武潤梅，趙蘇鑫，郭建赟，郝麗霞，趙洪昊，許敏，陳改花

1 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

中風(fēng)病是內(nèi)科重癥，位列中醫(yī)內(nèi)科“風(fēng)、癆、臌、膈”四大癥之首，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和多并發(fā)癥的特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查顯示，我國中風(fēng)病的死亡率為114.8/10萬[1]，若發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)可降低致殘率，但62%的患者仍會(huì)遺留不同程度的后遺癥[2]，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙等多種功能損害，其身體遭受不同程度的殘疾，造成日常生活能力下降。

中醫(yī)對中風(fēng)病的研究源遠(yuǎn)流長，而經(jīng)過兩千年長期研究和臨床實(shí)踐的積累，歷代流傳下來的有效方藥數(shù)不勝數(shù)。在臨床工作中，無論是中風(fēng)病的哪一期，只要精確辨證，都可進(jìn)一步改善臨床癥狀，促進(jìn)患者功能的康復(fù)。現(xiàn)將中風(fēng)病恢復(fù)期常用的三首方劑在臨床工作中的點(diǎn)滴體會(huì)，與大家分享。

化痰通絡(luò)湯

組方原則：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，痰瘀同治。

藥物組成：清半夏10g，生白術(shù)10g，天麻10g，膽南星6g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g（后下）。

臨床癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語含糊或不清，偏身感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

方藥分析：本方是王永炎院士在古方半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上化裁而來，用于治療中風(fēng)病屬風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證型。中風(fēng)病本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀。肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者互為因果。年老體弱，氣血津液運(yùn)行失常，津聚為痰，血滯為瘀，若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰濁瘀血橫竄經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血，機(jī)體失于濡養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)不僅是中風(fēng)急性期的常見證型，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)也是中風(fēng)恢復(fù)期尤其是中風(fēng)發(fā)病后3個(gè)月之內(nèi)的常見證型。痰瘀互結(jié)常貫穿于中風(fēng)病的各個(gè)階段，故祛風(fēng)、化痰、活血三者需并駕而驅(qū)。

方中清半夏燥濕化痰，對痰多咳喘、風(fēng)痰眩暈、痰厥頭暈均有較好的治療效果；白術(shù)被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，本品既長于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕，以杜生痰之源；膽南星清熱化痰，還可制約半夏的燥性；天麻平肝熄風(fēng)，通達(dá)經(jīng)絡(luò)；一味丹參功同四物，即可活血祛瘀，又能養(yǎng)血通脈；香附為氣中血藥，既能疏肝理氣，又兼能和血，依據(jù)經(jīng)旨“氣為血之帥”，“氣行則血行”，“治痰先當(dāng)治氣”，“氣順則痰自消”，方中重用香附15克，取其既可理氣調(diào)血，又兼可行氣化痰，氣機(jī)暢達(dá)，則有利于祛除痰濁、瘀血之邪。痰濁瘀血阻滯經(jīng)脈，易于化熱入里，進(jìn)而出現(xiàn)痰熱腑實(shí)征象。方中酒大黃清熱瀉火，活血降氣，暢達(dá)腑氣，若尚無積滯痰濁，此時(shí)加少量大黃可使腑氣暢達(dá)，以防痰熱腑實(shí)形成；對于已有痰熱積滯阻于胃腸，腑氣不暢的患者，則可瀉濁清熱，開通腑氣。用酒大黃是發(fā)揮其活血祛瘀之功，此時(shí)應(yīng)注意大黃要后下，不易久煎。臨床根據(jù)痰熱腑實(shí)證的輕重程度靈活應(yīng)用，如痰熱較甚者，加天竺黃、黃芩、竹瀝等藥以清化痰熱；瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花、赤芍等以活血化瘀。

