董紅彥，叢洪良，呂國平，郎嘉淳，王倩倩，吳 薇，張少強，鐘燕春

（1.河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050020；2.天津醫(yī)科大學，天津 300150；3.天津市胸科醫(yī)院，天津 300150；4.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

天有六氣而成象，地有五行而成形，人居天地之中，承天之六氣而生六腑，秉地之五行而化五臟。天道有“六六之節(jié)”[1]，以陰陽盛衰分三陰三陽，三三歸屬測算六氣，六氣統(tǒng)四季，四時又分陰陽，以應地之物化現(xiàn)象；“人生于地，懸命于天”[1]，故人與天地相應，觀六氣變化以測人身安危。在人之六氣，不病則不見，見必因六氣陰陽非其位，因此，內(nèi)外感傷皆因六氣所致。六節(jié)氣位，寒盛于冬，秋涼將寒未寒，熱盛于夏，春溫將熱未熱，四時氣候所異，感傷亦有不同。筆者通過學習黃元御（以下稱黃師）《四圣懸樞》，知人與天地同氣，六氣統(tǒng)十二經(jīng)脈，黃師尊岐伯、仲景所言，以秋冬所傷統(tǒng)稱傷寒，兼秋月傷涼，春夏所傷統(tǒng)稱熱病，兼春月病溫[1]。

《素問·四氣調神大論篇》云：“冬傷于寒，春必病溫”，伏寒化溫之爭由來久矣，未有定論[2-4]。筆者在黃師“六氣統(tǒng)內(nèi)外感傷”視野下，識得溫病根原為冬不藏精，寒水閉蟄受損，相火升泄，即水虧火泄[1]，現(xiàn)以六氣為綱探討溫病原由。

1 六氣與溫病關系

1.1 六氣統(tǒng)內(nèi)外感傷 天人同氣，天之氣統(tǒng)六氣，分厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金和太陽寒水[5]，主生長化收藏；人有十二經(jīng)，司化者六經(jīng)，主司氣化為主，從化者六經(jīng)，一氣統(tǒng)兩經(jīng)。足厥陰主司風木，乙木氣盛，胎生火氣手厥陰，子火漸旺，母氣轉衰化甲木足少陽，甲木化火生手少陽，主司少陽相火；足少陰腎為癸水，陰中含陽，內(nèi)胎元陽，化氣上升而生丁火，水從火化，故少陰以君火司氣；足太陰主司濕土，己土化金，母強則子弱，化為手太陰辛金，金氣轉旺化為手陽明庚金，子壯母衰，足陽明戊土從子化燥金為燥土；手太陽丙火下降化生足太陽壬水，壬水陰盛權太陽寒水；母氣用事，子從母化，子氣當權，母從子化，則變化自然[6]。

天有六氣地有五行，人在天地間，秉天氣生六腑秉地氣生五臟，內(nèi)傷為患因人氣偏見，外感為患乃人感偏見之地氣[7]。人之六氣不病則不見，所傷或為司化之氣偏見，或為從化之氣偏見，故一切內(nèi)外感傷，盡緣于六氣從化[1]。平人六氣調和，陰平陽秘，風寒火濕燥熱不獨見[8]。若六氣不相交濟，一氣有偏盛，必有一氣偏虛，出現(xiàn)一氣獨見，是以風盛則厥陰病，土金虛，生升之氣受郁；熱、暑盛則少陰少陽病，金水虛，長氣不旺；濕盛則太陰病，水木虛，中氣陽升陰降失職；燥盛則陽明病，木火虛，收降之氣失政；寒盛則太陽病，火土虛，閉蟄之氣不行。因此，一切內(nèi)外感傷雜病，皆統(tǒng)于六氣，分三陰三陽[9]。

