陶雪斌，葉和妹，黃宗軒，蘇金玲，劉瑩瑩，陸曉姿

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 530021

重型顱腦損傷指的是在外力直接或間接作用下，導(dǎo)致顱腦內(nèi)、外部組織結(jié)構(gòu)均遭受嚴(yán)重?fù)p傷的一類外傷性疾患，在中醫(yī)學(xué)上歸屬于損傷內(nèi)證中損傷昏厥的范疇。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，屬于嚴(yán)重的神經(jīng)損害疾患，其致殘率和死亡率較高[1-2]。有研究表明，重型顱腦損傷并發(fā)癥嚴(yán)重而眾多，常見(jiàn)并發(fā)褥瘡、呼吸系統(tǒng)或泌尿系系統(tǒng)炎癥、消化系統(tǒng)潰瘍性疾病、精神狀態(tài)抑郁或亢奮、癲癇類疾患等，這與重型顱腦損傷的高致殘率和死亡率不無(wú)關(guān)系[3-6]。近年來(lái)，有學(xué)者提出使用生長(zhǎng)激素治療重型顱腦損傷恢復(fù)期患者，獲得了較好的治愈效果，但激素類藥物作用迅速，消退迅速，尚無(wú)作用長(zhǎng)效、副作用小、價(jià)格親民等的優(yōu)點(diǎn)。由此，我院中醫(yī)科對(duì)此提出了中醫(yī)辨證施護(hù)治療重型顱腦損傷恢復(fù)期患者，中醫(yī)辨證施護(hù)充分利用中醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色，充分發(fā)揮持續(xù)作用、無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)、有效提高治愈率、改善預(yù)后，并可降低致殘率和致死率等優(yōu)點(diǎn)。2017年1月—2018年5月，我們對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的60例重型顱腦損傷的住院患者，根據(jù)患者具體情況從飲食調(diào)理、情志調(diào)節(jié)、起居調(diào)整等方面進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)治療，收到良好效果?，F(xiàn)將研究的具體內(nèi)容闡述如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2018年5月期間在我院中醫(yī)科住院的重型顱腦損傷患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 WHO 規(guī)定的重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫[7]]；②GCS評(píng)分3～8分；[8]③年齡在18～65歲；④發(fā)病2周～6個(gè)月內(nèi)；⑤家屬同意配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；②合并胸、腹部臟器損傷者；③具有精神障礙的患者；④已知存在兩種及以上藥物過(guò)敏的患者；⑤正在參與其他臨床試驗(yàn)的患者。

所有納入的臨床病例均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共60例，其中男性患者49例，女性11例，年齡18～65歲，平均39.8歲，其 中18～40歲52例，41～65歲8例。因車禍致傷39例，因墜落致傷14例，因打擊致傷7例。

按照隨機(jī)原則將60例病例進(jìn)行分配，試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例。年齡上，試驗(yàn)組男性患者24例，女性6例，對(duì)照組男性25例，女性5例。病因上，試驗(yàn)組因車禍致傷者20例，因墜落致傷者6例，因打擊致傷者4例，對(duì)照組因車禍致傷者19例，因墜落致傷者8例，因打擊致傷者3例。年齡上，試驗(yàn)組18～40歲28例，41～65歲2例，對(duì)照組18～40歲24例，41～65歲6例。格拉斯評(píng)分上，治療組平均評(píng)分為5.50±0.51，對(duì)照組為5.47±0.51。中醫(yī)辨證分型上，治療組氣虛血瘀者有8例，痰瘀交阻者有15例，肝腎虧虛者有7例，對(duì)照組氣虛血瘀者有10例，痰瘀交阻者有14例，肝腎虧虛者有6例?；颊咄粫r(shí)間段住院，不同醫(yī)生管理，觀察組和對(duì)照組不同住一房間；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，兩組患者的性別、病因、年齡、格拉斯評(píng)分（GCS）和中醫(yī)辨證分型等的對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性、可比性。

