姚遠，田偉千

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210000

電針（electroacupuncture，EA）在圍術期中相關應用的研究由來已久，雖然單純使用電針無法滿足手術麻醉的需求，但是在降低相關術后并發(fā)癥、促進患者術后康復有獨特優(yōu)勢。圍術期應用電針可以通過對內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)的調(diào)控作用，在一定程度上減輕患者術前的焦慮情緒[1]，減少術中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量[2]，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生[3]，減少機體的應激反應[4]，同時對心、腦、肺、肝、腎、胃腸道等產(chǎn)生一定的器官保護作用[5]，從而使患者能夠更加平穩(wěn)的度過圍術期，這也符合目前加速康復外科的理念。

電針圍術期應用的現(xiàn)狀

針刺麻醉是基于我國針灸學發(fā)展而來的一種麻醉方法，隨著相關理論和方法的不斷成熟，針刺輔助麻醉的概念亦逐漸被國內(nèi)外專家學者認同。電針作為針刺方法的衍生，具有操作簡便、易上手、療效明顯的特點，易于被臨床醫(yī)生和患者接受。但目前電針的圍術期應用尚缺乏規(guī)范化、標準化的參數(shù)指標從而導致其應用范圍比較局限，難以推廣。

電針圍術期應用的時間參數(shù)

1 電針時間參數(shù)概述

電針的時間參數(shù)主要包括了電針介入時機、留針時間、間隔時間及周期等。古代的針灸學家通過觀察發(fā)現(xiàn)針刺的介入時間會對療效產(chǎn)生不同的影響，因此提出了子午流注針法、飛騰八法、靈龜八法等強調(diào)針刺干預時機的理論及治療方法?，F(xiàn)代研究也證實，針刺的時機的確能影響針刺效應，即在相同穴位運用相同的針刺手法，在不同時機進行針刺操作，通常能得到不同的針刺效應，這可能與人體功能活動的晝夜節(jié)律性有密切關聯(lián)[6]。留針是針灸手法的一種，指將針刺入穴位后停留一段時間再出針。從古至今，留針與否和留針時長對針刺療效的影響也一直爭論不斷。針刺治療作用具有一定的后續(xù)效應，其后續(xù)效應如同藥物代謝一般會隨著時間推移逐漸消失，因此要得到最大化的針刺效果，須在每次治療后續(xù)效應結束之前進行下一次治療。

2 電針圍術期應用時間參數(shù)設定的意義

電針在圍術期的應用不同于門診針灸治療，如一些短小手術，患者術后2-3天即可出院，由麻醉醫(yī)生主導的電針治療往往無法持續(xù)較長的時間。因此如何選定合適的時間參數(shù)，以在較短時間內(nèi)達到目標療效的最大化，是推廣電針圍術期應用的重要問題之一。

電針圍術期應用時間參數(shù)設定對療效的影響

1 電針介入時機的影響

目前有大量的研究已經(jīng)肯定了電針在圍術期應用中的療效，例如電針刺激能促進內(nèi)源性阿片類物質(zhì)如β-EP的釋放并抑制致痛性物質(zhì)如5-HT和PGE2的生成，從而達到術后鎮(zhèn)痛的效果[7]。電針刺激還能使血清GAS水平升高，促進腸蠕動，進而加快患者術后胃腸功能恢復[8]。然而電針產(chǎn)生這些療效的介入時機還存在爭議，即術前、術中或術后治療的差異是否會影響電針的療效尚無統(tǒng)一意見。目前大量臨床研究中，因其選穴、針刺方法、針刺操作人員經(jīng)驗、手術方式或麻醉方案的不同，使研究者們無法直觀對比不同時點的電針介入有無療效差異、何時進行電針治療能夠最大化治療效果。為此已有學者試嘗試進行相關研究，但得出的結論仍有一些爭議。有研究表明[9]，分別在麻醉前30min、手術開始切皮時、手術縫皮結束后針刺患者雙側(cè)內(nèi)關穴，麻醉前針刺組術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率較其他兩組更低。姚新宇[10]同樣在上述三個時點對患者進行電針治療，結果顯示術前電針可有效減少患者圍術期胃泌素含量，降低PONV的發(fā)生，而術中和術后電針對胃泌素含量無明顯影響，因此術前電針防治PONV效果優(yōu)于術中及術后電針。林常森[11]探討不同時間經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對關節(jié)置換手術患者術后應激和惡心嘔吐的影響，將患者分為麻醉前電刺激組、麻醉后術前電刺激組、術中電刺激組，麻醉后術前組及術中組對圍術期GAS水平影響甚微，而麻醉前組不僅可降低術后血GAS水平、預防PONV，還能夠減少術中應激反應，促使患者術后恢復。不同的是，潘路平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，圍術期應用經(jīng)皮穴位電刺激可減少肩關節(jié)鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛藥用量，提高鎮(zhèn)痛效果，且與術前刺激相比，術后行穴位電刺激效果更佳。在上述試驗中，術中及術后電針的患者較術前電針組均處于麻醉或麻醉未醒的狀態(tài)，實施電針治療的醫(yī)師無法得知行針后患者是否有“得氣”感，而“得氣”是針刺取得良好療效的前提[13]，另一方面，麻醉藥物的影響也有可能阻斷針刺技術激發(fā)經(jīng)氣的通路。

