李若晨，杜小利，吳曉婷

1 寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏銀川 750004

2 寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 寧夏銀川 750004

不孕癥是指女子婚后性生活至少12個(gè)月，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過(guò)，未避孕又連續(xù)12個(gè)月以上未再受孕者，稱為“不孕癥”，古稱前者為“全不產(chǎn)”“無(wú)子”，后者為“斷緒”。我國(guó)不孕癥不孕癥的發(fā)病率約占育齡夫婦8%～17%，且近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，原發(fā)性不孕發(fā)生率高于繼發(fā)性不孕[1]。導(dǎo)師認(rèn)為女子平素體弱，脾胃氣虛，或因不孕而精神壓力過(guò)大，致憂思郁結(jié)，或喜食肥甘厚味，此皆損傷脾胃。脾胃共同居于中焦，其功能正常，則吸收水谷之精微，化生為氣血，再輸布于全身，若氣血化生不足，沖任虧虛，或氣機(jī)升降失常，胞脈胞絡(luò)不暢，沖任不得相資，則無(wú)法攝精受孕，可發(fā)為本病。因此從脾胃論治不孕癥具有重要意義，注重從脾胃論治不孕癥，可得到較好的臨床療效。導(dǎo)師杜小利教授，從事中醫(yī)婦科臨床20余年，積累了治療不孕癥患者的豐富經(jīng)驗(yàn)，在臨床診療過(guò)程中取得了良好的效果。筆者有幸?guī)熗瑤煶鲈\，受益匪淺，現(xiàn)就杜小利教授治療不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

脾胃與胞宮之聯(lián)系

1 脾胃與胞宮的生理關(guān)聯(lián)

在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，沖、任二脈皆起于胞宮，其功能皆以臟腑為基礎(chǔ)。沖脈“滲諸陽(yáng)”“滲三陰”，與十二經(jīng)相通，是十二經(jīng)氣血匯聚之所，為全身氣血運(yùn)行之要沖；任脈為“陰脈之?！保渲饕簧碇?。王冰有云：“謂之任脈者，女子得以妊養(yǎng)也?！惫嗜蚊}又可稱之為人體妊養(yǎng)之本而主胞宮。沖任二脈得脾胃氣血之榮養(yǎng)，脾經(jīng)與沖脈交會(huì)于三陰交穴，與任脈交會(huì)于中極穴；胃經(jīng)與沖脈交會(huì)于氣沖穴，與任脈交會(huì)于承漿穴。由此可見(jiàn)，在經(jīng)絡(luò)上脾、胃經(jīng)脈通過(guò)沖、任二脈與胞宮相聯(lián)系。

在功能上，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，胃主受納，腐熟水谷，為多氣多血之腑，人體外合皮毛，內(nèi)而五臟，無(wú)不依賴脾胃化生之氣血以濡養(yǎng)。清·沈明宗《金匱要略編著》[2]：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！崩顤|垣亦云：“脾胃為血?dú)怅庩?yáng)之根蒂也?！薄缎ＷD人良方》[3]引產(chǎn)寶方序論曰，“氣血者，人之神也。然婦人以血為基本，茍能為謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庖诵校渖褡郧?，月水如期，血凝成孕。”亦?qiáng)調(diào)了血?dú)庵?。黃元御在《四圣心源》[4]中曰：“胎妊者，土氣所長(zhǎng)養(yǎng)也……氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而氣血之根，總原于土。土者，所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也”。婦人妊娠胎產(chǎn)賴以“土氣”即“脾胃之氣”提供養(yǎng)分，而“土”，即為“脾胃”，為氣血之根，為婦女妊娠之本。故脾胃為后天之本，合而為胞宮之經(jīng)、孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。又脾胃同居中焦，脾氣主升，胃氣主降，因此脾胃升降正常、出入有序，則人體臟腑陰陽(yáng)氣血活動(dòng)得以正常協(xié)調(diào)，沖任亦得充養(yǎng)。