2 干預(yù)措施

中醫(yī)對(duì)于重型顱腦損傷患者的分型具體為氣虛血瘀、痰瘀交阻、肝腎虧虛三型，診斷由兩名中醫(yī)師共同完成，當(dāng)此二人出現(xiàn)分歧時(shí)，則由第三人裁定。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

氣虛血瘀：傷后持續(xù)昏迷，或神志轉(zhuǎn)清后感乏力、疲憊、眩暈，半身不遂，伴口角歪斜，言語(yǔ)障礙，或有軀體感覺(jué)障礙，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

痰瘀交阻：傷后精神狀態(tài)異常。表現(xiàn)為注意力不集中，或手舞足蹈，哭笑無(wú)常；或神志清醒，但感疲憊、頭暈頭痛，伴頭部及四肢困重，胸脘部悶脹不適、胃口不佳，口舌歪斜，舌頭短胖，語(yǔ)言蹇澀，口角流涎，伴軀體感覺(jué)減退、關(guān)節(jié)僵硬，更甚者可導(dǎo)致盲、啞、聾、癲癇等不良情況發(fā)生，舌黯，舌苔厚，白膩或黃膩，脈弦澀或弦滑。

肝腎虧虛型：傷后持續(xù)昏迷，或神志轉(zhuǎn)清后易疲勞，耳鳴目眩，視物不清，記憶力下降，睡眠障礙，語(yǔ)音低微，或語(yǔ)言蹇澀、智力下降，或肢體無(wú)力，或肢體痙攣，或癲癇，舌紅少苔，脈細(xì)弦。CT示腦軟化灶或腦萎縮。

2.1 對(duì)照組 采用我科顱腦損傷治療方案治療及常規(guī)護(hù)理。

2.1.1 促醒、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑的應(yīng)用 神識(shí)昏蒙仍可予醒腦靜注射液治療，可酌情選用如胞磷膽堿鈉、神經(jīng)節(jié)苷脂，腦蛋白水解物、乙酰谷酰氨等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑。

2.1.2 辨證論治

2.1.2 .1 氣虛血瘀 方藥：腦傷Ⅲ號(hào)加減。黃芪、川芎、丹參、當(dāng)歸、天麻、地龍、赤芍等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④藥物加減變化：氣虛程度重可加黨參、白術(shù)、黃精；瘀血甚加全蝎、蜈蚣[8]。

2.1.2 .2 痰瘀交阻 方藥：腦傷Ⅳ號(hào)加減。郁金、僵蠶、石菖蒲、紅花、丹參、青礞石、田七、膽南星等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④加減：面癱合牽正散化裁；失語(yǔ)合解語(yǔ)丹加減；腦積液合五苓散化裁；顱內(nèi)積氣合用理氣之品[9]。

2.1.2 .3 肝腎虧虛型 方藥：腦傷Ⅴ號(hào)加減。黃芪、枸杞子、熟地、山萸肉、益智仁、菟絲子、黃精等，煎服法：日一劑，水煎服至150mL，早晚分服。④加減：陰虛甚加枸杞子、五味子、龜板等；陽(yáng)亢者加勾藤、珍珠母、石決明等；筋骨萎軟不用加杜仲、牛膝、續(xù)斷[10]。

2.1.3 針灸治療 循經(jīng)取穴，疏通經(jīng)氣為主。①體針：1）選穴：肩髃、曲池、足三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、解溪、絕骨，均雙側(cè)取穴。2）操作：使用華佗牌0.30*45mm毫針直刺肩髃、曲池、足三里、陽(yáng)陵泉、絕骨1.0～1.2寸，直刺外關(guān)、合谷、解溪0.8-1.0寸，使用華佗牌0.30*75mm毫針直刺環(huán)跳穴。②頭針：1）選穴：軀體運(yùn)動(dòng)障礙取病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)；肢體麻木加病灶對(duì)側(cè)感覺(jué)區(qū)；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)分別配合病灶對(duì)側(cè)語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)。2）操作：使用華佗牌0.30×25mm毫針平刺對(duì)應(yīng)穴位，進(jìn)針深度為0.4～0.8寸。日1次，21d為1個(gè)療程。