1.2 從水虧火泄角度闡釋溫病病機 四時之候，春溫夏熱，秋涼冬寒，陰陽交替；四時之氣，春生夏長，秋收冬藏，萬物流轉。木火之氣主司生長旺于春夏，金水之氣主司收藏旺于秋冬。木火主里自內(nèi)生長，血生于木火，故血與里氣溫而內(nèi)發(fā)；金水主表自外收藏，氣化于金水，故氣與表氣清而外斂。精生于水為至陰，以蟄藏為性，魄為精所化，能收不能藏，因此金水之所以能收藏，全賴精能蟄藏。《素問·生氣通天論篇》云：“陰平陽秘，精神乃治”[2]，若藏氣得令，精魄內(nèi)斂，相火蟄封則腎精溫暖而陽密。冬時天地肅靜寒臨太虛，陽氣不足，寒暄無定時寒水主令，人體孔竅啟閉無常，本當順應天時，閉而內(nèi)守蟄藏陽氣；若逆天時，動而失守，風寒霜露侵凌，外損內(nèi)耗，傷人陰精，蟄藏失令，導致相火外泄，陰根失密，寒水蟄藏之氣受損，即所謂冬傷于寒[10]，是為“水虧”。雖陰精蟄藏失常，精魄失守，相火泄露，因冬天太陽寒水司令，經(jīng)絡臟腑內(nèi)熱尚未充盛，無外熱相助，人體只蟄藏失職而不病，因此多初起熱勢不盛，冬月不病。如果相火泄漏日久，陰精日漸消灼耗盡，經(jīng)絡臟腑蘊熱漸盛[11]，至春月之時遇春溫厥陰風木之氣，溫暖升發(fā)，汗孔啟開，風邪入內(nèi)，內(nèi)外相引則變溫成熱化木為火，再受風露侵襲發(fā)為溫??；如果春月并未發(fā)病，陰精日益內(nèi)耗，內(nèi)熱漸盛，及至夏月火熱熾盛之時，少陽相火主令，內(nèi)外合邪則化熱為火，二火相加陽焰蒸蒸，發(fā)為熱病，即所謂“春必病溫”，是為“火泄”。黃師言：“病于春者謂之溫，病于夏者謂之熱，溫熱同病，因時異名?！盵1]。因此，溫病無論發(fā)于何時，病因皆為藏令失司，相火失于蟄封，即“水虧火泄”[1]。

2 根據(jù)水虧火泄探討六氣溫病證治

2.1 三陽溫病證治

2.1.1 太陽證 太陽以寒水主令，在天化為寒，在地化為水，在人為膀胱小腸，司足太陽經(jīng)和手太陽經(jīng)，膀胱為壬水，位于下交坎位，小腸為丙火，居于上交離位，離中之陰為水之根，離陰下行而化水，熱從寒化。因而，雖水火異氣并統(tǒng)于太陽，但以寒水命名。太陽病變，陰盛則壬水主氣化寒，陽盛則丙火主令化熱，壬水化氣于丙火，因此太陽屬寒水之經(jīng)，但易于熱化為病[12]。太陽為六經(jīng)之表，自頭下行連于項背，其氣常清而外斂，常為先病[13]。冬月寒水本應閉蟄，若精魄失守，閉藏之氣受損，藏精失司，相火升泄，火旺水虧時日漸久，及至春夏感溫熱之氣，內(nèi)外相引，衛(wèi)陽密閉，營熱郁盛，更傷陰精，因此太陽溫病以衛(wèi)閉為主，營熱初見，主癥為發(fā)熱口渴而不惡寒。治法當以清營熱瀉衛(wèi)閉為主，因肺藏衛(wèi)氣，肝藏營血，太陽證以衛(wèi)閉為主，故此治法又名涼金補水[1]，開皮毛暢腠理。主方以玄霜丹。方中浮萍、麥冬辛涼清上，既解衛(wèi)氣郁閉，又補陰精不足；玄參、牡丹皮、芍藥清解營熱，生津和營；生姜、大棗、甘草辛而泄衛(wèi)，酸甘化陰。合方?jīng)鼋鹧a水，泄衛(wèi)閉清營熱。

