潘淑玲，陳 巖

慢性淚小管炎主要是由于細(xì)菌、真菌或病毒等病原體從結(jié)膜囊下行或者淚囊炎上行感染所致,可單獨(dú)發(fā)病，也可合并慢性淚囊炎[1]。本病臨床較少見(jiàn)，常表現(xiàn)為流淚、眼紅、分泌物增多，易被誤診為結(jié)膜炎、瞼緣炎、瞼腺炎及慢性淚囊炎等。因此，患者常因誤診而得不到及時(shí)正確的治療，導(dǎo)致病情遷延不愈。目前臨床治療慢性淚小管炎的方法較多，如淚道沖洗排石、淚小管切開(kāi)排石、淚小管切開(kāi)聯(lián)合淚道置管等，但存在療效不一、易復(fù)發(fā)、淚小管生理解剖結(jié)構(gòu)被破壞、并發(fā)淚小管阻塞等問(wèn)題。本文收集2018-06～2020-12于我院就診的35例慢性淚小管炎患者，采用局麻下逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)，術(shù)后3 d連續(xù)予以抗生素滴眼液沖洗淚道及結(jié)膜囊治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示該方法術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018-06～2020-12于我院就診的35例(35眼)慢性淚小管炎患者的臨床資料，其中男13例(37.14%)，女22例(62.86%)；年齡50～83(53.30±11.12)歲；右眼21例，左眼14例；上淚小管炎10例(28.57%)，下淚小管炎25例(71.43%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼單側(cè)淚小管患病，不合并慢性淚囊炎；(2)病程3個(gè)月～2年；(3)患眼淚小點(diǎn)區(qū)可見(jiàn)膿液覆蓋、淚小管紅腫、擠壓可見(jiàn)膿液溢出；(4)患眼淚道沖洗通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有淚囊炎或其他淚道疾病者；(2)因全身疾病或精神異常不能耐受手術(shù)者。

1.2治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)外科消毒、鋪巾，核對(duì)眼別，鹽酸丙美卡因滴眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)行表面麻醉2次，間隔5 min，2%利多卡因注射液行篩前、滑車(chē)下神經(jīng)阻滯麻醉及患側(cè)淚小管區(qū)局部皮下浸潤(rùn)麻醉,下鼻道填塞利多卡因加腎上腺素棉片收縮鼻腔。淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張患側(cè)淚小點(diǎn),扁頭剝離子沿瞼緣由淚小管末端向起始端逆行搔刮驅(qū)趕結(jié)石，然后將結(jié)石自淚小管壺腹處擠壓排出，反復(fù)操作至無(wú)明顯結(jié)石排出。術(shù)者用指腹壓緊淚總管并由對(duì)側(cè)淚小點(diǎn)注入加替沙星眼用凝膠，再次逆行擠壓排石一次。生理鹽水自患側(cè)淚點(diǎn)沖洗淚道及結(jié)膜囊，至無(wú)分泌物。淚道內(nèi)注入少量加替沙星眼用凝膠，自上下淚小點(diǎn)置入一次性使用淚道引流管RS型(以下簡(jiǎn)稱(chēng)RS)淚道引流管，調(diào)整位置至藍(lán)色標(biāo)記點(diǎn)位于內(nèi)眥角兩淚點(diǎn)中央，下鼻道可見(jiàn)硅膠管末端。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包貼術(shù)眼，安返病房。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開(kāi)始，每日予以換藥處理，0.5%左氧氟沙星滴眼液與0.9%氯化鈉注射液按1∶5的比例配制沖洗液，沖洗淚道及結(jié)膜囊至無(wú)分泌物，沖洗完成后淚道內(nèi)注入少量氧氟沙星眼用凝膠。連續(xù)換藥3 d后予以出院。術(shù)眼局部滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，0.02%氟米龍滴眼液2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏睡前1次。

1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月觀察患者臨床癥狀(溢淚、流膿)、淚小管形態(tài)、淚道沖洗結(jié)果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：溢淚、流膿癥狀消失，淚小管紅腫消失，擠壓無(wú)膿液溢出，淚道沖洗通暢。(2)未愈：溢淚、流膿癥狀仍存在，淚小管內(nèi)可擠出膿液或結(jié)石。(3)好轉(zhuǎn)：第(1)、(2)條除外，溢淚、流膿癥狀有所改善。