2.1.4 護(hù)理措施 實(shí)施我科的常規(guī)護(hù)理：

2.1.4 .1 臥床休息 意識(shí)障礙者取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，顱內(nèi)壓增高者取頭高腳低位。

2.1.4 .2 病情觀察 ①保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。②密切關(guān)注并記錄患者意識(shí)、瞳孔直徑和生命體征。③注意有無(wú)高熱、抽搐、嘔吐、出血、肢體活動(dòng)障礙等。四肢厥冷者，注意保暖。高熱病人降溫時(shí)應(yīng)密切觀察病人的出汗、體溫、血壓及全身狀態(tài)。④應(yīng)用脫水劑時(shí)，注意血壓、尿量及水電解質(zhì)的平衡。⑤做好記錄。

2.1.4 .3 預(yù)防并發(fā)癥 ①定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性、墜積性肺炎。②生理鹽水漱口、抹身，預(yù)防口腔感染、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥。③以肢體的正?；顒?dòng)位置予以擺放，必要時(shí)予矯形器。

2.1.4 .4 預(yù)防意外 ①煩躁不安者適當(dāng)約束，加床欄，防止墜床。②抽搐者預(yù)防舌咬傷。

2.2 試驗(yàn)組 采用我科顱腦損傷治療方案治療及中醫(yī)辨證施護(hù)：

2.2.1 顱腦損傷治療方案治療同對(duì)照組。

2.2.2 護(hù)理措施 實(shí)施我科的辨證施護(hù)方案：

2.2.2 .1 氣虛血瘀型 ①飲食調(diào)護(hù)：選擇益氣、健脾的食物，如山藥苡仁粥、蓮子白果粥、五指毛桃湯等，少食肥甘滋膩、忌辛辣刺激之食品。益氣活血化淤之湯藥溫服可助入絡(luò)，更有效發(fā)揮其通絡(luò)之藥力。②情志調(diào)護(hù)：對(duì)神志清醒的患者適當(dāng)予言語(yǔ)安慰，使患者疏解情志之郁，以期氣血、經(jīng)脈運(yùn)行流利、順暢；疏導(dǎo)患者情緒，避免一切精神因素上的不良刺激。

2.2.2 .2 痰瘀交阻型 ①飲食調(diào)護(hù)：清淡飲食，少食多餐，選擇容易消化的食物，如竹瀝與小米相配熬粥。為避免助濕生痰，應(yīng)忌魚腥、葷菜及肉食油膩之物。胖大海、羅漢果泡水服用具有清肺化痰止咳作用。②情志調(diào)護(hù)：對(duì)神志清醒的患者適當(dāng)予言語(yǔ)安慰，使患者疏解情志之郁，以期氣血、經(jīng)脈運(yùn)行流利、順暢；疏導(dǎo)患者情緒，避免一切精神因素上的不良刺激。亦可采用舒緩或輕快的音樂(lè)進(jìn)行情志調(diào)護(hù)治療：易怒的患者可用安神方或制怒方，此二方不論是從節(jié)奏、旋律、亦或是曲調(diào)上，都是屬于悠然和緩、柔和清幽的，其功效是寧心安神、平復(fù)情緒，如《梅花三弄》、《病中吟》、《漢宮秋月》等；抑郁、低落的患者可選用開(kāi)郁方，此方的節(jié)奏、旋律、曲調(diào)均與前者有所不同，屬于明朗輕快、歡暢優(yōu)美的樂(lè)曲，其功效為寬胸理氣、疏肝解郁。如《流失》、《陽(yáng)關(guān)三疊》、《百鳥(niǎo)朝鳳》等，患者家屬自行下載音樂(lè)，每天播放3次，每次30min。