中風(fēng)即西醫(yī)學(xué)的腦卒中，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體炎癥反應(yīng)、血小板異?；罨?、同型半胱氨酸、血流變異常等因素息息相關(guān)。有國外醫(yī)學(xué)家報(bào)道，炎性因子hs-CRP通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子，繼而損害內(nèi)皮功能；TNF-α過度表達(dá)時(shí)致神經(jīng)細(xì)胞死亡率增高，加重神經(jīng)功能缺損程度；IL-4升高時(shí)，可加重缺血再灌注后繼發(fā)性神經(jīng)元缺損[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，在改善患者神經(jīng)功能及提升日常生活能力方面，化痰通絡(luò)湯具有單純西醫(yī)治療所不能達(dá)到的療效高度，如：降低血同型半胱氨酸，降低血液粘度指標(biāo)血漿NO、ET，以及降低炎性因子水平，改善血小板功能[5-7]。

補(bǔ)陽還五湯

組方原則：益氣活血，化瘀通絡(luò)。

藥物組成：生黃芪120g，當(dāng)歸尾6g，赤芍5g，地龍3g，川芎3g，紅花3g，桃仁3g。

臨床癥狀：半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，口干舌燥，面色淡白，懶聲低言，氣短乏力，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)無力。

方藥分析：補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，是中風(fēng)病恢復(fù)期氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑。方中重用生黃芪為君，多從45～60g起用，量大力專，補(bǔ)益元?dú)?，旺氣行血，瘀除絡(luò)通；臣藥當(dāng)歸尾性溫，有活血化瘀不傷絡(luò)之功；川芎、赤芍、紅花、桃仁、地龍諸藥合用協(xié)同當(dāng)歸活血祛瘀的同時(shí)善通肌膚經(jīng)絡(luò)痹阻；其與黃芪相伍而用，直達(dá)腦部，使活血不傷正。其中，地龍可“上食埃土，下飲黃泉”，有通經(jīng)活絡(luò)之功，引藥達(dá)周身之功。

補(bǔ)陽還五湯在臨床應(yīng)用時(shí)不必拘泥于病程，但一定要辨證準(zhǔn)確。若中風(fēng)病急性期氣虛血瘀證明顯者，切合病情，也可用之。但臨床觀察，中風(fēng)病初期氣虛血瘀證少見，多風(fēng)火瘀閉、痰熱腑實(shí)、或風(fēng)痰瘀阻，治宜用涼肝熄風(fēng)、清熱化痰通腑等法，待肝風(fēng)逐漸平息，氣虛血瘀明顯時(shí)，再擬益氣扶正，活血通瘀之品。若發(fā)病初期，辨證不當(dāng)，重用黃芪甘溫助熱之輩，則易加重肝風(fēng)鴟漲、痰火上壅之候。中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期，不僅有正氣虧虛、同時(shí)也要注意辨陰陽的偏勝偏衰，經(jīng)云“人年四十，陰氣自半”，若陰虛內(nèi)熱，肝陽偏亢，也不易服用補(bǔ)陽還五湯，否則宜助陽生熱，使肝陽更加亢旺。

臨床中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期氣虛血瘀證者應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯，黃芪多從45～60g起用，中醫(yī)認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”常貫穿于中風(fēng)病的各個(gè)階段，痰瘀互結(jié)，有化熱之勢者，可酌加膽南星、竹茹以清熱化痰；偏癱日久，也可酌加僵蠶、全蝎等蟲類藥物以搜剔風(fēng)邪，化痰通絡(luò)。中風(fēng)日久，氣虛血瘀，也常伴見肝腎虧虛之候，可酌加川牛膝、桑寄生等補(bǔ)肝腎之品，但切記不應(yīng)當(dāng)過加補(bǔ)藥于方中，如人參、熟地、山萸肉、枸杞子等藥，以防補(bǔ)藥過量粘膩填塞，反阻撓黃芪運(yùn)轉(zhuǎn)大氣，益氣推動(dòng)血液運(yùn)行之力。

有人研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯可調(diào)節(jié)同型半胱氨酸（Hcy）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、高敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性CD14（sCD14）的表達(dá)水平，改善肌力，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。其中，Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子；BNDF是存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種蛋白質(zhì)，不僅可維持神經(jīng)細(xì)胞的生長增殖，還可減輕自由基損傷，促進(jìn)神經(jīng)元代謝和再生；hs-CRP是由炎癥遞質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，在粥樣斑塊形成、破裂過程中發(fā)揮重要作用；sCD14s是脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合體受體，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。與此同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)陽還五湯具有改善血液流變性，抗血小板聚集，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，增加護(hù)衛(wèi)組織缺血缺氧的耐受能力，有效保護(hù)腦組織的作用[9-10]。