2 結(jié)果

所有患者均順利出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周溢淚溢膿癥狀消失30眼，減輕5眼；淚小管形態(tài)35眼紅腫均減輕；淚道沖洗35眼均通暢。術(shù)后1個(gè)月溢淚溢膿癥狀消失35眼；淚小管形態(tài)28眼正?；?，4眼輕度紅腫，3眼擴(kuò)張肥厚；淚道沖洗32眼通暢，3眼欠通暢。術(shù)后3個(gè)月溢淚溢膿癥狀消失35眼；淚小管形態(tài)30眼正?；?眼擴(kuò)張肥厚，2眼不全阻塞；淚道沖洗30眼通暢，5眼欠通暢。35例患者中治愈30例，好轉(zhuǎn)5例，未愈0例，治愈率為85.71%。

3 討論

3.1淚小管炎是淚小管的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于中老年女性，以下淚小管多發(fā)[2]。臨床上并不多見(jiàn)，在淚器病中發(fā)病率僅為2%[3]，患者常表現(xiàn)為眼紅、流膿、流淚等，體征上可見(jiàn)淚小管區(qū)紅腫，擠壓往往有膿液甚至結(jié)石及顆粒樣物質(zhì)排出，易被誤診為結(jié)膜炎而得不到有效治療，導(dǎo)致病情反復(fù)不愈。淚小管炎常繼發(fā)于眼表炎癥如結(jié)膜炎、角膜炎下行感染或淚囊炎上行感染所致，關(guān)于其致病菌的報(bào)道較多，結(jié)果并不完全一致，有研究認(rèn)為淚小管炎多由沙眼衣原體、放線菌、白色念球菌或曲霉菌感染引起[4]。而Xu等[5]的研究則顯示淚小管炎的主要致病菌為葡萄球菌(27.9%)，其次為鏈球菌(20.6%)，放線菌的致病率僅為17.6%。隨著環(huán)境污染、網(wǎng)絡(luò)視頻的廣泛使用，生活節(jié)奏及工作壓力的增加，干眼癥的發(fā)病率呈日益增加的趨勢(shì)[6]。淚點(diǎn)栓塞治療作為其主要的治療方式之一，即將栓子置入淚小管初始段以達(dá)到栓塞淚道、減少淚液經(jīng)淚道流失的目的[7]。近年來(lái)淚點(diǎn)栓被大量應(yīng)用于臨床，淚小管炎作為并發(fā)癥占據(jù)其淚道并發(fā)癥的8%～61%[8]。該病治療的基本原則包括完全清除結(jié)石、控制感染和保持淚小管引流[9]。目前治療方法較多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可分為保守治療與手術(shù)治療兩大類(lèi)。保守治療有刮匙搔刮治療、KTP激光治療、淚小管擠壓排石聯(lián)合淚道內(nèi)注藥、淚道沖洗聯(lián)合注藥等[10-12]；手術(shù)治療有淚小管切開(kāi)術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡聯(lián)合淚小管切開(kāi)、淚小管切開(kāi)聯(lián)合硅膠管植入術(shù)等[13-15]。保守治療對(duì)淚道損傷小，但容易復(fù)發(fā)且療效不確定。淚小管切開(kāi)術(shù)大多能排盡結(jié)石，但對(duì)淚小管解剖功能破壞較大，且容易引起瘢痕增生導(dǎo)致淚小管粘連。聯(lián)合置管術(shù)雖能解決淚小管粘連問(wèn)題，但對(duì)于淚小管切開(kāi)后愈合過(guò)程中瘢痕的形成并無(wú)明顯改善。因此，探索一種治療方式，在排盡結(jié)石的基礎(chǔ)上最大限度地保護(hù)好淚小管黏膜的完整性是目前臨床上治療淚小管炎的主要方向。