2.2.2 .3 肝腎虧虛型 ①食物調(diào)護(hù)：選擇補(bǔ)益肝腎的湯汁菜蔬，如甲魚湯、木耳等，早晚各服用1次。服用人參具有補(bǔ)氣安神益智的功用。②情志調(diào)護(hù)：意識(shí)逐漸恢復(fù)、記憶注意仍受損，選擇中醫(yī)音樂(lè)療法養(yǎng)心益智方，宮調(diào)式樂(lè)曲風(fēng)格悠揚(yáng)沉靜、清澈馨香，如《茉莉花》；微調(diào)式樂(lè)曲如《流水》，其曲優(yōu)美、輕快，帶有明朗、歡樂(lè)的感情色彩?；颊呒覍僮孕邢螺d音樂(lè)，每天播放3次，每次30min。

兩組組的干預(yù)時(shí)間均為21d，整個(gè)干預(yù)期間患者都在醫(yī)院，每天干預(yù)且由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行。責(zé)任組長(zhǎng)每天進(jìn)行督察，患者飲食由患者家屬按要求提供。

3 觀察指標(biāo)

3.1 GCS評(píng)分 計(jì)算患者治療前后的GCS評(píng)分。GCS評(píng)分從睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言反應(yīng)三個(gè)方面體現(xiàn)患者的昏迷程度。分值為3-15分，8分以下視為昏迷，分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越嚴(yán)重。

3.2 蘇醒率 治療結(jié)束后，以GCS達(dá)到10及以上為蘇醒，計(jì)算兩組蘇醒率。

3.3 腦灌注指標(biāo)

在治療前后分別對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行CT全腦灌注成像檢測(cè)，記錄每位患者的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）及對(duì)比劑峰值時(shí)間（time to peak，TTP）的水平。

4 統(tǒng)計(jì)方式

計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）的方式表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 26.0 軟件進(jìn)行，如果計(jì)量資料滿足了正態(tài)分布的標(biāo)準(zhǔn)，組內(nèi)治療前后的對(duì)比可以采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間的對(duì)照；如果計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布的標(biāo)準(zhǔn)，用多樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 治療前后GCS評(píng)分差值比較。

同組治療前后對(duì)比，差異存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后GCS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組均有一定的治療效果，但實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 治療前后GCS評(píng)分差值比較

2 蘇醒率

經(jīng)過(guò)治療后，試驗(yàn)組的蘇醒率為93.3%，對(duì)照組的蘇醒率為43.3%，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組蘇醒率

3 腦灌注指標(biāo)

結(jié)果如表3所示，治療前兩組CBF接近，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.529，P=0.601），治療后兩組較治療前均上升，全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.699，P=0.000）；治療前兩組CBV接近，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.430，P=0.670），治療后兩組較治療前均上升，全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后明顯高于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.128，P=0.000）；治療前兩組MTT接近，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.251，P=0.803），治療后兩組較治療前均下降，全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后明顯低對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.555，P=0.000）；治療前兩組TTP接近，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.593，P=0.558），治療后兩組較治療前均下降，全部具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組治療后明顯低于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.481，P=0.019）。

表3 治療前后腦灌注指標(biāo)

討 論

重型顱腦損傷指的是在外力直接或間接作用下，導(dǎo)致顱腦內(nèi)、外部組織結(jié)構(gòu)均遭受嚴(yán)重?fù)p傷的一類外傷性疾患[11]。動(dòng)物的覺(jué)醒功能依靠腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持，當(dāng)顱腦受損傷時(shí)，該系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用即“失靈”，故陷入昏迷或持續(xù)性植物狀態(tài)。目前主要應(yīng)用于促醒 領(lǐng)域的藥物主要有兒茶酚胺激動(dòng)劑、阿片受體拮抗劑、改善腦循環(huán)的藥物，以及高壓氧治療、開(kāi)顱手術(shù)治療等方法。研究表明，針刺可改善腦血流，改善神經(jīng)功能，抑制腦脊液中β-內(nèi)啡肽（Betaendorphin，β-EP）的釋放，促進(jìn)大腦覺(jué)醒[26]。

