黃清奇 林安強 陳偉

頸椎病是由于頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變，累及周圍組織結構(神經血管壓迫、韌帶肥厚鈣化、小關節(jié)增生等)，從而引起一系列與影像學改變相應的臨床表現(xiàn)的疾病[1]。該病的外科手術治療基本目的是對神經結構進行直接或間接的減壓，手術方式多種多樣，包括頸前路減壓融合術(Anterior Cervical Decompression and Fusion，ACDF)、頸椎人工椎間盤置換術、頸后路單開門椎管成形術、經后路脊柱內鏡下椎間孔擴大成形術等[2]。然而，傳統(tǒng)的頸前路手術后可能出現(xiàn)食管損傷、發(fā)聲困難、神經損傷、血管損傷、鄰近節(jié)段疾病、假關節(jié)形成等并發(fā)癥[2-4]。傳統(tǒng)頸后入路手術則可導致肌肉韌帶復合體的破壞而引起頸痛、僵硬、頸椎前凸等并發(fā)癥[5]。為最大限度減少傳統(tǒng)手術在治療上的并發(fā)癥，Goel等提出一種用于治療脊柱退變的手術——關節(jié)突融合術，該術式通過在頸椎關節(jié)突關節(jié)中放置內植物，撐開關節(jié)突以擴大椎間孔面積，從而對神經根和/或脊髓實現(xiàn)間接減壓，同時由于施加于植入物上的壓力可增加穩(wěn)定性、促進關節(jié)突關節(jié)融合[6-7]。筆者就此術式的分類、解剖學基礎、相關影像學研究與療效、臨床運用等綜述如下。

1 頸后路關節(jié)突融合術

1.1 開放式頸后路關節(jié)突融合術

Goel等[6]報道了一種開放式頸后路關節(jié)突融合手術，即在俯臥位(頭端抬高30°)頸椎牽引狀態(tài)下，取頸椎后正中切口，去除致病節(jié)段的棘間韌帶及關節(jié)突關節(jié)軟骨，再使用1.5～4.0 mm寬的骨刀平端置入關節(jié)突關節(jié)，反復旋轉至90°以撐開關節(jié)突關節(jié)，置入Goel頸椎關節(jié)突關節(jié)間隔器(Goel Cervical Facet Spacer)，最后取自身髂骨植入關節(jié)面、椎板和棘突間。術后硬頸托保護下絕對制動3個月，促進間隔器的穩(wěn)定及關節(jié)融合。Goel關節(jié)突關節(jié)間隔器是由鈦金屬制成的圓形內植物，中心為空心狀有助于骨融合，關節(jié)接觸面為鋸齒狀有助于間隔器穩(wěn)定。該間隔器直徑為8 mm，高度2～4 mm，其中較常使用的高度為2.5～3.0 mm。類似的開放式頸后路關節(jié)突融合術內植物還有同種異體骨間隔器[8-9]，區(qū)別在于前者內植物是由鈦金屬制成的，后者是機械加工的純同種異體骨，目前尚無大型對照研究對比兩者適應證、穩(wěn)定性、融合率等的區(qū)別。

1.2 經皮頸后路關節(jié)突融合術

McCormack等[10]報道一種經皮頸后路關節(jié)突融合手術(DTRAX Facet System)，其目的是通過微創(chuàng)方法對頸椎節(jié)段進行撐開。DTRAX Cage由2個鈦組件組成：一個長13 mm的錐形鈦螺釘和一個可擴張墊片。墊片由兩塊鈦板在一端焊接而成，墊片內有用于置入螺釘的槽，墊片外附有向后方向的齒狀突起。該手術通過在俯臥位頸椎牽引狀態(tài)下，在手術節(jié)段水平以下2～3節(jié)段作距正中線1.5橫指的小切口，用鑷子/止血器擴張筋膜和肌肉，并用舌鑿推進，經過側塊之間到達椎體后外緣建立通道。用齒狀骨刀去除部分上、下側塊到達關節(jié)突關節(jié)，再用骨銼刀沿著通道置入，去除上、下關節(jié)突關節(jié)軟骨。試模置入符合后，將大小合適的閉合墊片置入關節(jié)突關節(jié)間隙，隨后將螺釘順勢旋入墊片內使其擴張，墊片八字形展開緊卡關節(jié)面，最后通過導管將6～8 mL同種異體骨或自體髂骨植入并覆蓋關節(jié)突關節(jié)[3，10]，術后給予頸托制動。類似的經皮頸后路關節(jié)突融合術內植物還有帶螺釘DTRAX Cage[11-12]，但不同之處在于帶螺釘DTRAX Cage是通過將Cage直接楔入關節(jié)突關節(jié)之間達到撐開的目的，再用一枚螺釘將其錨定于上關節(jié)突。