2 電針單次治療時間長短的影響

現(xiàn)代研究認為，電針治療時間即留針時間和刺激量有一定聯(lián)系，但治療時間長短的問題也存在爭議，尚無確切依據(jù)表明最佳的治療時間。目前臨床上采取的單次電針治療時長多數(shù)在15min至45min不等。但是從臨床效果來看，單次15min的治療時間對大多數(shù)疼痛的療效是欠缺的。有動物實驗表明，低頻電針產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用至少需要15min，在刺激的前30min中，主要是強啡肽發(fā)生作用，而對鎮(zhèn)痛起到主要作用的內(nèi)啡肽和腦啡肽需要刺激30min以上，45min才達到高峰。因此臨床上電針治療疼痛常選擇30min-45min的治療時間。姚肖君[14]等對針刺后不同留針時間治療急性疼痛的療效進行了觀察，發(fā)現(xiàn)45min組治療后的視覺模擬評分（VAS）和現(xiàn)有疼痛強度（PPI）較20min、30min、60min組均有顯著改善。陳建志[15]發(fā)現(xiàn)電針刺激大鼠足三里和中脘穴，針刺刺激量和時-效關系之間屬于正相關的聯(lián)系。谷書涵[16]對兩組患者進行經(jīng)皮穴位電刺激，其中一組患者從手術開始刺激至手術結束，另一組患者從術前30min刺激至術后30min，此外在術后2d內(nèi)，早中晚各一次每次刺激30min，與短刺激組相比，長刺激組能更有效的減少術后早期鎮(zhèn)痛藥用量，降低PONV的發(fā)生。

3 電針的間隔時間

《靈樞》中提到：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復刺之。”其中“復刺”便是古人對針灸間隔時間的描述?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，間隔時間也是影響療效的時間因素之一，且報道的文獻中對于針灸間隔時間有較大的隨意性。薛曉靜[17]認為，目前臨床研究和實驗研究產(chǎn)生不同最佳間隔時間結論可能與患者個人體質(zhì)或病情不同有關。曾祥新[18]分別對膝骨性關節(jié)炎患者進行隔日電針和隔六日電針，4周后對比兩者療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者各項評分較前均有好轉(zhuǎn)，其中隔日治療組對減輕關節(jié)疼痛、改善關節(jié)受限等方面優(yōu)于隔六日組。趙倉煥等[19]的研究中，對炎癥痛大鼠模型施加不同間隔時間的電針治療，可以增加大鼠下丘腦前阿黑皮素和前腦啡肽原mRNA表達以降低大鼠的疼痛級別并提高其痛閾，其中間隔24h重復治療有更好的鎮(zhèn)痛效果。

4 電針治療周期的影響

電針的治療周期往往與圍術期目標療效有關，如術后疼痛方面，一般認為電針治療周期可持續(xù)至術后疼痛高危時間段結束，然而一味的增加治療療程是否必須？有研究[20]表明，當短療程患者和長療程患者得到相似的療效后，接受較長療程的患者往往會表達出不希望繼續(xù)治療的意愿，因此較長的療程可能會降低患者對臨床治療研究的依從性。權隆芳[21]等選取直腸癌開腹手術患者隨機分為4組，A組為空白對照組，B組于手術前1d、C組于手術前1d和麻醉誘導前30min、D組于手術前1d、麻醉誘導前30min及手術后1d行電針，觀察不同時間CRP、HSP70、IL-6、IL-4、CD4、CD8含量等，發(fā)現(xiàn)隨著電針次數(shù)的增加，術后應激反應和免疫抑制的減輕更為顯著。王天淵[22]同樣在上述時點對3組病人進行電針治療，發(fā)現(xiàn)術前結合術后電針對促進患者術后腸功能恢復效果更佳。丁亞娟[23]觀察不同時間電針預處理對大鼠心肌保護效應的差異，發(fā)現(xiàn)電針刺激內(nèi)關穴3-5d可有效降低大鼠心肌梗死面積，其中4d療效最佳，該效應可能與調(diào)控HIF-1α蛋白有關。馬麗等[24]將胃腸道腫瘤患者分為術前1d組、術前1d+術前30min組、術前1d+術前30min+術后1d組分別進行電針治療，結果表明多時點聯(lián)合針刺能有效減輕患者術后疼痛，但對PONV的發(fā)生無明顯影響，但這也可能是該研究中選穴方面?zhèn)戎赜诎采穸ㄖ緦е碌摹６趴∮25]為選出電針鎮(zhèn)痛適宜的治療參數(shù)，對造模大鼠分別采用不同頻率和頻次的電針治療，發(fā)現(xiàn)電針可以提高外周部分阿片受體和阿片前體mRNA表達，有良好的鎮(zhèn)痛作用，但其治療效果與電針頻率、周期無關。

