劉 瀏，戴 銘

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

蛇傷是指人體被毒蛇咬傷之后，毒液經(jīng)傷口進(jìn)入機(jī)體內(nèi)而導(dǎo)致的急性全身中毒性疾病[1]。中醫(yī)很早就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到蛇傷是由蛇毒引起的疾病，在防治蛇傷的實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。雖然歷代醫(yī)家對(duì)蛇毒的屬性及病機(jī)特點(diǎn)也有一定的見解，但大多從“毒”“邪”及“六淫屬性”闡述。其實(shí)，蛇毒既不是六淫之邪，也不是一般之毒，而是特殊的毒、特殊的致病因素，其致病當(dāng)然也有特殊性。筆者對(duì)蛇傷病因病機(jī)特點(diǎn)作初步探討，以期明晰蛇毒特性，深化和擴(kuò)展蛇毒理論和毒邪理論，指導(dǎo)中醫(yī)防治蛇傷。

1 中醫(yī)防治蛇傷源流

人類很早就開始了對(duì)蛇傷的觀察及其治療的實(shí)踐，歷代醫(yī)著皆有涉及。

1.1 秦漢時(shí)期 《五十二病方》以“澤蘭”“桑汁”“堇”等藥物治療蛇傷[2]；《神農(nóng)本草經(jīng)》收錄的“雚菌”“膚青”等藥分別能去“蛇螫毒”“主蠱毒及蛇、菜、肉諸毒”[3]，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)蛇傷為害主要是蛇毒作祟。

1.2 魏晉南北朝時(shí)期 《肘后備急方》總結(jié)不同的蛇傷防治方法，有16首外治方及4首內(nèi)服方，掘坑埋瘡并堅(jiān)筑其上以排毒，以及唾液、高溫破壞蛇毒的方法極具啟發(fā)性，該書還記載了“青條蛇”，并說其毒性很強(qiáng)，已認(rèn)識(shí)到毒蛇不同毒性亦不同[4]。

1.3 隋唐時(shí)期 巢元方《諸病源候論·卷三十六》明確提出不同的毒蛇具有不同的毒性?！秾O真人海上方》首次提出了“蛇傷”一詞，并將其解釋為毒蛇咬傷[5]。王燾《外臺(tái)秘要》首次將辨蛇與治療結(jié)合起來[6]。

1.4 宋金元時(shí)期 《普濟(jì)本事方·卷第六》中有以天南星、防風(fēng)組成的“玉真散”一方，不僅可以治破傷風(fēng)，還可以治蛇傷，此表明宋人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到蛇毒也可致風(fēng)證。該時(shí)期蛇傷成方增多，內(nèi)治法的豐富表明醫(yī)家們對(duì)蛇傷的病機(jī)病理已有一定認(rèn)識(shí)，辨證論治得到了極大發(fā)展。

1.5 明清時(shí)期 《普濟(jì)方·卷三百七》言：“夫蛇，火蟲也，熱氣炎極，為毒至甚?！闭J(rèn)為蛇毒本身屬于火熱，所以才能引起火熱證。同為明代的陳士鐸在《洞天奧旨·卷十三》中探析道：“蛇乃陰物”“蛇毒乃陰毒也”“必用陰分解毒之品”，譬如白芷“順其性而解之”。顧世澄《瘍醫(yī)大全》等書為蛇傷專篇論述錄方[7]。

2 蛇毒屬性辨析

蛇毒是一種具有強(qiáng)烈致病性的外來致病因素，不同于其他邪毒，也并非六淫之邪，具有自身特殊的屬性。正如隋代巢元方所言：“惡蛇之類甚多，而毒有差別?！盵8]

2.1 蛇毒有別于六淫 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“毒氣”“寒毒”“熱毒”“濕毒”等概念的提出。其中，主要是將“六淫”和“毒”進(jìn)行了組合，顯示為“毒為邪之漸”或“毒乃邪之甚”。但蛇毒與六淫有別，系某種特定的有毒物質(zhì)，與外邪有根本的不同。如風(fēng)邪輕揚(yáng)開泄，客于肌表則腠開汗出、畏風(fēng)發(fā)熱，犯于華蓋則咽癢咳嗽、鼻塞流涕，但蛇傷風(fēng)毒證中則難見以上證候。溫邪侵犯，上先受之，但火毒證的傳變不循此道。宋代陳無擇將六淫外因與七情內(nèi)因之外的所有病因，包括“虎狼毒蟲”，歸為不內(nèi)外因[9]，強(qiáng)調(diào)蛇毒與六淫明顯有異。

