黃南，鄒純燕，車朝敏，李夢琪，鄧洋，張成丹，蔡開莉，楊瑾，歐陽曉勇

云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650021

劉復(fù)興教授（1939-2009年，以下尊稱“劉老”），生于印度尼西亞，畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系本科，從事中醫(yī)臨床工作43年，為全國第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人導(dǎo)師，創(chuàng)建云南省中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科（今皮膚科），精于外科，尤擅用蟲、花類藥辨治皮膚瘡瘍疾病。

“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。皮膚病的發(fā)病原因[1]可分為外因、內(nèi)因兩個方面，外因主要為外感六淫、外傷、感受特殊之毒等，內(nèi)因情志不暢、飲食勞傷等，如《外科啟玄》載：“天地有六淫之氣……人感受之則營氣不從，變生癰腫疔癤”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸案嗔恢?，足生大丁……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。等皆是對皮膚病內(nèi)、外因的描述和認(rèn)識。皮膚病的臨床表現(xiàn)常有皮疹、風(fēng)團、斑塊、結(jié)節(jié)、瘙癢、滲出、鱗屑、疼痛、麻木等特征和癥狀。

病因病機的認(rèn)識

劉老基于先賢的諸多論述提出“氣血、臟腑”為皮病發(fā)生的根本，“濕、熱、痰、瘀”為皮病發(fā)生的關(guān)鍵，外感六淫及蟲、毒為外因，因此散邪解毒、疏達氣血、清熱利濕、化痰祛瘀等“以通為用”成為治療皮病的重要法則。

蟲、花類藥應(yīng)用溯源

1 蟲類藥應(yīng)用溯源

蟲類藥入藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，載蟲類藥28種，并對其性味主治做了精辟總結(jié)，如載白僵蠶：“味咸平，生平澤。治小兒驚癇……滅黑皯，令人面色好……”后世醫(yī)家將蟲類藥廣泛運用于臨床，如張仲景的“抵擋湯、鱉甲煎丸”等，到清代張錫純、現(xiàn)代朱良春等醫(yī)家，對蟲類藥的運用多有心得；如張錫純[2]蜈蚣解，“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”；朱良春[3]總結(jié)蟲類藥具有攻堅破潰、活血化瘀、息風(fēng)定驚、宣散風(fēng)熱、搜風(fēng)解毒、補益培本等功效。

2 花類藥應(yīng)用溯源

早在《五十二病方》 便有以花入藥的記載，此外《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了6味花類藥，開創(chuàng)花類藥治療皮膚病之先河，如載旋花：“益氣，去面皯黑色，媚好。”近現(xiàn)代醫(yī)家亦有不少運用花類藥的實踐經(jīng)驗，如近代皮科名家趙炳南[4]自擬涼血五花湯辨治盤狀紅斑狼瘡、玫瑰痤瘡，多行性紅斑等皮科疾患；楊志波[5]運用具有清熱解毒、涼血、養(yǎng)膚的花類藥達到祛斑除疹、祛風(fēng)止癢、美膚養(yǎng)顏的功效；盧永屹[6]認(rèn)為花類藥輕清宣暢、善走上焦，常用于黃褐斑的治療。

臨證心得

劉老總結(jié)蟲類藥具有溫散或清解諸毒、搜剔經(jīng)絡(luò)、消瘀、軟堅、補益等功效，有力專效宏等特點?！杜R證醫(yī)案指南》提到：“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾者飛升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！比缬财げ　畎捳詈筮z神經(jīng)痛等病，風(fēng)寒濕雜合，玄府郁閉，邪中于絡(luò)，非草木所能達至也，故用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)，且對治蟲毒之邪傷人；花類藥輕清宣散，味多薄，易入上焦心肺，“上焦如霧，如霧露之灌溉”“肺合皮毛，有熏膚、充身、澤毛”之功，故花類藥入人體上部，助心肺調(diào)達，既治六淫外邪客于皮毛，又治火熱郁于心血，透邪外出，由內(nèi)達外，正合《內(nèi)經(jīng)》“輕可去實”之意[7]如痤瘡、面部皮炎等疾，病在上部，多屬風(fēng)溫風(fēng)熱，宜選輕清之品，而花類藥其性輕揚，最能達于人體上部也，誠如《溫病條辨》言：“治上焦如羽，非輕不舉”。劉老常用蟲藥有：蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻、水蛭等，常用花類藥有：玫瑰花、金銀花、紅花、生槐花、丁香等，現(xiàn)將其具體運用經(jīng)驗介紹如下：