2 頸后路關節(jié)突融合術的解剖學及生物力學基礎

生物力學研究表明，頸椎關節(jié)突關節(jié)提供了抗剪切、牽張和橫向彎曲的能力，雙側關節(jié)突關節(jié)可承擔高達64%的軸向載荷[5]，同時關節(jié)突關節(jié)靠近頸椎運動的支點，骨密度高，抗拉強度高，其穩(wěn)定性高于間隔器在頸椎其他部位所提供的穩(wěn)定性，進而可提高融合率[6，13]。

研究證實頸后路關節(jié)突融合術的穩(wěn)定性與側塊螺釘固定、ACDF類似，三者都可以顯著增加頸椎節(jié)段穩(wěn)定性，但側塊螺釘在屈伸運動中穩(wěn)定性最強，關節(jié)突融合術在側屈、軸向旋轉運動中最穩(wěn)定[11-12]。根據計算，與單獨使用ACDF相比，在單/雙節(jié)段ACDF中使用頸后路關節(jié)突融合術作為補充可使頸椎穩(wěn)定性提高6倍[11-12，14]。Maulucci等[9]將高度為2、3、4 mm的同種異體骨間隔器放置于尸體頸椎標本，可分別使頸椎節(jié)段運動度減小約18.5%～50.5%、51.5%～87.7%、85.8%～99.6%，頸后路關節(jié)突植入物高度與頸椎節(jié)段穩(wěn)定性正相關。生物力學研究證實頸部后路的肌肉韌帶復合體是維持頸椎前凸的重要結構，頸后路關節(jié)突融合術對頸椎肌肉韌帶復合體破壞較小，該技術還可以通過經皮方式進行，避免打開椎板、切除后縱韌帶及椎間盤，大大減少術后頸椎不穩(wěn)的并發(fā)癥[5-6，10]。

頸椎后伸及椎間隙高度減小可加重頸椎神經根壓迫，而頸椎屈曲及椎間隙高度增大則相反。Lu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，椎間隙高度減小1、2、3 mm分別對應于椎間孔面積縮小20%～30%、30%～40%、35%～45%。Yoo等[16]發(fā)現(xiàn)頸椎后伸20°和30°分別對應于椎間孔直徑減少10%和13%，相當于椎間孔面積減少19.0%和24.3%。頸后路關節(jié)突融合術起的效果與頸椎牽引類似，通過增加椎間隙高度和面積以間接減壓神經根[10，17-18]。Leasure等[18]研究證實在雙側DTRAX Cage置入關節(jié)突關節(jié)術后，頸椎椎間孔在屈曲、伸展和軸向旋轉的姿勢中都可維持有效擴張。頸前路椎間移植物可造成融合節(jié)段的前凸角增加至少5°，而頸后路關節(jié)突融合術不僅有助于減小前凸角，還可以增加椎間隙高度，抵消因前凸加大而導致的椎間孔狹窄[6]。研究發(fā)現(xiàn)使用間隔器對患者進行關節(jié)突間撐開后，椎間盤高度恢復，減少了后縱韌帶和黃韌帶的屈曲壓迫，增加了椎管橫截面積，甚至頸椎病退變也發(fā)生了逆轉[6，19]。

