劉愛峰 馬信龍 郭天賜

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)(Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy，PETD)因創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]，已成為治療腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。根據(jù)LDH病癥特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)“腰痛、痹證”范疇，其病位主要在筋，久之由筋及骨，造成筋骨失衡、筋骨并病。中醫(yī)“筋柔骨正”理論主要通過調(diào)整筋與骨之間的關(guān)系達(dá)到筋骨平衡以治療疾病。現(xiàn)將中醫(yī)“筋柔骨正”理論及其與PETD的聯(lián)系闡述如下。

1 “筋柔骨正”的理論來源

“筋柔骨正”的理論最早在《素問·生氣通天論篇》中有論述：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密。如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命。”[2]中醫(yī)中的“筋”包括肌肉、韌帶、椎間盤、神經(jīng)和筋膜等組織，附著于骨而結(jié)聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的組織；“骨”即人體的骨骼，具有支撐形體和保護(hù)內(nèi)臟等功能?！肮钦钊帷本珶挼馗爬斯桥c筋之間相互依存的關(guān)系(骨正則筋柔，筋柔則骨正)和各自的生理特性(骨正而不曲，筋柔軟而不強(qiáng)硬)[3]，恢復(fù)機(jī)體“骨正筋柔，氣血以流”的生理狀態(tài)是治療筋骨疾病的主要目標(biāo)。

2 “筋柔骨正”理論與LDH的關(guān)系

LDH的發(fā)病與中醫(yī)“筋柔骨正”理論關(guān)系密切。首先，從經(jīng)絡(luò)循行來看，經(jīng)筋“屬脊”“循脊內(nèi)”，與脊柱發(fā)生絡(luò)屬關(guān)系，即脊柱及其附屬組織均屬于經(jīng)筋的循行區(qū)域，故脊神經(jīng)根、椎間盤及椎間盤內(nèi)的髓核組織、肌肉及韌帶等腰椎周圍組織均屬于經(jīng)筋[4-5]。其次，從臨床表現(xiàn)來看，《靈樞·經(jīng)筋》中記載“足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)著皆痛及轉(zhuǎn)筋……故陽病者腰反折，不能俯，陰病者，不能仰”，這與LDH發(fā)病后出現(xiàn)的腰痛不可屈伸、下肢放射痛及各類神經(jīng)受壓癥狀基本一致[6]。最后，從發(fā)病特點(diǎn)來看，椎間盤內(nèi)環(huán)境中周圍韌帶松弛、黃韌帶肥厚、纖維環(huán)破裂和髓核突出，這些都是“筋不柔”的表現(xiàn)；間盤間隙改變、腰椎曲度改變以及由于韌帶松弛而出現(xiàn)的階梯樣改變，導(dǎo)致最終可能改變脊柱和關(guān)節(jié)力線分布，造成脊柱和關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎、腰骶角改變等“骨不正”的表現(xiàn)。因此，“筋不柔”則“骨不正”，維持脊柱穩(wěn)定性與椎旁肌肉群、筋膜、神經(jīng)等組織密不可分，對于LDH的臨床治療，應(yīng)遵循“筋柔骨正”的基本原則。

呂立江等[7]使用杠桿定位手法和腰部斜扳法治療LDH合并脊柱側(cè)彎患者，發(fā)現(xiàn)治療后Cobb角由18.14°±3.59°變?yōu)?5.49°±1.75°，表明手法治療松解了肌肉痙攣，緩解椎間盤的受壓狀態(tài)，調(diào)整突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，糾正紊亂的小關(guān)節(jié)，一定程度上調(diào)整脊柱生物力學(xué)關(guān)系，即“筋柔骨正”。Schwab等[8]認(rèn)為椎間盤退變的速度(筋不柔)較脊柱自身穩(wěn)定的發(fā)生更快(骨不正)，從而引起脊柱側(cè)彎。師寧寧等[9]也指出脊柱側(cè)彎既是椎間盤突出的原因，也可能是椎間盤突出的結(jié)果，腰椎間盤突出癥患者常有不同程度的腰椎側(cè)彎。韓磊等[10]認(rèn)為“失代償椎體”(椎體位移)側(cè)傾情況的改善與臨床癥狀的改善并不相關(guān)，即突出髓核的局部刺激仍然對局部的椎體力學(xué)平衡產(chǎn)生干擾。因此，手法治療腰椎間盤突出癥可以通過整體腰椎的代償，彌補(bǔ)局部力學(xué)的失衡，但要獲得更為穩(wěn)定的力學(xué)代償狀態(tài)，需要時(shí)間和大樣本量的研究才能得出結(jié)論。由此可見“筋不柔”則“骨不正”，“筋柔”有利于“骨正”，根據(jù)骨正筋柔的整體觀，營造一個(gè)“筋柔”的間盤內(nèi)微環(huán)境，對于恢復(fù)腰椎穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境具有重要意義。