2 脾胃與不孕癥的病理關(guān)系

金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家李東垣在《脾胃論》[5]中曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”指出若脾胃受損，即為許多疾病的病因。明代醫(yī)家薛已《校注婦人良方》[6]中曰：“脾胃虛損，不能營(yíng)養(yǎng)沖任”是故脾胃虛損，導(dǎo)致氣血生化不足，沖任血虛，胞脈失養(yǎng)，而無(wú)法攝精成孕?！陡登嘀髋啤穂7]有言：“婦人有素性恬淡，飲食少則平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕，人認(rèn)為賦稟之薄也，誰(shuí)知是脾胃虛寒乎！”可見(jiàn)傅氏認(rèn)為脾胃虛寒，氣血乏源，沖任二脈無(wú)以充養(yǎng)，致無(wú)法助胞宮攝精成孕?！吧賸D急迫不孕”中言：“婦人有少腹之間自覺(jué)有緊迫之狀，急而不舒，不能生育”。傅氏認(rèn)為“脾胃氣虛，則腰臍之氣閉，腰臍之氣閉，則帶脈拘急”所致。究其原因雖為“帶脈之拘急”，而其根本為“脾胃氣虛”?！渡蚴吓戚嬕穂8]云“求子全賴氣血充足，虛衰即無(wú)子?！眲t說(shuō)明若氣血虧虛，則胞脈失養(yǎng)，無(wú)法提供行經(jīng)、胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)于胞宮，故無(wú)子。

《女科經(jīng)綸》[9]：“肥盛婦人，享受甚厚，悠于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕。”指出婦女平素體胖，貪食肥甘厚味，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，軀脂滿溢，月事不調(diào)，氣機(jī)不暢，胞宮閉塞，無(wú)法攝精成孕。巢元方在《諸病源候論》[10]中曰“臟積之生，皆因飲食不節(jié)……故病結(jié)積而無(wú)子?！逼渲赋鲆蝻嬍巢还?jié)而致食積內(nèi)停，有形實(shí)邪阻滯胞脈胞絡(luò)，故而無(wú)子。陳士鐸在《石室秘錄》[11]中曰：“痰氣盛者，必肥婦也，毋論身肥則下體過(guò)胖，子宮縮入，難以受精，即或男子甚健，鼓勇而戰(zhàn)，射精直入，而濕由膀胱，必有泛濫之虞?！庇纱丝梢?jiàn)，若脾胃受損，脾失健運(yùn)，水液留滯，精不能化；又內(nèi)生痰飲水濕有形之邪，子門不通，胞脈受阻，難以受孕成胎；或脾虛濕盛，帶下淋漓亦難以攝精成孕。

龔?fù)①t在《壽世保元·求嗣篇》[12]中指出：“論孕育子嗣，全在調(diào)經(jīng)理脾，血?dú)獬渫?。調(diào)其經(jīng)候，去其妒忌，再服孕方，自然有子”指出脾虛血?dú)獠蛔?，?jīng)水不調(diào)，情志不暢，則致不孕?！陡登嘀髋品N子篇》[13]有言：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣……則胞胎之門必閉”。肝脾不調(diào)，氣機(jī)失常，致使全身臟腑氣血失調(diào)，沖脈和任脈不得滋養(yǎng)，胞宮機(jī)能失常，以致難以受孕。

基于脾胃論治不孕癥臨床用藥特點(diǎn)

依據(jù)從脾胃立論的病機(jī)基礎(chǔ)，脾胃功能失常在本病的發(fā)病中處于核心地位，故調(diào)養(yǎng)脾胃可使氣血平和、氣機(jī)通暢而胞宮充養(yǎng)、沖任帶通調(diào)，在臨證治療中起到重要指導(dǎo)作用，貫穿本病治療始終。導(dǎo)師基于脾胃論治不孕癥的臨床用藥特點(diǎn)如下。

1 溫陽(yáng)祛寒 補(bǔ)氣健脾

附子理中丸加減以溫陽(yáng)袪寒、補(bǔ)氣健脾，常用于脾胃虛寒，或脾腎陽(yáng)虛型不孕癥，在不孕的基礎(chǔ)臨床癥狀伴有脘腹疼痛、下利清谷等癥狀，舌淡苔白，脈沉細(xì)。方組：炮附子9g，人參9g，干姜9g，白術(shù)9g，炙甘草9g。

2 溫中補(bǔ)氣 和里緩急

黃芪建中湯加減以溫中補(bǔ)氣、和里緩急，常用于中焦虛寒、肝脾失調(diào)型不孕，癥見(jiàn)不孕，伴見(jiàn)里急腹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，喜溫喜按，舌淡苔白，脈細(xì)弦。方組：桂枝9g，白芍18g，黃芪9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗4枚。