該病在中醫(yī)學(xué)上歸屬于損傷內(nèi)證中損傷昏厥的范疇。其病機(jī)主要是外傷所致的瘀血阻滯頭部經(jīng)絡(luò)，不榮則髓海精氣精血受損，氣血運(yùn)行不暢，久則痰瘀交阻[12-13]。辨證施護(hù)是基于整體觀，利用中醫(yī)四診辨證論治，不僅全方位收集患者的疾病進(jìn)展資料，還要對(duì)這些資料進(jìn)行整體的綜合分析，將疾病從源頭開(kāi)始理清，辨清疾病的病因、性質(zhì)、證候類型，從而根據(jù)患者的不同證型，將護(hù)理計(jì)劃與措施充分個(gè)體化。楊建業(yè)[14]等人研究在常規(guī)治療中運(yùn)用中醫(yī)辨證施護(hù)，改善了該病患者的日常生活能力評(píng)分。文明[15]等人研究表明，消瘀健脾化痰在辨證施護(hù)中可發(fā)揮重要的改善效果，可有效改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后情況，且副作用較少，并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。劉朝陽(yáng)[16]等人認(rèn)為，女性重型顱腦損傷恢復(fù)期以肝氣郁結(jié)、血瘀氣滯證為主要證型，中醫(yī)辨證治療更應(yīng)注重疏解肝氣，行氣活血祛瘀得施護(hù)療法，這種治療方法可有效緩解患者頭暈頭痛、語(yǔ)言蹇澀、口歪眼斜、軀體感覺(jué)異常等癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量狀況有長(zhǎng)期的改善后果。目前對(duì)于重型顱腦損傷恢復(fù)期的護(hù)理，中醫(yī)辨證施護(hù)已成為眾多中醫(yī)院的首選的治療方式之一，這不僅僅與中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的療效顯著、副作用少、無(wú)明顯嚴(yán)重不良事件、可改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量、提高患者的自信心、減輕患者的家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[17-23]。

重型顱腦損傷恢復(fù)期患者有著不同的證型，護(hù)理工作根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，從飲食調(diào)理、情志調(diào)節(jié)、起居調(diào)整等方面，從而更有效的促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)[24]。對(duì)于氣虛血瘀型的患者，辨證施護(hù)時(shí)應(yīng)以補(bǔ)氣通絡(luò)化瘀為基本原則，選擇相關(guān)的藥食進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)，并針對(duì)其情志適當(dāng)以安撫、安慰，以使氣血調(diào)和，脈絡(luò)通暢。對(duì)于痰瘀交阻的患者，辨證施護(hù)時(shí)以活血祛瘀，化痰通絡(luò)為基本原則，既在飲食上避免生痰之品，在情志上也應(yīng)運(yùn)用言語(yǔ)、音樂(lè)等療法開(kāi)郁化痰。對(duì)于肝腎虧虛的患者，辨證施護(hù)時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎為基本原則，多進(jìn)食補(bǔ)，同時(shí)調(diào)暢情志，以輸入益心養(yǎng)心的旋律為主。

患者病程較長(zhǎng)并伴有并發(fā)癥，應(yīng)耐心疏導(dǎo)患者，使之意識(shí)到疾病康復(fù)不能一步登天，需要耐心和恒心，循序漸進(jìn)，不急不躁。肢體功能鍛煉應(yīng)注意勞逸適度，采用“以情勝情”法，增強(qiáng)患者及家屬的自信心，建立良好的條件反射，以促進(jìn)患者神情共復(fù)[25]。

小 結(jié)

本次臨床研究表明，中醫(yī)辨證施護(hù)能改善重型顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)、臨床癥狀，提高治療效果，對(duì)較好地促進(jìn)了其康復(fù)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)辨證施護(hù)治療方案在防治重型顱腦損傷方面較常規(guī)護(hù)理方案具有明顯的優(yōu)勢(shì)。鑒于本研究樣本數(shù)據(jù)較少，今后需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，力求得到更具有可信度的結(jié)論。