3 以YESS和TESSYS技術(shù)為代表的PETD

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前最為流行的脊柱微創(chuàng)技術(shù)之一，臨床常用的椎間孔鏡技術(shù)包括YESS技術(shù)[11]和TESSYS技術(shù)[12]。前者由Yeung[13]首次提出，其主要通過Kambin 安全三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)摘除髓核組織，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根和椎管的間接減壓[14]。后者則通過咬除部分骨組織，擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)入椎管內(nèi)對突出的椎間盤組織進(jìn)行摘除[15]。雖然手術(shù)操作不同，但二者都是在摘除突出髓核和解除髓核組織對神經(jīng)壓迫的同時(shí)，最大限度的保留間盤內(nèi)肌肉、韌帶等軟組織(筋柔)，從而恢復(fù)間盤內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定，擴(kuò)大椎間高度(骨正)，實(shí)現(xiàn)“筋柔骨正”的目標(biāo)。

3.1 YESS技術(shù)中的體現(xiàn)

YESS技術(shù)采用“inside-outside”的流程由內(nèi)向外摘除退變髓核，同時(shí)通過等離子射頻技術(shù)進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)破口皺縮和局部止血，降低盤內(nèi)壓力，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根和椎管的間接減壓(筋柔)，以恢復(fù)椎間高度，矯正脊柱側(cè)彎(骨正)，從而改善臨床癥狀[16]。

YESS技術(shù)治療目的在于摘除壓迫神經(jīng)的間盤組織，改善椎間盤內(nèi)微環(huán)境，這與中醫(yī)“筋柔”理論不謀而合。YESS手術(shù)定位和穿刺相對簡單，但YESS有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。He等[17]回顧性分析52例PETD聯(lián)合YESS、TESSYS技術(shù)術(shù)后療效，以適應(yīng)不同階段突出類型的腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次隨訪優(yōu)良率達(dá)98%，且未發(fā)現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。但有文獻(xiàn)報(bào)道[18]YESS技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率一般在2%～5%之間，但仍可高達(dá)17%。因此臨床中單獨(dú)應(yīng)用YESS技術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，聯(lián)合應(yīng)用其他技術(shù)則能使手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥更小，有利于機(jī)體恢復(fù)“筋柔”狀態(tài)。

趙福偉等[19]研究發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡術(shù)后腰椎側(cè)屈活動度較前增加，椎間隙高度相對于術(shù)前無明顯改變，且通過有限元對比發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后椎體應(yīng)力及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間應(yīng)力變化較小，因此得出結(jié)論P(yáng)ETD能夠保證正常生理功能，最大程度維持脊柱正常穩(wěn)定性(骨正)。張萍霞等[20]研究發(fā)現(xiàn)YESS技術(shù)聯(lián)合功能鍛煉組的前凸指數(shù)(2.24±0.66)cm和骶骨傾斜角30.28°±5.59°，明顯優(yōu)于術(shù)后常規(guī)護(hù)理組的(1.81±0.72)cm和26.64°±5.36°，表明功能鍛煉配合椎間孔鏡不僅能夠幫助恢復(fù)術(shù)后腰背部肌肉耐力，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，體現(xiàn)中醫(yī)“筋柔”思想，還使得PETD術(shù)后腰椎穩(wěn)定性得到鞏固，最終實(shí)現(xiàn)“骨正”目標(biāo)。

3.2 TESSYS技術(shù)中的體現(xiàn)

針對YESS適應(yīng)癥窄的缺陷，2003年德國Hoogland等[21]提出了一種采用不同路徑的PETD，即TESSYS技術(shù)，其對于巨大型、脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的腰椎間盤突出具有顯著優(yōu)勢[22]。TESSYS技術(shù)操作過程與中醫(yī)“筋柔”理論相吻合。由于肌肉、韌帶、神經(jīng)等均屬于中醫(yī)“筋”的范疇，而TESSYS技術(shù)是將工作通道通過椎間孔下方進(jìn)入椎管，能夠避開神經(jīng)根出口，對腰背部肌肉、后縱韌帶、神經(jīng)根的損傷概率更小，營造良好的間盤內(nèi)微環(huán)境，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。Hoogland等[23]采用該技術(shù)治療1 500余例各種類型腰椎間盤突出癥，術(shù)后未見神經(jīng)根損傷。趙偉等[24]對比TESSYS技術(shù)與椎間盤鏡手術(shù)前后術(shù)中出血量分別為(81.5±20.7)mL和(9.5±4.7)mL，表明椎間孔鏡術(shù)中最大程度保留了黃韌帶，控制了術(shù)中出血量，摘除致壓組織物的同時(shí)，使其創(chuàng)傷最小化，營造“筋柔”微環(huán)境。