3 益氣健脾 滲濕止瀉

參苓白術(shù)散加減以益氣健脾、滲濕止瀉，常用于脾虛濕盛型：癥見(jiàn)不孕，伴胃脘痞悶，納呆，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，脈虛緩。方組：人參15g，白茯苓9g，白術(shù)15g，炒白扁豆12g，蓮子肉9g，山藥15g，砂仁6g，薏苡仁9g，炙甘草9g。

4 健脾益氣 和胃生津

七味白術(shù)散加減以健脾益氣、和胃生津，常用于脾胃久虛、傷及津液型：癥見(jiàn)不孕，伴見(jiàn)納呆，嘔吐泄瀉，口干口渴。方組：人參7g，白茯苓15g，白術(shù)15g，藿香15g，木香6g，葛根15g，甘草3g。

同時(shí)，杜教授根據(jù)患者消化道癥狀隨癥加減，若平素服藥后大便稀，舌淡胖，加參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、附子理中丸；若患者平素胃寒，加小建中湯、黃芪建中湯、良附丸；若患者平素或服藥后納差，加香砂六君子湯、保和丸、木香檳榔丸、健脾丸；若患者平素或服藥后胃脹、食后加重，苔厚，加平胃散、枳術(shù)丸、藿樸夏苓湯、胃苓湯；若平素噯氣，加旋覆代赭湯、六磨飲子；若患者平素易浮腫，加實(shí)脾飲。

病案舉隅

患者，楊某，女，32歲，漢族，G2P1，2020年6月13日初診，因“未避孕未孕1年”就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回中醫(yī)醫(yī)院?；颊哂?2年前順產(chǎn)一女，體健。后患者于2019年2月孕50天因胚胎停育自然流產(chǎn)?，F(xiàn)已解除避孕后1年未受孕，現(xiàn)欲求子，于1月前口服葉酸0.4mg，1次/d。末次月經(jīng)2020年6月5日，經(jīng)期4天，量正常，色褐，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，平素畏寒，手足不溫，神疲乏力、嗜睡，食納欠佳，小便調(diào)，大便稀溏。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。性激素六項(xiàng)示：FSH：5.19，LH：3.16，PRL：288，P：0.89，E2：38，T：0.31。男方精子質(zhì)量：a級(jí)精子50%+b級(jí)精子19%=69%。診斷為女性不孕癥，脾虛痰濕證，以健脾益氣化濕為主，佐以補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用蒼附導(dǎo)痰湯合右歸丸加減，藥用：茯苓10g，麩炒白術(shù)20g，黨參片10g，麩炒蒼術(shù)10g，陳皮15g，姜半夏9g，醋香附10g，熟地黃24g，麩炒山藥12g，山萸肉9g，肉桂6g，巴戟天10g，炙淫羊藿10g，鹽杜仲12g，菟絲子12g，枸杞子12g，紫石英15g，當(dāng)歸9g，炒王不留行10g，路路通10g。7劑中藥煎服，1劑/d，早晚各1次分服，并囑患者清淡飲食，適當(dāng)飲豆?jié){，繼續(xù)口服葉酸0.4mg，1次/d。

二診：2020年6月20日，查婦科B超示：子宮后位，大小4.6×4.4×4.6，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.8cm，左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)6-7個(gè)直徑約（0.3-0.8）cm卵泡回聲，右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)5個(gè)直徑約（0.3-1.7）cm卵泡回聲，較大者約1.7×1.7cm，余未見(jiàn)異常。患者訴服藥后無(wú)不適，諸癥較前均有所好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白略膩，脈沉細(xì)，前方去麩炒蒼術(shù)，加川芎10g。7劑中藥煎服，1劑/d，早晚分服，并囑患者隔日同房一次，繼續(xù)口服葉酸，0.4mg，1次/d。

三診：2020年7月15日，訴7月10日月經(jīng)超期未至后自測(cè)尿HCG（+），現(xiàn)已停經(jīng)40天，今日查血HCG618mIU/mL，P值20.17ng/mL，查陰道B超可見(jiàn)1.2×1.1cm孕囊，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。患者現(xiàn)已妊娠，訴偶有腰酸，無(wú)腹痛，余無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，中西結(jié)合保胎治療，處方：①菟絲子20g，黃精20g，西洋參18g，黃芪20g，白術(shù)18g，枸杞子15g，桑椹15g，炒杜仲15g，鹿角霜15g，紫河車6g，炒黃芩10g，桑寄生20g，川續(xù)斷18g，當(dāng)歸15g，紫蘇15g，甘草10g，20劑中藥煎服，1劑/d，早晚分服。②地屈孕酮，每次10mg，2次/d，口服至孕2個(gè)月。③葉酸，0.4mg，1次/d，口服至孕3月。