3.2本研究所選的研究對(duì)象均為單側(cè)淚小管炎，且無(wú)明顯淚小管粘連形成的患者，病程為3個(gè)月以上，最長(zhǎng)不超過(guò)2年，年齡平均(53.30±11.12)歲，其中女性占62.86%，提示淚小管炎多發(fā)于中老年女性患者，可能跟這類(lèi)患者鼻淚管狹長(zhǎng)有一定關(guān)系。下淚小管炎患者占71.43%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上淚小管炎，這是由于淚液的排出大部分是通過(guò)下淚點(diǎn)、淚小管通道，因而下淚小管受病原菌感染的概率相應(yīng)增高。本研究所采用的逆行擠壓排石聯(lián)合RS淚道引流管植入術(shù)治療，一方面未破壞淚小管的生理結(jié)構(gòu)、保存了淚小管的完整性；另一方面可達(dá)到促進(jìn)淚小管管腔修復(fù)減少粘連形成，且RS淚道引流管作為一種硅膠管，性質(zhì)穩(wěn)定，材質(zhì)柔軟，帶管期間無(wú)特殊不適，患者易于接受[16]。術(shù)中反復(fù)多次排石，最大限度排盡結(jié)石，可減少?gòu)?fù)發(fā)概率；置管時(shí)采用眼用凝膠潤(rùn)滑淚道且操作輕柔，可減少進(jìn)入假道的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谛g(shù)后進(jìn)一步加強(qiáng)了淚小管抗炎治療，術(shù)后3 d內(nèi)采用左氧氟沙星眼藥水沖洗淚道及結(jié)膜囊，同時(shí)在淚道內(nèi)注入氧氟沙星眼用凝膠，可達(dá)到更好的療效。術(shù)后1周復(fù)查結(jié)果顯示30例患者癥狀均消失，所有患者淚小管紅腫癥狀均得到明顯減輕，淚道沖洗均通暢。術(shù)后1個(gè)月拔管時(shí)淚道沖洗通暢32例，欠通暢3例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查所有患者癥狀均消失，30例患者淚小管形態(tài)恢復(fù)正常，2例患者淚小管出現(xiàn)不全阻塞，可能與淚小管炎癥愈合過(guò)程中瘢痕形成有關(guān)，3例患者淚小管出現(xiàn)擴(kuò)張肥厚，系術(shù)前淚小管炎癥時(shí)間較長(zhǎng)代償性增生肥厚所致。術(shù)后3個(gè)月淚道沖洗通暢30例，欠通暢者5例，無(wú)一例患者出現(xiàn)淚小管完全阻塞或粘連。對(duì)于本研究中術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的2例淚小管不全阻塞采用門(mén)診多次淚道沖洗加淚道注藥繼續(xù)治療。綜合復(fù)查結(jié)果分析，逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)治療淚小管炎，效果確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。但術(shù)前病例選擇、術(shù)后治療需要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前淚小管存在阻塞或粘連且探針無(wú)法通過(guò)阻塞點(diǎn)的患者不適合此治療方法，以避免出現(xiàn)術(shù)中RS管無(wú)法置入的情況。(2)術(shù)中在擠壓排石前可在淚小管皮膚面少量浸潤(rùn)麻醉以減少管壁收縮，利于結(jié)石的排出；術(shù)中第1次排石后向淚小管內(nèi)注入加替沙星眼用凝膠后再次排石，可促進(jìn)結(jié)石充分排出。(3)慢性淚小管炎患者管壁黏膜受長(zhǎng)期炎癥刺激，置管時(shí)極易損傷，因此置管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，可先注入少量加替沙星眼用凝膠以潤(rùn)滑管壁；置管材料建議選用軟硅膠材質(zhì)的RS淚道引流管，可減少對(duì)黏膜的刺激。(4)術(shù)后因硅膠管及術(shù)中操作的刺激，短期內(nèi)可出現(xiàn)流淚流膿加重現(xiàn)象，因此術(shù)后3 d內(nèi)需加強(qiáng)淚道及結(jié)膜囊的護(hù)理，可用抗生素眼藥水沖洗淚道及結(jié)膜囊后向淚小管內(nèi)注入少量抗生素眼用凝膠，左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多種細(xì)菌都有抑制殺滅作用。(5)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)局部需加強(qiáng)用藥，抗生素滴眼液聯(lián)合低濃度激素類(lèi)滴眼液治療在抗炎的同時(shí)可減少硅膠管對(duì)眼部的刺激感。(6)一般術(shù)后1個(gè)月拔管，最長(zhǎng)不超過(guò)6周，避免長(zhǎng)期置管導(dǎo)致淚點(diǎn)豁裂、肉芽形成等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，逆行擠壓排石聯(lián)合淚道置管術(shù)治療慢性淚小管炎安全性高，創(chuàng)傷小，療效確切，掌握好適應(yīng)證，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，可達(dá)到良好的治療效果。