2.2 蛇毒有別于它毒 蛇毒屬于毒邪的一種，具有毒邪的一般共性，如特異性、頑固性、內(nèi)損性等，但蛇毒與其他邪毒有所不同。一是蛇毒有特定的來源，即某類蛇毒均來自某類特定的毒蛇；二是蛇毒傷人有其獨(dú)有的致病特點(diǎn)和證候特征，發(fā)病急驟，生風(fēng)化火，傳變迅猛，病情危重，其防治也有別于它毒。比如“疫毒”較之另具傳染性、流行性，“藥毒”往往具有人為因素且多見于食源者，其發(fā)病、途徑、傳變、病機(jī)和治療等都與蛇毒有明顯的不同。

3 蛇傷發(fā)病和病機(jī)特點(diǎn)

蛇毒有別于外感邪氣與其它致病毒邪，其發(fā)病、病機(jī)傳變等具有明顯的特點(diǎn)。

3.1 發(fā)病急驟，來勢(shì)兇猛 蛇毒毒力強(qiáng)，即使“肉腠閉拒”的“清靜”之人，也能為其所害，一般在6 h內(nèi)出現(xiàn)全身癥狀，而且進(jìn)展迅猛，很快會(huì)發(fā)展成三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭）。如火毒蛇和風(fēng)火毒蛇咬傷，傷口周圍會(huì)有瘀斑、腫脹、疼痛、水皰、血皰、出血等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)組織壞死，并呈向心性蔓延。風(fēng)毒蛇毒發(fā)作后，病情急轉(zhuǎn)直下，當(dāng)表現(xiàn)為風(fēng)痰壅肺時(shí)，很快會(huì)出現(xiàn)呼吸麻痹，危及生命，亟需輔助呼吸。

3.2 初始隱匿，傳變迅速 晉代王叔和提出了“伏毒”概念[10]，說明邪毒具有潛伏性。有些蛇毒進(jìn)入人體后也具有一定的隱匿性，比如金環(huán)蛇銀環(huán)蛇咬傷。首先，其局部癥狀易使人忽視，如銀環(huán)蛇咬傷之牙痕較細(xì)小，牙距較短，且滲血不明顯，較難觀察到；金環(huán)蛇咬傷的牙痕較粗大，牙距稍寬，滲血較明顯，局部?jī)H有雞皮樣皮膚改變、輕微腫脹及麻木感[11]。而全身癥狀也是輕微甚至沒有，但幾小時(shí)后蛇毒發(fā)作，表現(xiàn)為頭昏、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、瞼廢、瞳大、目昏、抽搐等癥，病情已至危篤。

蛇毒毒性猛烈，致病易發(fā)生傳變。其首先在肌表腠理，若失于外治排毒，病情必呈向心性蔓延發(fā)展，如風(fēng)毒之麻木感及火毒之腫脹。若其入里內(nèi)傳臟腑，風(fēng)、火皆為陽邪，傳變極為迅速，風(fēng)毒會(huì)化火，火毒易生風(fēng)，快速累及多個(gè)部位、臟腑。如火熱可致高熱、大汗、失血，使津血大量丟失，則致亡陰。蛇毒犯肺，肺失宣通，引起津液停滯，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，水液潴留，泛濫肌膚，則水腫尿少。如遷延不愈，水濕浸淫，則瘡瘍生于肌膚。若再進(jìn)一步，脾腎陰陽衰憊，漸至癃閉。而癃閉的發(fā)生往往虛實(shí)夾雜?；鸲緞?dòng)血，血出致瘀，血熱亦致瘀，瘀滯下焦，腎關(guān)閉阻，亦致癃閉。因此，癃閉的發(fā)生，論治當(dāng)責(zé)之病因，即使出現(xiàn)腎衰閉阻，解毒仍是首要的治療原則。

3.3 一毒一證，生風(fēng)化火 同一類蛇毒引起一種病證，其主要臨床表現(xiàn)基本相似，具有生風(fēng)或化火或生風(fēng)化火的證候特征和病機(jī)特點(diǎn)，即“一毒一證”。因此，中醫(yī)學(xué)將毒蛇咬傷分為風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒證三大證。

3.3.1 風(fēng)毒證 人體被金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內(nèi)，初期無癥狀或其臨床表現(xiàn)類似“外風(fēng)證”，蛇毒發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)類似“內(nèi)風(fēng)證”，其主要證候特征與“善行多動(dòng)數(shù)變”的“風(fēng)證”相似，故以風(fēng)毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“風(fēng)毒”，此類毒蛇被稱之為“風(fēng)毒蛇”。

