)常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺。”因?yàn)榻j(luò)脈為支而橫者，左可以至右，右可以至左，陰絡(luò)可交陽(yáng)絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)可交陰絡(luò)，且遍布全身上下，故病痛可左應(yīng)右，右應(yīng)左，上下轉(zhuǎn)移，而無(wú)固定部位。絡(luò)脈上下流注、左右交互的特點(diǎn)為繆刺法左病刺右、右病刺左提供了生理基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·繆刺論》曰：“凡痹往來(lái)，行無(wú)常處者……左刺右，右刺左，病已止?！奔匆员宰C為例，采用繆刺法?！鹅`樞·周痹》曰：“此各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能周也，更發(fā)更休也……故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通……”由于風(fēng)寒濕邪侵犯皮膚分肉之間，客于絡(luò)脈之中，以時(shí)痛時(shí)止，迅速轉(zhuǎn)移為特征，臨床可用繆刺法施治。

3 繆刺法運(yùn)用時(shí)機(jī)

3.1 身形有痛而脈象無(wú)明顯異常脈診作為中醫(yī)四診之一，在疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。以脈象辨病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并不少見(jiàn)。以人迎寸口脈診法[15]為例，《黃帝內(nèi)經(jīng)》多處言及人迎寸口脈象，并詳細(xì)記載了人迎寸口脈診法的運(yùn)用，多篇論述以人迎寸口脈象大小來(lái)辨病與不病、病在何經(jīng)，判斷寒熱虛實(shí)，確立補(bǔ)瀉、判斷預(yù)后，形成了一整套嚴(yán)密的辨治體系。對(duì)經(jīng)絡(luò)辨證和針灸臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義[16]。

《素問(wèn)·繆刺論》曰：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實(shí)而調(diào)之。不調(diào)者經(jīng)刺之，有痛而經(jīng)不病者繆刺之……”高士宗注：“病在經(jīng)脈，則經(jīng)刺之，刺其俞穴也。病在絡(luò)脈，則繆刺之，刺其皮絡(luò)也?！边@里將脈象虛實(shí)作為診斷的依據(jù)[17]。診斷時(shí)主證為身形有痛，但脈象尚無(wú)明顯異常，則病在絡(luò)脈，為“繆刺”法的使用指征；脈象異常時(shí)，病在經(jīng)，則行“經(jīng)刺”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“身形有痛，九候莫病，則繆刺之……”三部九候診法亦為一種古脈診法，強(qiáng)調(diào)“九候之相應(yīng)也，上下若一，不得相失”以“診獨(dú)”之法決生死、處百病。這里“九候莫病”指的亦是脈象無(wú)異常?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“絡(luò)脈之病人也微，故起居如故而息有音也?！币蚩姶虨椴≡诮j(luò)，外邪尚未侵入經(jīng)脈臟腑，故病情尚輕，脈象可無(wú)明顯異常[18]。

3.2 病痛對(duì)稱部位周?chē)?jiàn)異常絡(luò)脈《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者常不可見(jiàn)也……脈之見(jiàn)者皆絡(luò)脈也。”《素問(wèn)·皮部論》曰：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皆皮之部也”，“邪之始入于皮也……其入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛，色變……”絡(luò)脈易郁易滯，邪客絡(luò)脈時(shí)，絡(luò)失通暢或滲灌失常易導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等基本病理變化，而致絡(luò)脈出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲，或顏色改變。《素問(wèn)·繆刺論》曰：“因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之?dāng)?shù)也?！辈⊥磳?duì)稱部位周?chē)粢?jiàn)形態(tài)迂曲漲滿、色澤淤暗的血絡(luò)，則行刺絡(luò)之法予以疏通。

3.3 病痛對(duì)稱部位按之疼痛或按之痛減《素問(wèn)·繆刺論》曰：“邪客于臂掌之間，不可得屈，刺其踝后，先以指按之痛乃刺之……”經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察與實(shí)踐，古人發(fā)現(xiàn)，有時(shí)觸按疼痛部位疼痛會(huì)加重或減輕，有時(shí)觸按非疼痛部位，則會(huì)出現(xiàn)疼痛減輕或消失的情況。古人將其概括為“疾按之應(yīng)手如痛”和“按其處，應(yīng)在中而痛解”。因這兩種疼痛的性質(zhì)不同，于是就產(chǎn)生了“以痛為腧”的局部針刺和“左病治右，右病治左”為代表的異位針刺。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)大量現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究后，提出了一對(duì)全新的概念“正疼痛”和“反疼痛”，亦有稱之為“阿是穴”與“反阿是穴”[19]?？姶谭▽儆诜刺弁吹念愋停⊥丛谧?，而針刺右側(cè)病痛減輕。

3.4 針刺治療無(wú)效時(shí)《素問(wèn)·繆刺論》曰：“凡刺之?dāng)?shù)，先視其經(jīng)脈，切而從之，審其虛實(shí)而調(diào)之。不調(diào)者，經(jīng)刺之；有痛而經(jīng)不病者，繆刺之。因視其皮部有血絡(luò)者盡取之，此繆刺之?dāng)?shù)也?！泵}象有虛實(shí)變化說(shuō)明邪已入經(jīng)脈臟腑，此時(shí)當(dāng)屬“經(jīng)刺”的主治范圍，故經(jīng)刺治療有效。奇者，異也。若奇邪引起的病證，外邪未入經(jīng)脈臟腑則經(jīng)刺治療無(wú)效。因絡(luò)脈雙向流動(dòng)，經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)滿溢經(jīng)[20]，故臨床辨證準(zhǔn)確而經(jīng)刺治療無(wú)效時(shí)，可考慮病在絡(luò)脈，而采用相應(yīng)的繆刺法治療。

以《素問(wèn)·繆刺論》中邪客于足少陰之絡(luò)為例，“邪客于足少陰之絡(luò)……刺然骨前出血，如食傾立已。不已，左取右，右取左?！辈≡谧闵訇幹j(luò)，出現(xiàn)心脹痛、胸脅支滿等，先常規(guī)治療，取然谷穴，治療無(wú)效時(shí)則采用繆刺法?！端貑?wèn)·繆刺論》曰：“齒齲，刺手陽(yáng)明，不已，刺其脈入齒中，立已?！贬樉氖轻槍?duì)經(jīng)脈所轄范圍內(nèi)的一種特殊治療，凡屬手陽(yáng)明經(jīng)脈支配范圍的牙痛，刺手陽(yáng)明經(jīng)腧穴當(dāng)有效，無(wú)效則說(shuō)明病不在手陽(yáng)明經(jīng)。例如臨床上合谷穴可治療牙痛，但并非對(duì)所有的牙痛都有效，如牙痛刺合谷無(wú)效，此時(shí)也可視為有意義的診斷性治療，說(shuō)明此牙痛可能是非牙源性的，提醒醫(yī)者尋找真正的病灶，做出正確的診斷和治療[21]。

4 小結(jié)

綜上，繆刺法在臨床運(yùn)用時(shí)，左右異刺與刺絡(luò)兩大特點(diǎn)不可偏廢，其運(yùn)用時(shí)機(jī)亦有跡可循。另結(jié)合繆刺病在絡(luò)，可知其多用于病證初起的輕證階段；結(jié)合絡(luò)脈易郁易滯可知其病證以疼痛為主；由于其治療多取四肢末梢的穴位或血絡(luò)出血，功用偏瀉，可知其多用于實(shí)證階段。臨床如運(yùn)用得當(dāng)，則療效明顯，值得深入研究與探索。