鄧茜，李柏群

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 重慶萬州 404040

隨著中藥在臨床的推廣應(yīng)用，其療效和優(yōu)勢越來越得到醫(yī)生以及患者的認(rèn)可，中藥的合理使用亦得到越來越多的關(guān)注和重視。中藥處方作為醫(yī)師辨證論治的書面記錄，可以直觀的反映用藥合理性。2016年重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布文件《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作指南（試行）的通知》（渝中醫(yī)[2016]22號），要求做好中藥飲片處方點(diǎn)評工作[1]。筆者根據(jù)上述文件，同時(shí)參考梅全 喜[2]、李學(xué)林[3]等專家提出的中藥處方點(diǎn)評要點(diǎn)，采用處方點(diǎn)評的方式，統(tǒng)計(jì)所在單位——重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院（以下簡稱“本院”）中藥飲片處方不合理開具情況，討論目前所存在的問題，為中藥的臨床合理使用提供參考。

資料與方法

按照每月處方數(shù)1/8～1/10的比例，隨機(jī)抽取本院2019年全年門診中藥處方（中成藥、免煎顆粒除外），共計(jì)7835張。為反映統(tǒng)計(jì)結(jié)果的普遍性及客觀性，剔除外用中藥處方、膏方、代茶飲方共計(jì)52張，共有內(nèi)服中藥處方7783張。依據(jù)《中華人民共和國藥典》2015版一部[4]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2015版中藥飲片卷[5]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[6]、《處方管理辦法》[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）[8]相關(guān)文件，采用回顧性處方點(diǎn)評方式，將不合理情況進(jìn)行分類、匯總、登記，最后進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果與分析

在7783張?zhí)幏街?，不合理處?33張（2.99%），其中不規(guī)范處方占據(jù)首位168張（72%），其次是用藥不適宜處方49張（21%），再者是超常處方16張（7%），對比國內(nèi)同行研究結(jié)果基本一致[9-13]。具體情況如下。

1 不規(guī)范處方

臨床診斷書寫不規(guī)范情況最多（26.61%），其次是調(diào)劑、煎煮等有特殊要求的藥物未標(biāo)注情況（17.60%），另外還有無特殊情況下門診處方超過7d用量且未注明理由（12.02%）等，見表1。

表1 不規(guī)范處方

1.1 臨床診斷書寫不規(guī)范或未寫中醫(yī)證型 中醫(yī)處方診斷西醫(yī)化現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，說明部分醫(yī)生在診療過程中過于依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行診治，摒棄了中醫(yī)本身的整體觀念和辨證論治的優(yōu) 勢[14]。中醫(yī)臨床診斷應(yīng)當(dāng)包括病名和證型，比如乳腺增生，氣滯血瘀證；慢性心力衰竭，氣陰兩虛證，如果病名不明確可不寫病名。通過處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，實(shí)際只寫一個(gè)病名，比如“感冒”“慢性支氣管炎”“右肺占位性病變”等只有西醫(yī)診斷而無證型的情況存在較多；甚至還有個(gè)別醫(yī)生僅書寫“檢查 ”“體檢”等不規(guī)范臨床診斷。中醫(yī)處方診斷逐漸西醫(yī)化，飲片處方如無中醫(yī)診斷，其辨證論治、理法方藥及同病異治的中醫(yī)特色將難以體現(xiàn)[15]。

分析其原因主要有以下幾點(diǎn)：①個(gè)別中醫(yī)醫(yī)生思想上未認(rèn)真對待，認(rèn)為只要自己心中有數(shù)，處方的證型診斷是否書寫不重要，患者能治好病就行。②雖然經(jīng)過為期一年的西學(xué)中課程學(xué)習(xí)，一部分西醫(yī)取得了開具中藥處方的資格，但實(shí)際過程中還未養(yǎng)成以中醫(yī)辨證思維診斷的習(xí)慣，主要仍以單味中藥的現(xiàn)代藥理作用為開具要點(diǎn)，故臨床診斷也未注意中醫(yī)證型的書寫。③個(gè)別醫(yī)生對患者有求必應(yīng)，甚至存在為了開藥而開藥的情況，此情節(jié)嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)處罰。

1.2 調(diào)劑、煎煮等有特殊要求的藥物未標(biāo)注或標(biāo)注錯(cuò)誤 為保障臨床用藥療效，除了要有準(zhǔn)確的辨證，正確的煎服方法也很重要。如鱉甲、穿山甲等因有效成分難以煎出，故需要先煎；薄荷、砂仁因含芳香類物質(zhì)，有效成分容易揮發(fā)，故需要后下；辛夷、旋覆花因會(huì)對咽喉產(chǎn)生不良刺激，故需要包煎；紅參、西洋參等貴重藥材需要另煎；阿膠、鱉甲膠等需要烊化兌服；三七粉、川貝粉等需要沖服；另外還有不宜入煎劑的，比如青黛難溶于水，宜入散劑，或入湯劑沖服，血竭不宜入煎劑，多研末入丸、散劑等。