電針時間與頻率關系

電針產(chǎn)生的治療效應不僅與相關時間參數(shù)有關，電針頻率也是重要影響因素之一。不同頻率電針能產(chǎn)生不同的針刺效應，陳貞羽[26]用電針干預大鼠炎性疼痛時發(fā)現(xiàn)，2/120Hz的疏密波刺激優(yōu)于2Hz和120Hz組，同樣有研究表明，2Hz/100Hz的電針頻率鎮(zhèn)痛效果最佳，2Hz頻率有更好的減少圍術期應激作用[27]。電針時間和頻率之間的關系，也有一些學者進行了研究。周杰[28]將大鼠隨機分為空白組、模型組、2Hz組、100Hz組、120Hz組、2/100Hz組和2/120Hz組，發(fā)現(xiàn)在電針干預1周之內(nèi)，無論是低頻、高頻或疏密波電刺激，均能提高大鼠的痛閾，且組間鎮(zhèn)痛效果無差異；而在電針干預1周之后，2/100Hz組和2/120Hz組大鼠痛閾不同程度的優(yōu)于2Hz、100Hz和120Hz組，因此對于一些慢性疼痛的患者采用疏密波治療更佳。另一方面，在臨床的電針應用時，患者的針感往往隨著時間的延長而逐漸減弱，為了維持患者針感，延長電針效應，采用不同頻率電流組成的疏密波有一定的抗針感耐受效果[29]。

電針時間與強度關系

臨床上電針應用時常采用患者所能接受的最大電流強度，然而不同強度電針產(chǎn)生的效果也不盡相同，馮吉杰的研究表明[30]，中強度（12mA）的經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation，TEAS）能有效改善胸腔鏡手術患者術后疼痛，其作用優(yōu)于低強度和高強度TEAS。余玲玲[31]發(fā)現(xiàn)，電針抑制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時并非強度越大越好，隨著治療時間的延長，3mA組和5mA組的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。在電針治療的早期采用較大的強度是否能更快產(chǎn)生針刺效應，而后續(xù)再調(diào)節(jié)強度大小能否使療效更持久還需進一步的研究。

小 結

綜上所述，電針圍術期應用相關的時間參數(shù)的最優(yōu)選還不能得到統(tǒng)一答案，尤其在電針的介入時機方面，各項研究得出的結論差異較大。為了使電針療效顯著，對內(nèi)源性物質(zhì)的調(diào)控滿意，電針單次治療時長可能需要30min或更久的時間，然而過長的治療時間仍會降低機體對電針刺激的反應性，此時為了維持電針的療效，單單控制治療時長已經(jīng)不能滿足臨床需求，還需進一步調(diào)節(jié)電針的頻率、波形等，使機體更不易產(chǎn)生耐受。同樣的，電針治療周期亦不宜過長，在達到目標療效后，可酌情結束治療，以避免過度醫(yī)療的發(fā)生，使患者產(chǎn)生抵觸情緒。電針除了時間相關的參數(shù)，其頻率、強度均是治療中重要的一環(huán)，單一調(diào)節(jié)某一項參數(shù)可以在一定范圍內(nèi)改善療效，但能夠?qū)⑺袇?shù)靈活應用，掌握各項病癥適宜的參數(shù)設置，才能更高效的達到治療效果。目前也有學者研究由不同選穴、電針時長、電針頻率、電流強度等多因素的不同水平之間不同的組合治療方案，得到了一些優(yōu)選方案[32]，但因其病種單一，無法適用于圍術期不同治療需求。有學者[33]認為目前的研究還不足以說明刺激頻率或強度是否對結果有影響，還需要更高質(zhì)量的臨床證據(jù)來證實，因此今后還需要更多大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，為電針圍術期應用提供精準、客觀的依據(jù)。