姜楠，潘賜明，張杰

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

張杰教授系國家級名老中醫(yī)，安徽省國醫(yī)名師，全國第三批以及第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。張師聚精于門診，專攻內(nèi)科疑難雜癥，其理論功底之扎實(shí)，臨床思維之活躍，辨證之高效準(zhǔn)確，使人難以望其項(xiàng)背。張師臨床根據(jù)邪正關(guān)系與氣血水進(jìn)行辨證治療肝硬化患者，療效確切，筆者有幸隨師臨證，頗有感悟，故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以飧同道。

肝硬化指肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞后形成以假小葉病理改變?yōu)樘卣鞯募膊。且环N嚴(yán)重危及生命的疾病，肝硬化可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不及時(shí)治療，這些并發(fā)癥可能危及生命[1-2]。但西醫(yī)往往只能對癥治療，并未從根本上解決疾病問題，因此給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干，根據(jù)病程的階段，扶正以顧護(hù)正氣，祛邪則邪去人安。

病因病機(jī)

中醫(yī)并無肝硬化病名記載，但根據(jù)其病癥特點(diǎn)，可歸屬于脅痛，臌脹，積聚等范疇?！端貑枴じ怪姓摗罚骸包S帝問曰：有病心腹?jié)M……名為鼓脹……治之以雞矢醴……其時(shí)有復(fù)發(fā)者，何也？岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時(shí)有病也。雖然其病也已時(shí)，故當(dāng)病氣聚于腹也。”內(nèi)傷脾胃，留滯于中，則心腹脹滿，不能再食，其脹如鼓，故名鼓脹。脾氣虛，運(yùn)化水谷功能失司則正氣虛，邪氣滯留則成臌脹?！鹅`樞·五變》云：“風(fēng)厥、汗出、消癉、留痹、積聚，是為風(fēng)邪五變……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”由于正氣不足，氣血的濡養(yǎng)和衛(wèi)外功能失職，腠理肌肉不能運(yùn)行氣血，則虛處藏邪，濕氣濡滯于其中，外邪入里，里濕為合，積聚乃生；或因情志不遂，酒食不節(jié)，勞欲過度，氣血生化之源受損，中焦運(yùn)化無權(quán)，外邪入侵，則停留胃腸之間，則大聚乃起。《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)……以引脅下，補(bǔ)三里，以溫胃中，取血脈，以散惡血。”兩脅本為風(fēng)木所主，多氣少血，易氣滯不舒，然久病則氣停血留，究其本源，脾土潰敗，或木刑土敗，脾氣不能下達(dá)；寒中者，土被木賊，則寒水侮土也。引脅下之痛，補(bǔ)陽明之三里，以溫中焦之寒，取血脈之結(jié)瘀，以散惡血。因此張師治療肝硬化時(shí)以顧護(hù)脾胃中焦之氣為主，土不敗則萬物生長，土溫則木疏，肝木暢達(dá)則氣血通暢，張師以四君子湯補(bǔ)益中焦之氣，以保持正氣充足，氣血流暢，誠如張介賓曰：“壯人無積，虛人則有之?！?/p>

扶正祛邪，各有其法

陰陽逆從，標(biāo)本之為道也。本為病之源，標(biāo)為病之變。正邪斗爭是調(diào)整人體自身防御功能的過程，扶正與祛邪是一個(gè)事物的兩個(gè)不同方面，扶正以祛邪，使正盛邪自去；祛邪以助正氣恢復(fù)，即邪去正自安。肝硬化的病程漫長，證候特點(diǎn)變化多端，病情多虛實(shí)夾雜。寒熱錯(cuò)雜，氣滯，血瘀，水積充斥其中。標(biāo)本同治為大法，具體則在氣，血，水的相互關(guān)系上隨證治之。扶正以健脾、調(diào)肝、養(yǎng)腎為主，祛邪以行氣、活血、利水為要。張師指出本病正氣內(nèi)虛是其根本，邪毒內(nèi)聚，氣血瘀滯是其標(biāo)，也就是虛、毒、瘀貫穿始終，只有在整個(gè)病程的不同階段將扶正與祛邪的度把握準(zhǔn)確，才能機(jī)圓法活，效如桴鼓[3]。