人體被風(fēng)毒蛇咬傷時(shí)，局部可有瞬間刺痛甚至不痛，后無任何癥狀，或僅有少許流血及麻木感；無全身癥狀，或可見頭暈、眼花、頭痛、畏寒、乏力。若失于救治，可見頭昏、目澀、夜盲、視物模糊、舌強(qiáng)言謇、吞咽困難、胸腹?jié)M悶、呼吸急促、大便秘結(jié)、小便短赤等癥；進(jìn)一步發(fā)展，則有眼瞼下垂、眼定瞳大、口角流涎、喉中痰鳴、黃疸等癥。危重者，上癥加重，可見發(fā)紺、軟癱，甚則出現(xiàn)呼吸停止、完全癱瘓、深度昏迷等重癥。

此乃蛇毒侵入，初期毒擾經(jīng)絡(luò)或毒伏肝臟，隱匿待發(fā)；伏毒發(fā)作時(shí)，阻遏經(jīng)絡(luò)，生風(fēng)化火，上擾清竅，侵犯臟腑；若蛇毒走竄，熱毒熾盛，阻滯經(jīng)絡(luò)，犯肺凌心，蒙蔽清竅，則病危重。

本證患者初期常常因沒有明顯癥狀或以為“感冒”而誤治失治，以致病重或不治，故當(dāng)詳詢病史、仔細(xì)診查。確診病證，及時(shí)救治。早期可視病情采用擴(kuò)創(chuàng)、沖洗、燒灼、針灸、火罐等方法排毒，以及近心端結(jié)扎阻止毒素吸收擴(kuò)散等搶救措施，內(nèi)服活血通絡(luò)、祛風(fēng)解毒之活血驅(qū)風(fēng)解毒湯。

3.3.2 火毒證 人體被尖吻蝮、蝰蛇、淡竹葉青、烙鐵頭等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內(nèi)，局部及全身熱象明顯，其主要證候特征與“火熱證”相似，故以火毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“火毒”，此類毒蛇被稱之為“火毒蛇”。

人體被火毒蛇咬傷后，初期傷口出血，局部疼痛、輕微腫脹，常即發(fā)黑，甚至形成瘀斑，無全身癥狀或不明顯，僅見輕度頭昏、疲乏；若病情進(jìn)展，局部紅、腫、熱、痛明顯，出現(xiàn)水皰、血皰，以及組織壞死，伴惡寒發(fā)熱、煩悶、焦躁、渴飲、心悸，甚至衄血、尿血、便血；危重者，上癥加重，劇痛、高熱、出血、大范圍壞死，甚至休克。

此乃蛇毒侵入，毒氣壅盛，阻滯氣血，郁閉陽氣，生熱化火，熱盛肉腐，或耗氣傷神；進(jìn)一步發(fā)展，火毒熾盛，流連腠理肌肉，傷津耗氣，生風(fēng)動(dòng)血，熱擾神明；危重者，火毒鴟張，內(nèi)陷厥陰而閉，凌心則心氣不足，甚至心陽虛脫，若出血不止則失血亡陽。

本證除及時(shí)采取早期結(jié)扎阻毒、擴(kuò)創(chuàng)排毒等搶救措施外，內(nèi)服瀉火解毒、涼血活血之龍膽瀉肝湯合五味消毒飲或黃連解毒湯加減。

3.3.3 風(fēng)火毒證 人體被眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內(nèi)，其主要證候特征兼見“風(fēng)證”“火熱證”兩證特點(diǎn)，故以風(fēng)火毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“風(fēng)火毒”，此類毒蛇被稱之為“風(fēng)火毒蛇”。

人體被風(fēng)火毒蛇咬傷后，發(fā)病急促，傳變迅速，病情危重。初期常見局部腫痛，水皰、血皰及瘀斑，并快速蔓延，甚者有組織壞死；隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)頭暈眼花、胸悶心悸、呼吸困難、肌肉無力等癥；危重者可見三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭）。

此乃蛇毒侵入，流竄經(jīng)絡(luò)，壅塞氣血，生風(fēng)化火，風(fēng)火相煽，風(fēng)盛熱熾，毒氣鴟張，傷津耗氣，入營動(dòng)血，擾亂心神，甚則毒邪內(nèi)陷，蒙蔽清竅，肺氣衰竭，心陽虛脫，亡陰亡陽。