1 蟲擅走竄，以通為用

蜈蚣，辛，溫；有毒，歸肝經(jīng)。具有開瘀解毒、解熱定痙、殺蟲生新、通絡(luò)止痛等功效，對瘡瘍腫毒、久治難愈之皮膚病皆可用之，劉老指出“皮疾起沉疴，必用蜈蚣”，蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆可開之”，“不通則痛”。故在診治帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、硬皮病時，蜈蚣為必用之藥，取其通絡(luò)定痛之功；除此之外，還常用于毛囊炎、痤瘡、高熱、偏頭痛等疾，常用量為1至5條；契合現(xiàn)代藥理證實蜈蚣具有鎮(zhèn)靜、抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱等作用[8]。

全蝎，辛，平；有毒，歸肝經(jīng)。有息風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛等功效，劉老認(rèn)為其特點在于止痙，常用于疼痛類型的皮膚病，如診治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時，常與蜈蚣合用，即止痙散，通絡(luò)止痛力效，常用量為5至10g。

僵蠶，咸、辛，平，歸肝、心、脾、肺四經(jīng)。具有散風(fēng)瀉熱、化痰軟堅、解毒鎮(zhèn)痙、活絡(luò)通經(jīng)等功效，劉老最喜用其散風(fēng)軟堅之功，對治結(jié)節(jié)、瘢痕、斑塊型皮膚病伴有咽喉紅腫者，如痤瘡、銀屑病等，常用量為15至20g。

蟬蛻，甘、寒，歸肺、肝經(jīng)。具有疏散風(fēng)熱、透疹、明目退翳、息風(fēng)止痙等功效，劉老常用于風(fēng)熱證蕁麻疹、濕疹等皮膚病，并用于伴音啞、咽痛或目赤、多淚等癥的皮膚病，透邪外出，履用履效，常用量為5至10g。

烏梢蛇，甘，平，無毒，歸肝、脾經(jīng)。具有搜風(fēng)通絡(luò)、攻毒定驚等功效，劉老認(rèn)為烏梢蛇內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，外達皮膚，為截風(fēng)要藥，常用于急慢性蕁麻疹，常用量為15至20g。

2 花性輕揚，能宣能散

玫瑰花，甘、微苦，溫，入肝、脾經(jīng)。具有理氣解郁、和血散瘀等功效，“肺金克肝木”，劉老常運用玫瑰花宣暢肺氣而疏肝，同時和血化瘀以消斑，常用治黃褐斑、黑變病、雀斑及各類色沉斑，常用量為5g。

金銀花，甘，寒，入肺、胃、大腸經(jīng)。功擅清熱解毒、疏散風(fēng)熱，多與蒲公英、天葵子、連翹合用，與連翹同用，取“透熱轉(zhuǎn)氣”之意，對聚合性痤瘡、丹毒、膿皰瘡等疾有獨特療效，如《雷公炮制藥性解》載金銀花：“解肌膚之毒，故入肺經(jīng)，為瘡科要藥”，常用量為30g。

紅花，辛，溫，入心、肝經(jīng)。具有活血祛瘀、通經(jīng)等功效，黃元御《長沙藥解》記紅花“專行血瘀”，劉老指出凡見肌膚甲錯均可配伍用之，常用于治療硬皮病、白癜風(fēng)、銀屑病、魚鱗病等，常用量為10g。

生槐花，苦、微寒，入肝、大腸經(jīng)，具有清熱、涼血止血等功效，現(xiàn)代藥理表明槐花能增強毛細(xì)血管抵抗力、減少毛細(xì)血管脆性，可通過減少脆性而降低毛細(xì)血管通透性，起到止血作用[9]。結(jié)合現(xiàn)代藥理，劉老常將槐花運用于血熱型的銀屑病、過敏性紫癜等病的治療，每獲良效。

辛夷花，辛、溫，入肺、胃經(jīng)。能散風(fēng)寒、通鼻竅，常與蒼耳子同用，溫化上焦寒濕，對治皮膚病伴鼻淵頭痛、鼻塞、不聞香臭等癥；此外《神農(nóng)本草經(jīng)》載辛夷“主面?”，故也可運用于色素沉著類皮膚病，常用量為15g。