張氏指出臨床常見屬肝郁氣滯，脾虛失運(yùn)，水停腹中，瘀濁互結(jié)，夾雜熱毒。常用健脾益氣，清熱解毒，活血化瘀，軟肝散結(jié)，疏肝利水之法，方選四君子湯（黨參、炒白術(shù)、茯苓）合己椒藶黃丸（防己、椒目、葶藶子、焦大黃）合大柴胡湯（柴胡、焦大黃、枳實(shí)、芍藥、黃芩）合茵陳蒿湯（苗陳滿、焦大黃、炒梔子）加減，就是針對病機(jī)，標(biāo)本兼治。在四君子湯中，去甘草，慮其助濕蘊(yùn)氣，易導(dǎo)致水濕濫留，有留飲助脹之端，而加用生黃芪，既能補(bǔ)中益氣，又能利水消腫，利于腹水排出，可見調(diào)選藥之精慮。加用炒蒼術(shù)、澤瀉，取其燥濕健脾利濕之用；楮實(shí)子滋腎清肝利水，能消腹中水飲；當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝；赤芍、莪術(shù)活血化瘀以消瘀濁；牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥合用，療效較好。除脾氣虧虛外，病久已傷及肝腎，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致氣血瘀滯，張氏以健脾養(yǎng)肝腎、軟堅(jiān)化瘀為治法，自擬藥方“清肝合劑”（白花舌蛇草、苦參、意苡仁、垂盆草、土茯苓）加減，清熱解毒，利濕退黃，對于乙肝病毒有較好抑制作用。加用生黃芪、黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、廣木香益氣健脾，行氣化滯；炙鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸、炮山甲、莪術(shù)、丹參、炒延胡索養(yǎng)血活血，行氣化瘀；柴胡、黃芩疏肝理氣，清熱解毒化濕；諸藥合用，以觀其效。

1 始則病氣重其本

《素問·四時(shí)刺逆從論》：“病之所生，以從為逆，正氣內(nèi)亂，與精相薄，必審九候，正氣不亂，精氣不轉(zhuǎn)?！薄鹅`樞·百病始生篇》：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)，不中于虛邪也。”故邪能傷人本質(zhì)在于正氣虛，正氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外功能不固，邪氣湊之，留而不去，稽留日久，息而成積。正氣不足多與脾腎兩臟相關(guān)。《景岳全書·積聚》：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之?！闭龤獠蛔?，多由后天不足或先天虧虛導(dǎo)致，脾氣不足無以運(yùn)化水谷精微，則邪氣襲于腠理經(jīng)絡(luò)，久之克伐肝脾，肝脾在功能上相互為用，病理上相互影響；腎氣不足下焦水濕不化，久則邪氣滯留不去，百病皆生?？梢姴〕涕_始階段應(yīng)多為脾氣虛弱，斡旋失司，毛竅肌肉無所養(yǎng)，則邪氣乘之。病之所生，始在于體虛，體虛之本，在于先后天不足，補(bǔ)虛之要，重在實(shí)脾。張師提出“肝脾建中”思想，病在脾胃先查肝膽，病在肝膽先查脾胃，《讀醫(yī)隨筆》載：“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于動(dòng)，是木氣也?！薄冻绦榆庒t(yī)案輯錄》云：“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅(jiān)固，津液上升，布達(dá)周流，木欣欣向榮矣?！蓖ㄟ^健運(yùn)脾胃，暢調(diào)肝氣，肝脾同治，使中焦斡旋功能恢復(fù)正常，中焦運(yùn)則四旁如，已達(dá)到治病必求于本的目的[4]。

2 繼則病血探其標(biāo)

《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血澀不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨恍?，故宿昔而成積矣?！逼洳《嘤捎隗w虛之人，邪客虛處，久則入絡(luò)，病在血分，血有形而靜，絡(luò)血凝澀，不得流注于大經(jīng)，則血?dú)饣粲谀ぴ仗撝?，結(jié)而不行，故宿昔而成積聚?！堆C論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則結(jié)為癥瘕。瘕者，或聚或散，氣為血滯，則聚而成形；血隨氣散，則沒而不見……癥者，常聚不散，血多氣少，氣不勝血故不散。或純是血質(zhì)，或血中裹水，或血積既久亦能化為痰水，水即氣也。癥之為病，總是氣與血膠結(jié)而成?！卑Y瘕乃虛人久積而得，氣虛則氣滯血瘀，氣血不和，百病乃變化而生。因此唐容川進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，在臨床治療時(shí)，不宜純補(bǔ)，亦不便攻治，宜攻補(bǔ)兼施，以求克敵。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖》：“若積之既成，又當(dāng)調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)，扶胃健脾，使元?dú)馔g進(jìn)以去病之劑，從容調(diào)理，俾其自化，夫然后病去而人亦不傷……若積之成，必匪朝伊夕，其所由來者漸矣，故積之治法亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以漸也。”由于積癥日積月累而成，其消亦緩，不可急之。若急于攻之，癥結(jié)尚未消除，氣血卻已受損，反而導(dǎo)致水液代謝功能紊亂，促使痞散成臌。故使用活血化瘀之藥針對已經(jīng)形成瘀血的積塊同時(shí)，還要顧護(hù)其本全面調(diào)治，使機(jī)體漸漸恢復(fù)。

