馮彩霞，陀健琳，梁麗娟，鄧藝敏

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬梧州醫(yī)院暨梧州市人民醫(yī)院 廣西梧州 543002

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床常表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、血清標(biāo)記物增高以及心電圖改變，是一種發(fā)病急促、病情發(fā)展快，病死率高的疾病。根據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告的數(shù)據(jù)，AMI發(fā)生率不斷增高，死亡率整體呈上升趨勢(shì)[1]。當(dāng)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為AMI患者臨床主要治療方式，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、成功率高等特點(diǎn)，使AMI患者死亡率大大降低而廣泛應(yīng)用于臨床。但部分患者由于自身因素及基礎(chǔ)疾病的影響，在住院早期仍需絕對(duì)臥床休息和控制每次飲食量，致使腸蠕動(dòng)減弱，極易發(fā)生腹脹而引起不適，且因不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致便秘的發(fā)生，在臨床中40%～70%的AMI患者有發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)與可能性[2]。便秘是指在多種致病因素作用下，結(jié)直腸、肛門(mén)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，臨床出現(xiàn)排便困難、排糞量少、排便次數(shù)減少或排糞不盡感及相關(guān)不適等主要表現(xiàn)的一類疾病[3]， AMI患者一旦發(fā)生便秘，患者在用力排便時(shí)導(dǎo)致心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加，進(jìn)一步加重心肌缺血癥狀，使梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心力衰竭，甚至猝死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因而，預(yù)防AMI患者發(fā)生腹脹及便秘非常重要。本研究旨在觀察生姜熱敷臍部預(yù)防AMI患者發(fā)生腹脹及便秘的效果，為尋找針對(duì)性的預(yù)防措施提供依據(jù)。

資料與方法

1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無(wú)嚴(yán)重腦血管疾病，意識(shí)清楚，有排便控制能力；無(wú)結(jié)/直腸器質(zhì)性病變及腹部手術(shù)史；生命體征平穩(wěn)，依從性好且同意參與本研究者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有習(xí)慣性便秘者；嚴(yán)重心功能不全且射血分?jǐn)?shù)＜30%；精神異常或意識(shí)障礙；不同意參加本研究者。

2 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇本院心內(nèi)科2017年11月—2019年11月收治的急性心肌梗死患者120例作為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組男34例，女26例；年齡37～87歲，平均年齡（64.5±4.1）歲；廣泛前壁心肌梗21例，下壁心肌梗死28例，后壁心肌梗死11。對(duì)照組男38例，女22例；年齡34～85歲，平均年齡（64.4±+4.5）歲；廣泛前壁心肌梗17例，下壁心肌梗死33例，后壁心肌梗死10例。2組性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 干預(yù)方法

3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行介入術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理：①臥床休息：術(shù)后要求絕對(duì)臥床休息24h，指導(dǎo)患者正確使用便器；②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化富含纖維素的食物，每日攝入食鹽少于6g、食用油少于25mL、肉類少于75g，忌煙酒，每日飲水1500～2000mL，血糖正常者可每日沖服蜂蜜水；③心理護(hù)理：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)或與家人聊愉快的話題，分散注意力保持患者情緒穩(wěn)定，消除其因臥床期間在床上排便而產(chǎn)生的悲觀、緊張、煩燥情緒而造成便秘；④排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者床上使用便器，向患者及家屬講解預(yù)防便秘的必要性。

3.2 觀察組 在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上采用姜泥熱敷臍部的預(yù)防便秘。①姜泥敷臍：取生姜搗碎成姜泥，使用前放在微波爐內(nèi)加熱至50℃，于介入治療術(shù)后6 h開(kāi)始進(jìn)行第1次用姜泥敷臍，讓患者排空尿液，平臥在床上，先用溫水清洗臍部、再用75%酒精消毒臍內(nèi)部及臍周，然后將生姜泥填充臍部，填滿為止，再予雙層方紗加3M無(wú)菌貼膜覆蓋固定。②熱敷：將熱水袋用單層毛巾包裹，熱水袋溫度為35～40℃，在患者臍部姜泥上方熱敷30min，1h后取走熱水袋及姜泥，清潔患者臍部及臍周。③腹部按摩：熱敷時(shí)聯(lián)合腹部按摩，按摩方法：取仰臥位雙膝屈曲，放松腹部，以臍為中心用右手大小魚(yú)際肌由患者右下腹開(kāi)始以順時(shí)針?lè)较虬慈啵看螘r(shí)長(zhǎng)約10min，按摩至腹部皮膚微紅、患者感覺(jué)腹部溫?zé)岣袨橐恕４稳掌鹈咳?0：00、22：00各進(jìn)行1次，連續(xù)7d。按摩用力均勻、動(dòng)作輕柔，隨時(shí)觀察患者的病情變化及詢問(wèn)其感受。

4 觀察指標(biāo)

4.1 便秘評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 便秘診斷參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少有25%時(shí)間里排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便顆粒狀便或硬便；③至少25%有排便不盡感；④至少25%排便中有肛門(mén)直腸梗阻和/或堵塞感；⑤至少25%的排便需要手法輔助，排便次數(shù)＜3次/周。

4.2 腹脹評(píng)分 將腹脹程度以0～5分計(jì)分法進(jìn)行評(píng)判[6]。0分，腹軟，已排氣、排便，進(jìn)食正常；1分，腹脹痛可忍，已排氣、排便，食欲一般；2分，腹脹痛可忍，胃腹脹滿，已排氣、未排便，食欲差；3分，腹脹痛可忍，胃腹脹滿，未排氣、未排便，腸鳴音弱；4分，腹腹脹痛難忍；5分胃腹脹滿，未排氣、未排便，腸鳴音無(wú)。于2組患者入院后24h、48h、72h及第7天責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)分。1～2分為輕度腹脹，3～4分為中度腹脹，5分為重度腹脹。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者便秘發(fā)生情況比較