地黃飲子

組方原則：滋腎陰，補(bǔ)腎陽，化痰濁，開腦竅。

藥物組成：熟地黃30g，巴戟天20g，山茱萸20g，石斛20g，肉蓯蓉20g，炮附子9g，五味子12g，肉桂6g（后下），白茯苓30g，麥門冬20g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，薄荷10g（先煎），生姜兩片，大棗3枚。

臨床癥狀：多見于年老及重病之后，舌強(qiáng)不能言，足廢不能行走，口舌歪斜，口干不欲飲，足冷面赤，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。

方藥分析：“地黃飲子”原名“地黃飲”，“地黃飲”出自宋代《圣濟(jì)總錄》，金元四大家劉河間《素問宣明論方》在原方基礎(chǔ)上加少許薄荷，名“地黃飲子”，是治療喑痱的經(jīng)典方。喑痱是由于下元虛衰，陰陽兩虧，虛陽上浮，痰濁隨之上泛，堵塞竅道所致?！班场笔侵干鄰?qiáng)不能言語，“痱”是指足廢不能行走。喑痱病位在腎，腎藏精主骨，下元虛衰，包括腎之陰陽兩虛，致使筋骨失養(yǎng)，故見筋骨痿軟無力，甚則足廢不能用；足少陰腎脈循喉嚨，夾舌本，腎虛則精氣不能上承，痰濁隨虛陽上泛堵塞竅道，故舌強(qiáng)而不能言；陰虛內(nèi)熱，故口干不欲飲，虛陽上浮，故面赤；腎陽虧虛，不能溫煦于下，故足冷；脈沉細(xì)數(shù)是陰陽兩虛之象。

方中熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四藥大補(bǔ)腎之不足，共為君藥。配伍附子、肉桂之辛熱，以助溫養(yǎng)真元，攝納浮陽；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火，均為臣藥。佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開竅化痰。薄荷疏郁，輕清上行，清利咽喉竅道，對痰阻竅道更為適合。姜、棗調(diào)補(bǔ)陰陽氣血，為使藥。上述諸藥合用，陰陽互生，上下并治，水火相濟(jì)，痰化竅開，則喑痱可愈。

臨床應(yīng)用“地黃飲子”要注意辨證施治，因人制宜，靈活變通。腎虛有陰陽之分，對偏于腎陰虛者，虛陽尚伏于肝，則此方偏于溫燥，可原方減去肉桂、附子、巴戟天或酌減其用量，酌加龜板、鱉甲等育陰潛陽、濡養(yǎng)筋脈之品，變溫柔剛燥為溫養(yǎng)柔和之劑。也可酌加丹參、三七以養(yǎng)血活血，使該方補(bǔ)而不滯，但也要注意在滋腎陰溫腎陽的同時(shí)，時(shí)刻不忘化痰通竅。

HPA軸，即下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，對機(jī)體起防御保護(hù)作用。HPA軸功能紊亂是卒中的一危險(xiǎn)因素，對機(jī)體造成損害，加劇長期預(yù)后[11]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)地黃飲子可通過調(diào)節(jié)紊亂的HPA軸、提高腦組織熱休克蛋白70表達(dá)等作用，從而發(fā)揮減輕腦損傷、保護(hù)腦組織、改善預(yù)后的作用[12]。