四 診：2020年8月5日，查 陰 道B超 示 可 見(jiàn)3.4×2.4cm孕囊，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。現(xiàn)已孕2月，停地屈孕酮。繼用7月15日方，20劑，繼續(xù)保胎至孕3月停藥。后電話隨訪患者，訴孕期無(wú)不適。

按語(yǔ)：據(jù)患者未避孕未孕1年，中醫(yī)辨病診斷為不孕癥。據(jù)其神疲乏力，食納欠佳，大便稀溏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩等典型癥狀，辨證為脾虛痰濕證?；颊呒韧w弱，脾胃失于健運(yùn)，水谷精氣不能正?；?，反而聚濕生痰，阻塞胞宮，經(jīng)水失調(diào)，則不能攝精成孕；且脾氣虛無(wú)力，無(wú)力調(diào)節(jié)中焦之氣機(jī)，使人體氣機(jī)的升降失調(diào)，氣血失和，胞脈胞絡(luò)失常，難以攝精成孕。脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，則見(jiàn)神疲乏力，食少納差；大便稀溏，舌體胖大，苔白厚膩，此皆為脾虛濕盛之證。治療當(dāng)健脾益氣化濕，以助受孕，方用蒼附導(dǎo)痰湯合右歸丸加減以健脾化濕益氣兼補(bǔ)腎益沖任為治本，同時(shí)加王不留行、路路通等活血利水通經(jīng)之品為治標(biāo)，更好地促使月經(jīng)正常、排卵通暢。藥用白術(shù)、茯苓、黨參健脾益氣，脾氣充足則有力袪濕化濁，陳皮、蒼術(shù)以理氣健脾、燥濕化痰，夏燥濕化痰，香附理氣調(diào)中，燥濕健脾與理氣調(diào)中同時(shí)進(jìn)行，使得痰濕得化、中焦之氣得暢，山藥、肉桂、熟地黃、山茱萸溫補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)、益精血調(diào)沖任，巴戟天、淫羊藿、杜仲、菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎溫陽(yáng)、調(diào)經(jīng)促孕，紫石英活血養(yǎng)血促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，當(dāng)歸、王不留行養(yǎng)血活血，促使血海子宮藏血充足，血行旺盛，胞宮精血充足。路路通利水通經(jīng)，諸藥合用，健脾益氣化濕以治本，補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)而治標(biāo)，使得脾氣健運(yùn)、濕濁得排，胞絡(luò)通暢、胞脈得養(yǎng)，從而為受孕創(chuàng)造良好條件。二診時(shí)以前方去蒼術(shù)加川芎，增加其活血養(yǎng)血調(diào)補(bǔ)沖任之效。后三診時(shí)患者雖已有孕，但孕酮值偏低，且考慮患者既往孕早期胚胎停育史，故予中藥湯劑口服保胎治療，及地屈孕酮片以提高孕酮水平，直至孕3月。此外本病案指導(dǎo)排卵期同房也是成功受孕的關(guān)鍵之一。

結(jié) 語(yǔ)

《脾胃論》[14]有“夫脾者陰土也，至陰之氣，至靜而不動(dòng)；胃者陽(yáng)土也，主動(dòng)而不息”。導(dǎo)師認(rèn)為女子本屬陰寒體質(zhì)，胞宮的充養(yǎng)以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃功能正常與否，是關(guān)乎機(jī)體生理活動(dòng)和病理機(jī)制的關(guān)鍵之處，故以調(diào)理脾胃為大法，一者女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及全身臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，依賴脾胃化生水谷之氣維持，即所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”[15]；二者在疾病的發(fā)展過(guò)程中，初期“邪之所湊，其氣必虛”，中期邪正斗爭(zhēng)，后期“邪去正自安”，故治療中時(shí)時(shí)不忘扶脾胃正氣以抗邪、御邪。導(dǎo)師治療不孕癥，重視養(yǎng)后天以資先天，運(yùn)脾胃以暢氣機(jī)。此外，導(dǎo)師多年臨床發(fā)現(xiàn)，治本病用藥大補(bǔ)氣血滋膩礙脾胃運(yùn)化，活血化瘀易損傷脾胃，過(guò)度行氣易致中氣下陷，故固護(hù)脾胃為中心環(huán)節(jié)，貫穿本病治療始終。