2組入院后24h便秘比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者入院后48h、72h、7d便秘發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者便秘發(fā)生情況比較

2 2組患者入院后不同時(shí)間腹脹發(fā)生率比較

2組入院后24h腹脹發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者入院后48h、72h、7d腹脹發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者入院后不同時(shí)間腹脹發(fā)生率比較

討 論

1 AMI患者發(fā)生便秘的影響因素

AMI是常見(jiàn)的血管疾病急癥，具有較高的死亡率，導(dǎo)致死亡的主要原因是并發(fā)癥的發(fā)生，其中便秘是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)便秘致患者用力排便，易誘發(fā)心衰等甚至猝死[7]。而患者在入院后，因排便環(huán)境與平常不一樣而引起生理性便秘[8]。AMI患者發(fā)生便秘的主要原因包括：①絕對(duì)臥床位休息使腸道蠕動(dòng)減慢。②患者發(fā)病后往往產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒，自主功能紊亂，排便習(xí)慣改變。③藥物因素：鎮(zhèn)痛藥會(huì)抑制正常胃腸功能致發(fā)生便秘，糞便在人體大腸內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，水份被吸收而造成糞便干結(jié)。因此預(yù)防AMI患者發(fā)生便秘是治療的關(guān)鍵。④心理因素：患者AMI后擔(dān)心疾病預(yù)后而產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，這種不良干擾胃腸功能，使便秘癥狀加重[9]，護(hù)理人員做好其心理護(hù)理，讓患者充分認(rèn)識(shí)便秘的危害，消除患者不良情緒，提升治療及護(hù)理的依從性[10]。

2 預(yù)防AMI患者便秘的重要性

急性心肌梗死后便秘一直是困擾臨床醫(yī)師的難題，也是影響急性心肌梗死治療預(yù)后的重要因素，急性心肌梗死治療期間臥床靜養(yǎng)、活動(dòng)減少、過(guò)度緊張、少食多餐等原因造成自主神經(jīng)功能紊亂，造成胃腸道蠕動(dòng)功能下降而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

3 依據(jù)AMI患者腹脹、便秘的原因進(jìn)行辨證施護(hù)

患者由于劇烈胸痛、過(guò)度緊張及恐懼、藥物因素及發(fā)病后臥床休息，常常誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，而使胃腸平滑肌及腺體受到抑制，腸蠕動(dòng)減弱而發(fā)生便秘。目前西醫(yī)在AMI3d后不排便就給予灌腸或通便劑治療[11]，這兩項(xiàng)治療措施均為治標(biāo)不治本。AMI在中醫(yī)看來(lái)是屬于“胸痹”范疇，便秘屬“陽(yáng)結(jié)”或“陰結(jié)”范疇，主要病機(jī)為寒積內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，胃腸失調(diào)致便秘[12]，AMI患者便秘的發(fā)生與脾胃運(yùn)化功能，增加腸蠕動(dòng)為預(yù)防便秘的關(guān)鍵[11]。“臍窩”為神闕穴，位于腹之中部，屬任脈，為沖、任、督三經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，具有溝通表里的作用，鄰近胃與大腸，所以能健脾和胃。貼敷神闕穴預(yù)防便秘最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略》， 是中醫(yī)藥外法之一。中醫(yī)有脈絡(luò)臟腑學(xué)說(shuō)，認(rèn)為臍是經(jīng)絡(luò)中樞，總司人體諸經(jīng)百脈，與五臟六腑、四肢百骸相通。具有貫串上下的作用。

臍療是指把藥物直接貼敷于臍部，以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到防治疾病的治療方法[13]。我們根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，采用生姜熱敷臍部預(yù)防AMI患者腹脹及便秘的發(fā)生。取生姜搗碎成姜泥填充臍部，在患者臍部姜泥上方熱敷30min。生姜作為一種藥食同源的植物，其味性辛，微溫，入肺、脾、胃經(jīng)，在治療消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的疾病發(fā)揮著重要作用[14]，能增加胃腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)異常發(fā)酵和促進(jìn)氣體排出，用生姜濕熱敷能做到發(fā)散風(fēng)寒，益脾胃，調(diào)整人的體質(zhì)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15]，同時(shí)聯(lián)合順時(shí)針按摩，能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)濁氣排出。外敷于臍部，臍部的表皮角質(zhì)層最薄，且臍下腹膜分布豐富的靜脈網(wǎng)，角質(zhì)層相對(duì)薄，快速起效利于藥物穿透彌散，生姜有效成份被很快吸收，改善腹腔微循環(huán)，促進(jìn)胃腸平滑肌的蠕動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹不適，且通過(guò)臍部給藥避免了消化道和肝臟代謝對(duì)藥物成份的破壞，有利于藥物充分利用[16]。

本研究結(jié)果顯示，采取生姜熱敷臍部并加以順時(shí)針按摩腹部在預(yù)防急性心肌梗死患者腹脹及便秘，2組患者入院后24h比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與患者入院前飲食正常、活動(dòng)不受限制及心理因素有關(guān)。在患者入院超過(guò)24h觀察組護(hù)理干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組出現(xiàn)腹脹次數(shù)明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明生姜熱敷臍部并加以順時(shí)針按摩腹部在預(yù)防急性心肌梗死患者腹脹及便秘效果顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，生姜熱敷臍部的操作方法簡(jiǎn)單易行，取材方便，而且安全無(wú)副作用，可作為臨床預(yù)防AMI患者發(fā)生腹脹及便秘的一種有效的干預(yù)方法，可在臨床推廣使用。