3 頸后路關節(jié)突融合術的相關影像學研究及療效

頸后路關節(jié)突融合術可顯著增加椎間孔的高度和面積，從而間接減壓，緩解癥狀。Tan等[8]通過暴露4例新鮮成年尸體的C4～5、C5～6、C6～7關節(jié)突關節(jié)，置入長寬高為8 mm×8 mm×(2～4)mm(具體高度由每個關節(jié)的解剖結構決定)同種異體骨間隔器，發(fā)現(xiàn)C4～5、C5～6和C6～7的平均椎間孔高度分別增加了1.23、0.85和2.05 mm，平均椎間孔面積分別增加18.48%、10.56%和26.12%，總平均椎間孔面積增加0.097 mm2。Maulucci等[9]則分別用2、3、4 mm的同種異體骨間隔器放置于尸體頸椎標本上，使椎間孔面積平均增大了5%、14%、20%。在尸體解剖研究中，關節(jié)突撐開高度與椎間孔面積正相關。Goel等[6]報道了36例開放式頸后路關節(jié)突融合術治療脊髓型和神經根型頸椎病的經驗，6～37個月隨訪時動態(tài)X片示椎間孔高平均增加2.2 mm，手術節(jié)段100%融合，MR影像上示椎間盤后突及黃韌帶、后縱韌帶對椎管擠壓明顯減少，椎管尺寸整體增大；所有患者JOA、VAS評分均明顯改善，步態(tài)、力量、感覺、疼痛都有明顯的好轉。頸后路關節(jié)突融合術可影響頸椎整體生物力學，增加神經根型和脊髓型的外部空間，改善退變。

頸后路關節(jié)突融合術對椎間隙高度的恢復可隨著隨訪時間的延長而逐漸丟失。McCormack等[10]對60例行經皮頸后路關節(jié)突融合術患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)術后6個月時后椎間盤高度顯著高于術前，但在術后12個月恢復至術前高度；前椎間盤高度在12個月時亦明顯低于術前；術后6個月的椎間孔寬度和容積明顯大于術前，分別增加0.4 mm和4.2 mL，而在術后12個月均已恢復到術前水平。93%的患者治療節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)之間有骨小梁連接，所有患者治療節(jié)段上的椎體間平移運動均小于2 mm，83%的患者運動角度小于5°；術后12個月NDI(頸椎功能障礙指數)、VAS評分均顯著改善。Siemionow等[20]前瞻性研究43例經皮頸后路關節(jié)突融合術患者，術前與術后6個月、12個月椎間孔高度分別為9.20、9.65、9.55 mm，面積分別為4.01、4.24、4.18 mm2，術后6～12個月的隨訪期間測量值有微小的下降。Siemionow等[13]另外一項2 a隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經皮頸后路關節(jié)突融合術后2 a相對術前，前椎間盤、中椎間盤高度均未見明顯改變，反而后椎間盤高度顯著降低(2.6 mm降至2.1 mm)，但影像學示融合率為98.1%，頸椎、雙上肢VAS評分及NDI評分均顯著改善。研究證實，盡管頸后路關節(jié)突融合術后12個月椎間隙高度降低，甚至恢復至術前水平，手術能維持大約12個月的暫時性神經根減壓。但若頸椎運動節(jié)段發(fā)生融合固定，在治療神經根病變中可代替關節(jié)突間內植物所起的牽引作用，神經根癥狀的緩解便是永久的，即使是嚴重的椎間孔狹窄也是無癥狀的[10]。