病案舉隅

患者，男，63歲，既往高血壓病史20余年，否認(rèn)糖尿病史，平素嗜煙酒，本次主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利、語言不利20余天”于2018年3月6日由外院轉(zhuǎn)入我科。發(fā)病后次日頭顱核磁示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁急性期腦梗死。入院癥見：右側(cè)肢體半身不遂，不能站立，完全不能邁步行走，口舌歪斜，語言不利，伴頭悶不適，大便稍干，1-2日1行，舌質(zhì)暗，苔白膩微黃，脈弦滑。查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力偏高，右側(cè)巴彬斯基征陽性。西醫(yī)診斷為腦梗死；中醫(yī)診斷為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，屬風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證型。西醫(yī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、合理控制血壓等治療。中醫(yī)治以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之法，給予化痰通絡(luò)湯加減，藥用：清半夏10g，生白術(shù)10g，天麻10g，膽南星6g，黃芩10g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g后下，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g。同時(shí)配合針刺治療，取穴以手足陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴，右上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、養(yǎng)老、合谷等穴，右下肢取環(huán)跳、豐隆、血海、陽陵泉、足三里、三陰交、絕骨、解溪、昆侖、太沖等穴，用毫針刺，手法平補(bǔ)平瀉?；颊哒Z言不利，加金津、玉液刺絡(luò)放血。并結(jié)合偏癱肢體功能障礙、語言功能障礙康復(fù)訓(xùn)練，約半月后患者能在他人攙扶下緩慢行走，語言不利好轉(zhuǎn)，大便通暢，舌質(zhì)暗，苔白微膩，脈弦滑。調(diào)方如下：清半夏10g，生白術(shù)10g，天麻10g，膽南星6g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g同煎，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g。住院1個(gè)月，患者能獨(dú)立緩慢行走，語言不利明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

按：患者入院時(shí)舌白膩微黃，故在化痰通絡(luò)湯原方的基礎(chǔ)上加黃芩以增清熱之力；舌質(zhì)暗，血瘀之象明顯，加桃仁、紅花以增活血化瘀之力；語言不利，加石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰宣竅。半月后大便暢通，苔白微膩，腑氣暢達(dá)，熱像已減，故去黃芩，酒大黃改為同煎，取其活血之功，并酌加當(dāng)歸、赤芍以加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之力。

中風(fēng)病運(yùn)動(dòng)功能障礙，是由于手陽明經(jīng)筋頭部相交與足少陽經(jīng)筋之“維筋相交”在腦內(nèi)交叉到對側(cè)，一側(cè)“手陽明經(jīng)筋”受損或“維筋相交”受損，必然引起對側(cè)肢體經(jīng)筋系統(tǒng)發(fā)生病變，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)對四肢運(yùn)動(dòng)功能的左右交叉支配十分相似[13]?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷”?！鹅`樞·根結(jié)》又云：“痿疾者，取之陽明”。故取多氣多血的陽明經(jīng)穴位為主，輔以其他兩條陽經(jīng)的穴位，達(dá)到益氣活血，生髓沖腦，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使筋脈得養(yǎng)，痿證得緩。金津、玉液刺絡(luò)放血治療中風(fēng)失語早在《針灸大成》中明確記載：“舌強(qiáng)難言：金津、玉液，在舌下兩旁紫脈上是穴，卷舌取之，治舌腫痛、三棱針放血?！贬?biāo)幫?，相得益彰，?nèi)外兼顧，與康復(fù)訓(xùn)練并舉，可顯著增加療效，盡快改善患者功能障礙。

小 結(jié)

中風(fēng)病，病機(jī)復(fù)雜，常留有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量。在臨床治療過程中，應(yīng)對患者的病情分析辨證準(zhǔn)確，抓住主癥，切中病機(jī)，方能獲得良效。如“痰瘀互阻，陰陽失調(diào)，氣血逆亂”的病機(jī)可選化痰通絡(luò)湯；“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”的病機(jī)可選補(bǔ)陽還五湯；“腎中陰陽兩虛，精血不足夾痰”的病機(jī)可選地黃飲子。

隨著社會(huì)環(huán)境和臨床疾病譜的不斷變化，需要應(yīng)用多技術(shù)多組合的綜合治療方法，在本病案中，將針?biāo)幗Y(jié)合，相得益彰，內(nèi)外兼顧，取效甚佳。因此，治療中風(fēng)病，需要針對患者具體情況，全方位地采用多種治療手段，各用其宜，雜合以治，從而達(dá)到多元化治療作用，促使中風(fēng)病患者得到更好的功能康復(fù)，在今后臨床實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步探索系統(tǒng)且規(guī)范的綜合康復(fù)理論研究方案。