處方點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)，很多需要特殊煎煮的藥物沒有注明，或者標(biāo)注錯(cuò)誤，分析原因主要有以下兩點(diǎn)：①醫(yī)生工作量太大，在操作過程中精力主要集中在診斷選藥，而忽略了對中藥調(diào)劑以及煎煮的要求。②個(gè)別醫(yī)生對中藥飲片煎煮要求不熟悉，掌握不牢固，故出現(xiàn)標(biāo)注錯(cuò)誤的情況。

1.3 無特殊情況下門診處方超過7d用量且未注明理由 《處方管理辦法》文件要求，處方用量一般情況下不得超過7d，除非患者為某些慢性病、老年病或特殊情況，可視情況而適當(dāng)延長處方用量，但需由醫(yī)生備注理由。處方點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)，一些普通感冒，或者兒童用藥有超過7d用量的情況，或者一些腫瘤疾病需長時(shí)間服用的處方，開具10劑、15劑未注明理由，說明醫(yī)生對此項(xiàng)規(guī)定未引起重視。

1.4 煎服方法書寫不規(guī)范以及超金額 重慶市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的中藥處方點(diǎn)評工作指南中要求，處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、每次劑量、服用要求等內(nèi)容，例如：“1劑/d，一劑3次，一次150mL，早中晚飯后溫服”。經(jīng)過點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，一些處方在煎服方法以及用法用量一欄書寫及其簡單，一劑分幾次服用、飯前服還是飯后服均未交待清楚，有的甚至只寫“遵醫(yī)囑”“口服”等不規(guī)范情況。

今年5月份北京市中醫(yī)管理局發(fā)布的“改善服務(wù)、提升質(zhì)量、控制費(fèi)用”三聯(lián)動(dòng)行動(dòng)方案，要求嚴(yán)格控制中藥飲片大處方和超量使用。參照重慶市腫瘤醫(yī)院及重慶市中醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，暫定本院腫瘤相關(guān)疾病中藥飲片處方單劑金額超過150元為超金額不合理處方。

2 用藥不適宜處方

用藥不適宜情況有適應(yīng)證不適宜（10.73%），遴選的藥品不適宜（7.73%），藥物劑量不適宜（6.44%），有配伍禁忌或存在不良相互作用（1.29%）、重復(fù)給藥（0.86%），見表2。

表2 用藥不適宜處方

2.1 適應(yīng)證不適宜和遴選的藥品不適宜 中醫(yī)治療講究辨證論治，適應(yīng)證不適宜，即用藥與辨證不符，比如臨床診斷為“氣陰兩虛證”，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，但處方以龍膽瀉肝湯合桑菊飲加減，治療以清熱解表為主，故用藥與適應(yīng)證不符。遴選的藥品不適宜主要體現(xiàn)在藥物的選擇上，比如臨床診斷為“乳腺增生，氣機(jī)不利證”，全方用藥以活血行氣、散結(jié)消癰為主，但有一味藥使用的是瓜蔞子，《中國藥典》（2015版）中介紹：“瓜蔞子長于潤燥化痰、潤腸通便，多用于治療燥熱咳嗽、腸燥便秘，而瓜蔞皮長于利氣寬胸、散結(jié)消腫，多用于治療結(jié)胸痞滿、肺癰乳癰等?！备鶕?jù)臨床診斷以及其他配伍用藥考慮該患者為氣滯血瘀所致的乳癰，故此處用瓜蔞皮更益。

2.2 藥物劑量超量未雙簽字 藥物劑量超量未雙簽字的情況，主要集中在貴重藥材的超劑量使用。根據(jù)《中國藥典》（2015版）以及《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作指南（試行）的通知》（渝中醫(yī)[2016]22號），對某些中藥飲片如天麻、三七、重樓、全蝎等，以及毒性中藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，凡超劑量使用且未進(jìn)行雙簽字者均作為不合理處方處理。

中藥材超劑量使用是目前全國多家醫(yī)院普遍存在的問題，調(diào)研顯示中藥飲片處方整體劑量偏高、藥味數(shù)過多，處方中單味中藥飲片超劑量使用現(xiàn)象普遍存在[16]。雖然藥典明確指出各個(gè)藥材的使用量或使用范圍，但考慮藥物自身因素（如采收質(zhì)量、炮制品質(zhì)等）、患者因素（如體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小等）、使用目的等原因，對于藥品超量使用我們應(yīng)理性對待，從多方面思考和把握，多跟醫(yī)生溝通才能更好的解決問題[17-18]。