頸后路關節(jié)突融合術對頸椎曲度的影響尚有爭議，Goel等[6]隨訪行頸后路關節(jié)突融合術的患者發(fā)現(xiàn)術后頸椎前凸角均有不同程度的減小。McCormack等[10]認為頸后路關節(jié)突融合術會導致頸椎局部前凸角減小，該術式有利于改善頸椎前凸，其發(fā)現(xiàn)經皮頸后路關節(jié)突融合術后6個月和12個月后局部前凸角與術前相比分別降低1.4°和1.6°，術后6個月時頸椎總前凸角度降低1.7 °。然而，也有研究認為頸后路關節(jié)突融合術并不改變頸椎曲度及矢狀面參數(C2～C7矢狀面軸向垂直距離)[21-22]。Tan等[23]回顧了45例頸后路關節(jié)突融合術的患者，術前、術后頸椎曲率指數分別為5.76和6.17，頸椎頸椎前凸角分別為35.6°和33.6°(平均隨訪時間為256.9 d)，差異均無統(tǒng)計學意義，手術的節(jié)段數與兩參數的改變差異亦無統(tǒng)計學意義，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的頸椎前凸消失的證據。Siemionow等[13]隨訪53例經皮頸后路關節(jié)突融合術患者影像學變化，頸椎節(jié)段前凸、頸椎總前凸角術前分別約為2.4°和14.7°，術后3 a為2.5°和13.3°，差異均無統(tǒng)計學意義。產生不同手術結果可能與內植物的形狀和材料以及手術方式不同有關，有待進一步對照研究。

4 頸后路關節(jié)突融合術的臨床應用

4.1 適應證

頸后路關節(jié)突融合術治療神經根型頸椎病是大多數研究者的共識，亦有部分研究者用于治療脊髓型頸椎病。該術式可直接撐開關節(jié)突以擴大椎間孔面積，從而對神經根減壓，減緩疼痛癥狀及神經根病變。Goel等[6]認為頸后路關節(jié)突融合術單獨用于治療輕中度椎間孔狹窄足以緩解其臨床癥狀，并可用于治療脊髓型頸椎病，因為椎間隙增寬的同時可減輕椎間盤突出及減少黃韌帶、后縱韌帶屈曲，從而減輕對脊髓的擠壓。但頸后路關節(jié)突融合術的臨床療效是否與神經根受壓部位(椎間孔入口區(qū)和出口區(qū))及受壓類型(軟組織、骨贅)有關，完全減壓神經根所需要的關節(jié)突間隔器的高度等仍需要進一步研究[9，24]。

醫(yī)源性椎間孔狹窄是頸椎后路手術中常見的并發(fā)癥，該術式也可用于治療和預防醫(yī)源性椎間孔狹窄等。據報道后路頸椎融合術后發(fā)生醫(yī)源性椎間孔狹窄的風險估計在2.6%～50.0%之間，C4～5后路手術使用器械治療的患者C5神經根麻痹的風險是未使用器械患者的11.6倍[5，8，25]。因此，行頸后路融合術時常需要預防性行椎間孔擴大成形術以減少神經根卡壓的發(fā)生率[26]。繼發(fā)于類風濕關節(jié)炎等疾病導致的多節(jié)段頸椎畸形，行前路、后路或前后聯(lián)合入路手術，亦常需預防椎間孔狹窄[8]。頸后路關節(jié)突融合術是一個很好的補充選擇，可預防椎間孔塌陷，減少因過度直接減壓椎間孔而對螺釘的影響，提高融合率及穩(wěn)定性[8，11-12]。

假關節(jié)是ACDF術后持續(xù)疼痛的原因之一，頸后路關節(jié)突融合術常用于治療ACDF術后假關節(jié)。有研究報道兩個和多個節(jié)段ACDF術后假關節(jié)發(fā)生率可高達18%和60%[11，27-28]，對于癥狀性假關節(jié)傳統(tǒng)的前路翻修容易加重組織瘢痕化，增加食管和喉返神經等關鍵結構并發(fā)癥的風險；后路翻修術雖可破壞肌肉韌帶復合體，但具有更高的融合率，它可提供一個新的融合部位。盡量減小二次手術的創(chuàng)傷亦是頸后路關節(jié)突融合術的優(yōu)點[29]。Smith等[3]采用單獨經皮頸后路關節(jié)突融合術治療16例頸椎ACDF術后假關節(jié)，術后12個月有15例(94%)獲得假關節(jié)融合，Kasliwal等[27]行頸后路關節(jié)突融合術聯(lián)合側塊螺釘治療的19例ACDF術后癥狀性頸椎假關節(jié)亦獲得100%融合率。在盡量保留后路組織的前提下，在雙側關節(jié)突關節(jié)間雙側放置內植物使其固定融合，是治療ACDF術后頸椎假關節(jié)的有效方法。通過頸后路關節(jié)突融合術使椎間盤間隙的纖維性骨不連轉化為橋接骨的機制尚不清楚，值得進一步研究。