3 標(biāo)本同治去病水

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形。寒極生熱，熱極生寒，寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生（月真）脹。此陰陽反作，病之逆從也?！碧岢龈误w陰而用陽，脾主升清，清陽宜升，陽陷于下則生飧泄，肝脾下陷而不升也；濁陰宜降，陰逆于上而不降，則生脹滿。喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病論》：“脹病與水病，非兩病也。水氣積而不行，必至于極脹，脹病亦不外水裹氣結(jié)血凝，而以治水諸法施之?！蓖瑫r(shí)指出：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根?！笨梢姷搅烁斡不笃冢涢_始出現(xiàn)，腹大如鼓，青筋暴露，此時(shí)患者多出現(xiàn)腹脹，不及時(shí)利水可能出現(xiàn)脹滿不適，腹水感染等現(xiàn)象?！督饏T要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！贝藭r(shí)應(yīng)利水救標(biāo)以減輕患者痛苦。但不可見水則利，要遵守氣虛為根的宗旨，才能盡量避免犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)。徐洄溪云：“腹脹之證，雖在形體，實(shí)內(nèi)連臟腑?！闭龤馕磽p者，治不宜緩，蓋緩之則養(yǎng)成其勢，反以難制。若日久元?dú)馓澨?，則攻不易急，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則反死于攻矣，故不可見水必逐，喜行利藥，否則新水又生，徒傷正氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！?《丹溪心法·臌脹》：“鼓脹又名單鼓，宜大補(bǔ)中氣行濕，此乃脾虛之甚?！敝型撂撊?，津液布行無權(quán)，水氣汜溢，陰邪伏于中而閉塞清道，此時(shí)不必見腫治腫，明知其土之弱，不能制水，即大補(bǔ)其土以制水?？梢妼τ陔洠⑻?、氣虛是根源，貫穿始終，再加上活血利水之法，標(biāo)本兼顧，守其法，慎其用，臨床取得較好療效。

典型病案

杜某，女，60歲，2003年11月24日初診：患者乙肝數(shù)年，乙肝“大三陽”，脾腫大，有腹水，癥見畏寒，乏力腹脹，食后尤甚，面色黧黑，下肢浮腫，齒衄，脈弦細(xì)，苔薄黃舌紅。檢查示總膽紅素38.11mol/L，直接膽紅素11.74molL，間接膽紅素26.37pmol/L，球蛋白30.5g/L，ALT5.8U/L，AST94.3U/L。診斷為癥瘕。辨證屬瘀血阻絡(luò)，水濕困阻，氣機(jī)不暢。治宜活血化瘀，行氣利水。擬方：當(dāng)歸15g，赤芍15g，莪術(shù)10g，丹皮15g，丹參15g，焦山楂15g，炒白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓15g，茵陳30g，廣術(shù)香10g，焦麥芽15g，焦神曲15g，生地黃20g，生黃芪30g，白芍15g，黨參15g，炙鱉甲（先煎）15g，炒蒼術(shù)15g，生牡蠣（先煎）30g，淫羊藿15g。20劑，水煎服。

二診（2003年12月14日）：諸癥為輕，原方加大腹皮20g，枸杞子30g，20劑，水煎服。

三診（2014年2月8日）：黃疸指數(shù)已正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶34U/L，堿性磷酸酶251U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60IU/L，余皆正常，上方加紅景天20g，20劑。上方繼服50劑后，已無腹水，下肢不浮，諸癥為輕，原方繼服，30劑鞏固治療，水煎服。

按：慢性肝炎可由急性轉(zhuǎn)化而成，也可再度感染而誘發(fā)。本例乙肝“大三陽”患者，長期肝功能異常，胃腸功能障礙，脾腫大，腹水，屬中醫(yī)“臌脹”“癖塊”范疇。癖塊的其形成是先有正氣不足，肝氣郁結(jié)，復(fù)感邪氣所致?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”指出肝病必然會導(dǎo)致脾胃失常，而正氣不足又與脾胃的腐熟運(yùn)化關(guān)系密切。此患者乃肝脾腎三臟受損，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)阻，水濕內(nèi)泛，虛實(shí)夾雜之證，故四君子湯加廣木香、焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾理氣和胃，黃芪、紅景天、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血扶正，生地黃、淫羊藿補(bǔ)腎，茯苓配豬苓健脾利濕，鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；赤芍、莪術(shù)、丹皮、丹參活血化瘀，雖為慢性肝炎，但肝經(jīng)濕熱尤在，故加茵陳清利肝經(jīng)濕熱。以上標(biāo)本兼顧，肝脾腎俱補(bǔ)，行氣活血利水，使三焦氣化正常，氣機(jī)調(diào)暢，層次分明，考慮周詳，終使臨床癥狀減輕，腹水消除，療效顯著。

小 結(jié)

《靈樞·水脹》：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?色蒼黃，黃乃土之本色；腹筋起，青筋，青乃肝之本色。肝木克脾土則色黃筋露，脾虛氣滯，水濕不化，水泛則土濕，繼而中氣不運(yùn)，故腹乃大也，后天不能供養(yǎng)先天，日久累及于腎，因此肝脾腎三臟受損是肝硬化的病因病機(jī)所在，治療以健脾調(diào)肝補(bǔ)腎為關(guān)鍵，兼以利水祛濁化瘀[5]。《血證論·瘀血》：“夫水火氣血固是對子，然亦互相維系，故水病則累血，血病則累氣。氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣?！睆垘熓毓欧ǘ黄埻?，變古法而不立異，引申觸類，起斯人于阽危，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。