3 執(zhí)藥有理，以人為本

劉老強調(diào)蟲類藥對治苛疾雖有良效，但也有其禁忌和毒副作用，不可不識，勿令藥傷人。劉老在《長江醫(yī)話》談蜈蚣臨證得失，認(rèn)為“微風(fēng)祛濕濕漸平，疾風(fēng)搜濕濕反盛”，因此，過敏性皮膚病急性期不可用蜈蚣、大皰性皮膚病滲出多的皮膚病不可用蜈蚣，恐其會加重病情，同時孕婦慎用，因蜈蚣有殺滅孕卵的作用[10]。

病案舉隅

患者，李某，男，52歲，2019年10月20日初診。主訴：左胸、肩背部散在紅斑、水皰1周?；颊?周前無明顯誘因左胸、肩背部出現(xiàn)散在紅斑、水皰，未予重視，紅斑、水皰進行性增多，伴刺痛，痛引肩背，到歐陽曉勇教授（全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師劉復(fù)興學(xué)術(shù)繼承人）處就診。癥見：左胸、肩背部出現(xiàn)散在紅斑、水皰，成簇狀，部分滲液，伴疼痛，皮損不超過前后正中線，痛處不可近衣，觸痛明顯，畏寒甚，無發(fā)熱，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，口不渴，納可，眠差，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷：蛇串瘡。辨證：陽虛寒凝、氣滯血瘀證。方藥：當(dāng)歸10g，丹參30g，乳香10g，沒藥10g，薏苡仁60g，制附子顆粒60g（沖服），桔梗20g，蜈蚣2條，全蝎5g，赤芍30g，甘草15g。3劑，內(nèi)服，2次/d。外治：夾脊穴注射3次，普通體針3次。囑患者忌食辛香、辛辣、腥臭刺激等，避風(fēng)寒，慎起居。二診：2019年10月27日，經(jīng)上述治療，患者刺痛較前減輕，但仍感觸痛，不可近衣，服藥后無不適，畏寒如前，納可，睡眠有所好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。守上方加伸筋草15g以助化瘀通絡(luò)止痛，再進3劑，此后以血府逐瘀湯、枳實薤白桂枝湯等方結(jié)合蟲藥及養(yǎng)陰之品以收功，2019年12月22日6診，患者刺痛十去其九，已無明顯觸痛，無畏寒，咽痛口干減輕，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)緩，以一貫煎合止痙散收功。

按：帶狀皰疹是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病，以成簇水皰、沿一側(cè)周圍神經(jīng)作帶狀分布、伴刺痛為臨床特征，發(fā)于眼、耳部嚴(yán)重者可影響視力和聽覺。中醫(yī)稱之為蛇串瘡，本病多因情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，久而化火，肝經(jīng)火毒，外溢肌膚而發(fā)；或飲食不節(jié)，脾失健運，濕邪內(nèi)生，蘊而化熱，濕熱內(nèi)蘊，外溢肌膚而生；或感染毒邪，濕熱火毒蘊結(jié)于肌膚而成。年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒盛，氣血凝滯，以致疼痛劇烈，病程遷延；因素體陽虛，正氣虛弱，寒濕因入，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而成者鮮有論述?！皻馓撝帲闶侨菪爸?。”該患者素體陽虛，正氣虛弱，寒濕因入，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而成瘡。從八綱辨證角度出發(fā)，患者陽虛寒盛，正氣虛弱，濕毒因入；寒濕痹阻，陽氣不用，無以溫養(yǎng)經(jīng)脈，以致氣血凝滯，筋脈或緩或急，屬陽虛寒凝、氣滯血瘀之證。方選活絡(luò)效靈丹合薏苡附子散加味，歐陽曉勇教授承緒劉老運用蟲類藥經(jīng)驗，診療全程使用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)、通關(guān)開路、鎮(zhèn)痛，以“通”為法，使陽氣得轉(zhuǎn)，其瘀漸化，通則不痛。

小 結(jié)

劉老在皮膚病的臨證中常針對病機靈活運用蟲、花類藥，除了運用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)、花類藥輕清升浮等特性外，還結(jié)合現(xiàn)代藥理，擴展其運用，堪為“師古不泥古”之典范，豐富蟲、花類藥在皮膚病的臨床運用，對辨治其他方面的疾病亦有啟發(fā)。