2.3 有配伍禁忌等 存在配伍禁忌或不良反應(yīng)，以及重復(fù)給藥的情況較少，偶有出現(xiàn)甘草與海藻、半夏與附子同時(shí)出現(xiàn)在一張?zhí)幏缴希蛘咭粡執(zhí)幏酵瑫r(shí)開具了延胡索飲片以及延胡索最細(xì)粉，一般這類處方在藥師審核以及調(diào)配過程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行處方干預(yù)，讓醫(yī)生明確知曉此類處方的不合理情況。

但查閱文獻(xiàn)后得知，生半夏與生附子配伍，對大鼠心、肝、腎質(zhì)量及指數(shù)有顯著影響，說明其的確有毒性增強(qiáng)作用[19]。而制附子與半夏炮制品配伍，毒性相似或減弱，由以法半夏配伍制附子安全性最高[20]。我院臨床兩者均未用生品，故當(dāng)醫(yī)生同時(shí)開具姜半夏/法半夏與制附子的情況，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，若其認(rèn)為準(zhǔn)確無誤則在處方上雙簽字，方可進(jìn)行調(diào)配。

3 超常處方

超常處方中，無適應(yīng)證用藥占據(jù)首位（4.72%），其次是無正當(dāng)理由開具“大處方”（2.15%）。

表3 超常處方

無適應(yīng)證用藥和無正當(dāng)理由開具“大處方”，主要集中在腫瘤科等西醫(yī)科室。比如臨床診斷為乳腺癌，處方中除常規(guī)中藥飲片外，還開具了“紫杉、熟三七粉、貫葉金絲桃、樹舌”等多種精品小包裝飲片，且劑數(shù)多為15劑、20劑，金額少則1000，多則5000。

分析其原因有以下兩點(diǎn)：①腫瘤患者身體情況較差，常合并有多種并發(fā)癥，用藥較多，療程較長，故會(huì)出現(xiàn)大處方情況。②個(gè)別醫(yī)生一張?zhí)幏介_具4、5種精品小包裝中藥飲片，故出現(xiàn)千元大處方。

討 論

本院雖為綜合性三級甲等醫(yī)院，本著更好的為患者提供治療，從2017年開始聘請中醫(yī)內(nèi)科治療經(jīng)驗(yàn)豐富的名老中醫(yī)，以及主任中醫(yī)師對全院西醫(yī)進(jìn)行“西學(xué)中”課程培訓(xùn)，為期一年的課程結(jié)束后根據(jù)授課內(nèi)容進(jìn)行考試，考試合格的醫(yī)生方能在臨床治療過程中開具相應(yīng)的中藥處方。但中醫(yī)內(nèi)容博大精深，五行陰陽、八綱辨證相輔相成，短短一年的學(xué)習(xí)肯定不夠，想要更合理的將中醫(yī)藥運(yùn)用到臨床上，還需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中藥學(xué)相關(guān)知識，同時(shí)也需要中藥臨床藥師發(fā)揮自身的價(jià)值。

中醫(yī)講究望聞問切，異病同治、同病異治的情況很多，辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，著眼點(diǎn)是對證候的辨析和因證施治[9]。中藥品種繁多，配伍不同功效亦不同，因此只有辨證清楚，才能對證下藥，達(dá)到預(yù)期的治療效果。通過處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，本院中藥處方用藥基本合理，但在臨床應(yīng)用中，隨著中藥的使用呈上升趨勢，問題也越來越多，醫(yī)生不重視、對中醫(yī)辨證方法掌握不牢固、對中藥煎煮調(diào)劑要求不熟悉等原因，均造成了不合理處方的增多。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與辨證不準(zhǔn)確、用法用量不適宜有關(guān)，故中藥臨床藥師應(yīng)發(fā)揮作用，積極參與住院以及門診患者的藥物治療方案制定，勤查房、多詢問、細(xì)關(guān)注，嚴(yán)格監(jiān)控中藥在臨床使用過程中出現(xiàn)的不合理情況，及時(shí)進(jìn)行處方干預(yù)，多與醫(yī)生溝通，同時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件及資料，確保中藥使用的安全性及合理性。同時(shí)參考PDCA循環(huán)理論[21]，建立醫(yī)院中藥風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，包括中藥飲片管理制度、中藥處方點(diǎn)評制度、中藥不良反應(yīng)監(jiān)測制度，從中藥師、中醫(yī)師、患者三方面著手，構(gòu)建醫(yī)院中藥風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，能更好的有效規(guī)范中藥管理，改善中藥處方質(zhì)量，提高中藥合理使用水平。