頸后路關節(jié)突融合術也可用于側塊螺釘的替代選擇[30]。在治療多節(jié)段頸椎病上，前路減壓融合術有較高的不愈合率和較長時間的吞咽困難，后路多層椎板切除及椎間孔直接減壓，會降低側塊螺釘的穩(wěn)定性，頸后路關節(jié)突融合術可作為側塊螺釘的替代選擇。Bou等[31]行頸后路關節(jié)突融合術+椎板切除用于治療4例三節(jié)段以上脊髓型伴椎間孔狹窄頸椎病，術后12個月隨訪關節(jié)突融合率100%，頸椎和雙上肢VAS評分分別降低6分和7分，ODI評分(Oswestry 功能障礙指數)改善32%，神經根癥狀均完全消失。對于側塊螺釘固定或ACDF禁用的患者(包括側塊發(fā)育不良、頸椎先天性畸形等)，也可以考慮采用頸后路關節(jié)突融合術代替[12]。

4.2 禁忌證及并發(fā)癥

盡管頸后路關節(jié)突融合術是否會造成頸椎整體和/或節(jié)段前凸尚不明確，但對于那些脊柱后凸或矢狀面失平衡的患者，大多數研究者還是認為避免行此術式，以防關節(jié)突關節(jié)間隔器有可能導致或加重脊柱后凸[3，10，23]。Lenzi等[32]認為頸后路關節(jié)突融合術最多能擴展約三分之一的椎間孔面積，考慮到頸神經根通常占椎間孔面積的三分之一，所以不適用于治療已完全閉塞的重度椎間孔狹窄。亦有文獻提到頸椎節(jié)段不穩(wěn)定、明顯的節(jié)段性骨融合為該手術禁忌證[6，13]。

Siemionow等[33]回顧性研究89例經皮頸后路關節(jié)突融合術患者，僅發(fā)現(xiàn)1例C5神經根麻痹及1例因術后鄰近節(jié)段疾病而再接受治療，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。Siemionow等[34]在另一項前瞻性多中心研究中，隨訪53例患者2 a，發(fā)現(xiàn)5.9%的接受雙側經皮頸后路關節(jié)突融合術患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變。McCormack等[10]認為，無論患者是單側或雙側神經根性癥狀，關節(jié)突內植物均雙側放置，以防止頸椎融合失敗，或者可能導致對側椎間孔狹窄而引起神經根病變。頸后路關節(jié)突融合術是否會造成鄰近椎間孔受壓或頸椎后凸、內固定脫出、節(jié)段不穩(wěn)定等，亦有待進一步隨訪研究。

4.3 經濟效益

Smith等[3]發(fā)現(xiàn)經皮頸后路關節(jié)突融合術平均術中失血量為87.5 mL，手術時間為103.5 min，住院時間為1.4 d。Siemionow等[35]前瞻性對比271例單純行經皮頸椎后路關節(jié)突融合術、ACDF術后假關節(jié)行經皮頸椎后路關節(jié)突融合翻修術和ACDF+經皮頸椎后路關節(jié)突融合術的圍手術期數據，發(fā)現(xiàn)住院時間中位數分別為1.1 d和1.2 d。單純行經皮頸椎后路關節(jié)突融合術的患者術中失血量在三組中最多(75 mL)，ACDF+經皮頸椎后路關節(jié)突融合術的平均手術時間最長(88 min)。相比其他開放手術的患者，頸后路關節(jié)突融合術手術時間及住院時間均明顯縮短，術中出血量少，而且頸后路關節(jié)突融合術內固定相對較小，使用的材料相當簡易，成本大大低于目前其他方式的頸椎內固定。另一方面，該手術避免了螺釘潛在的相關并發(fā)癥，如損傷神經根、脊髓和椎動脈等[11，36]。