此外，椎間孔鏡在術(shù)中無需破壞腰椎后方肌及骨性結(jié)構(gòu)，有利于恢復(fù)并維持椎間隙高度，最大程度的保護(hù)了腰椎的穩(wěn)定性(骨正)。宋永平等[25]發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月孔鏡組椎間隙高度降低率2.51%±0.61%，低于開窗組椎間隙高度降低率7.59%±1.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PETD術(shù)后能夠更好地維持腰椎間盤突出癥患者的椎間隙高度，有利于維持腰椎穩(wěn)定。白金柱等[26]對42例行PETD的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了6～8 a的中遠(yuǎn)期療效評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)的療效與術(shù)后6個(gè)月的近期療效無明顯差異，僅出現(xiàn)了椎間隙高度的輕度下降，穩(wěn)定性尚可，這一結(jié)果與Li等[27]研究相似，該團(tuán)隊(duì)對35例腰椎間盤突出患者行側(cè)路PETD并進(jìn)行了平均(11.22±0.83)a的隨訪，發(fā)現(xiàn)平均椎間盤高度為原椎間盤高度的81.54%，表明椎間孔鏡術(shù)后能夠較長時(shí)間維護(hù)椎間高度，維持脊柱穩(wěn)定。因此，TESSYS技術(shù)在治療時(shí)更加注重“筋柔”思想，并以“筋柔骨正”為目標(biāo)，最大限度恢復(fù)椎間高度，維持腰椎穩(wěn)定，使機(jī)體從“筋不柔”的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖钊帷痹俚健肮钦?，維持“筋柔骨正”的生理狀態(tài)。

4 PETD的不足與展望

近年來，一些研究者開始將中醫(yī)“筋柔骨正”理論用于指導(dǎo)臨床治療腰椎間盤突出。王雷等[28]指出微創(chuàng)手術(shù)治療除了將致壓物(椎間盤、髓核組織等)摘除外，還應(yīng)重視恢復(fù)腰部經(jīng)筋系統(tǒng)的正常功能，以避免出現(xiàn)腰部甚至整個(gè)脊柱力線失衡、側(cè)彎等問題。然而，尚未有研究將中醫(yī)“筋柔骨正”理論應(yīng)用于PETD，術(shù)后復(fù)發(fā)和突出的椎間盤、肥厚的韌帶、增生的滑膜清除多少等是醫(yī)患雙方不得不面對的問題[29]。若清除過多，可能導(dǎo)致椎間隙塌陷，椎體失穩(wěn)；若清除過少，則不能徹底減壓，影響臨床療效。因此，術(shù)前應(yīng)通過評估髓核組織突出物大小、位置以及測試腰部兩側(cè)肌肉肌張力等，評估“筋不柔”的程度，術(shù)中根據(jù)具體情況，保證在椎間高度及椎體穩(wěn)定的情況下，對神經(jīng)通道進(jìn)行充分減壓，最大限度保留硬膜外脂肪，清除退變軟組織，術(shù)后指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)毓δ苠憻捯曰謴?fù)腰背肌力，從而制定出個(gè)性化的手術(shù)治療方案，為手術(shù)方式的選擇提供中醫(yī)理論的指導(dǎo)，使之恢復(fù)“筋柔”的理想狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)“骨正”，達(dá)到筋骨之間的平衡。

5 總結(jié)

筋柔軟而不強(qiáng)硬，骨正而不曲，即“筋柔則骨正”。腰椎間盤突出癥的發(fā)病與腰部肌肉、椎間盤、纖維環(huán)、韌帶、筋膜、神經(jīng)功能的改變密切相關(guān)，其發(fā)病部位為腰椎間盤，繼而可能引起腰椎滑脫、失穩(wěn)、脊柱側(cè)彎、椎間高度下降等一系列問題，致使“筋失其柔，骨失其正”。PETD是用微創(chuàng)技術(shù)將突出的間盤組織取出，將創(chuàng)傷最小化，使椎體間恢復(fù)“筋柔”狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)“筋柔骨正”。然而目前中醫(yī)治療腰椎疾病多重經(jīng)筋，往往選擇保守治療；而外科醫(yī)師則強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，未將二者有效結(jié)合。因此應(yīng)當(dāng)建立有效的中西醫(yī)結(jié)合診療模式，牢牢把握腰椎間盤突癥出患者的手術(shù)適應(yīng)證，給予PETD中醫(yī)理論支持，正所謂“以道御術(shù)”，即以“筋柔骨正”為目標(biāo)，以PETD為治療手段，最終達(dá)到“筋骨平衡”“骨正筋柔”的理想狀態(tài)。