本證早期以結(jié)扎阻毒、外治排毒為主，內(nèi)服清熱解毒、涼血息風(fēng)之黃連解毒湯合五虎追風(fēng)散加減。

3.4 阻遏氣機(jī)，損傷正氣 臨床發(fā)現(xiàn)，蛇傷患者常伴有惡心、反胃、呃逆、嘔吐等表現(xiàn)，余培南等[12]提出“蛇毒喜犯胃”之說。但考其病機(jī)，應(yīng)為蛇毒侵犯人體，阻滯氣機(jī)，影響胸膈、脾胃，方有上癥。蛇毒在外壅滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛則腫，在內(nèi)影響升清降濁功能，水液代謝障礙。此外，氣機(jī)郁滯而致血瘀，與血熱、出血皆為蛇毒致瘀的機(jī)理。其中，海蛇蛇毒對(duì)氣機(jī)阻滯尤為明顯，脾不升清，肌肉失養(yǎng)，不榮則痛；脾虛不能攝血，血自膀胱出，則有醬油色尿。所以周身劇烈疼痛、肌肉無力伴醬油色尿是海蛇蛇毒中毒的典型表現(xiàn)，若病情進(jìn)展，則漸至癱瘓。以上可見，蛇傷致病過程中，可能并病，內(nèi)生五邪、病理產(chǎn)物等，或引起伏疾宿疾復(fù)發(fā)。

蛇毒暴烈，毒盛則正必傷。風(fēng)毒證病位先肝后肺，肝主筋，肺主氣，故風(fēng)毒證危重患者常有語聲低微，四肢軟癱?；鸲境Ｖ滦臍獠蛔?，蛇毒總致脾胃?jìng)?。蛇傷后期，常見毒去正虛之情況。如蛇傷患者蛇毒已解，但肺氣已傷，表現(xiàn)為咳嗽自汗，乏力氣短等的“肺氣虛證”。如心氣已傷，表現(xiàn)為心悸易驚、胸悶氣短等“心氣虛證”。臨床上還可見一種“心陽虛脫證”，患者即使是被無毒蛇咬傷，如果精神過度緊張，也有可能發(fā)生精神性休克。如脾氣已傷，則有面白消瘦，困倦納呆的“脾氣虛證”。如肝腎陰虧，常見潮熱盜汗，腰膝酸軟。若是正虛毒戀，病情頑固，難以治愈，反反復(fù)復(fù)，遷延不止。另外，蛇傷還可能與外因合病，如正虛不能抗邪則有六淫外感，如或有破傷風(fēng)經(jīng)蛇咬處注入，趁機(jī)發(fā)作。因此，對(duì)蛇傷患者，早中期治療應(yīng)圍繞“毒”展開，毒去才能正安，至于后期，正氣虛衰，就要考慮如何扶助正氣。

3.5 蛇毒流連，兼證遷延 蛇傷后期，尤其是風(fēng)火毒類的眼鏡蛇咬傷患者，易發(fā)生潰瘍，病后難愈，治療上仍須排毒解毒。臨床上也越來越重視對(duì)毒蛇咬傷部位及腫脹部位的切開排毒，無論早期還是后期。蛇毒侵犯人體，或者誘并伏疾，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)化失常，內(nèi)生病理產(chǎn)物，正氣又已虛損，即使蛇毒已除，無以制約病邪，于是兼證遷延。

4 討論

毒邪具有特異性，蛇毒屬毒邪中的一種，與六淫有別，與它毒有別，蛇毒與蛇毒不同。因之，蛇傷之治，辨蛇為先。當(dāng)前，認(rèn)蛇仍為蛇傷的主要急救措施之一[13]。而蛇傷責(zé)之蛇毒，首當(dāng)排毒解毒，謹(jǐn)防其暴烈傷人或潛伏發(fā)作；次則通利泄毒，防蛇毒阻滯氣機(jī)而生他變；還須對(duì)癥抗毒，因蛇毒生風(fēng)化火，損傷正氣，故根據(jù)病證表現(xiàn)，治以清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛、活血涼血、扶正祛邪。如現(xiàn)代已明確局部腫脹潰瘍等癥為蛇毒化火，故臨床以三黃、四黃等清熱藥外敷之[14-15]；蛇毒入里則風(fēng)火相煽，動(dòng)血衄血，近期臨床還發(fā)現(xiàn)以五炭煎劑內(nèi)服，效果顯著[16]。五炭煎劑中炭藥收斂止血，小薊大黃清熱涼血，而半邊蓮是針對(duì)蛇毒的蛇藥，該方對(duì)風(fēng)、火、毒，皆有其治，頗為對(duì)癥。

中醫(yī)藥治療蛇傷具有一定優(yōu)勢(shì)，張?jiān)噬甑萚17]以規(guī)范化的《蝮蛇咬傷診療方案》治療蝮蛇咬傷患者頗具效果，提示仍須深入、全面、準(zhǔn)確地研究蛇傷相關(guān)理論。侯杰等[16]以炭藥治療竹葉青蛇傷出血證極具創(chuàng)新性，確是基于對(duì)蛇傷認(rèn)識(shí)和炭藥理論。只有準(zhǔn)確、全面地分析蛇毒的中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療蛇傷和利用蛇毒治療其他疾病等方面的優(yōu)勢(shì)。