2.1.2 陽明證 陽明以燥金主令，在天化為燥，在地化為金，在人為胃和大腸，司足陽明和手陽明，大腸為庚金，清冷肅殺，胃為戊土，固重屬陽，從子化氣為燥，故陽明以燥金之經(jīng)易患燥病。冬月時節(jié)腎水失藏，相火失于閉蟄蒸騰升炎，消灼陰精，脾胃之氣同源中氣，胃中津液枯涸，脾精亦亡失太過，太陰己土無水濡潤，其濕難以化生萬物，久留中焦清濁難分，津液不化金氣燔灼，液涸土焦，太陰濕土易從陽化燥[14]。此時再感春夏之溫熱，郁閉衛(wèi)陽，營熱郁發(fā)，燥氣遇溫遇熱，其氣更甚，土焦金燔，燥氣循經(jīng)上擾，可見目痛鼻干，身熱不能臥。陽明為陽氣生化之海，陽氣最甚莫過此經(jīng)，燥熱內(nèi)盛于經(jīng)外無出路，泄漏不得通道，加之春夏之溫熱外襲，表熱與燥熱內(nèi)外相引，最易傳至胃腑，消灼臟腑陰精，化為積熱。治法當于腑熱未盛前涼泄經(jīng)熱，清熱發(fā)表，益氣生津[1]。主方以素雪丹。此方仍以浮萍、麥冬辛涼清上，解表補水；玄參、牡丹皮、芍藥涼營清熱生津；生姜、甘草和胃；同時配伍石膏辛寒清氣，入陽明專清腑熱，葛根既有風藥發(fā)散升浮之性[15]，又為解散陽明溫病熱邪主要藥。諸藥相伍，辛涼以解外熱，辛寒以清腑熱，生津以緩內(nèi)燥。若熱邪蒸騰，損傷肺氣，用人參白虎湯清金瀉熱，益氣生津。

2.1.3 少陽證 少陽以相火主令，在天化為暑，在地化為火，在人為三焦和膽，司手少陽和足少陽，其氣介于陰長陽消間[16]。手少陽以相火主令，足少陽以甲木化氣生火，母氣傳子，相火旺而木氣衰，三焦之火順則隨膀胱經(jīng)下行，溫腎水使癸水不寒，逆則戊土不降，辛金逆行彪剋庚金，故少陽之經(jīng)易患火病[10]。冬月寒水失藏，相火失蟄，水虧助火蒸騰上炎，再遇春夏溫熱之氣，衛(wèi)閉營郁，又值少陽相火當令之時，二火相遇，熱盛火發(fā)，熏天赫地，火熱循經(jīng)上攻，可見胸脅痛、耳聾、口苦咽干；人身經(jīng)絡二陽在表三陰在里，少陽居表里之半，溫病少陽證與傷寒少陽證不同，其病三陰經(jīng)氣從陽化熱，因此但熱無寒[17]。相火炎炎內(nèi)郁，外無泄路，燔灼肺金，同時甲木內(nèi)壅，逆而化火，木火內(nèi)郁，橫逆犯于戊土，勢必導致土焦金燥，故火熱最易傳入陽明，治法當以清涼和解為主，散火熱炎烈之性[1]。主方以紅雨丹。方中柴胡、黃芩清泄少陽火熱，表里雙解；玄參、芍藥、牡丹皮清潤以涼營泄熱，入營血清泄三陰之火；石膏辛寒大清氣熱；生姜、甘草和胃調中。諸藥合用瀉熱涼營，清潤和解。

三陽溫病，最易傳胃腑。其緣由為腎精失守，相火升炎，遇外熱引動，初起時表邪郁閉內(nèi)裹熱為病，以發(fā)表為主；若內(nèi)熱久積經(jīng)絡，外泄無路，勢必傳于胃腑，胃為陽土本自燥熱，再受三陽之熱，造成燥熱燔灼蒸騰，必爍傷陰精，肺脾津液、肝血、腎精同時受損，治療以滋養(yǎng)陰精，清泄腑熱為大法。

2.2 三陰溫病證治

2.2.1 太陰證 太陰以濕土主令，在天化為濕，在地化為土，在人為脾與肺，司足太陰和手太陰[18]。濕為己土本氣，辛金承母氣從土而化濕，喜潤惡燥，太陰之經(jīng)當以濕邪為患，但溫病之太陰證以冬月寒水失藏，相火升泄為根由，其外泄之火熏蒸燔炎，消灼陰精，而脾位居中焦為氣水之交，全身陰津皆化源于脾，相火熏赫消煉陰津，損其根本脾陰，故太陰溫病不同于外感風寒和內(nèi)傷雜病，以太陰脾濕為多見，反最易化濕為燥[19]。陰津本已受損，至春夏感溫熱之邪，營郁熱熾，更傷陰精，劫奪太陰脾濕，太陰濕氣與陽明燥氣同出一源化于中氣，濕去燥生合戊土之燥氣，更見燥熱，陰精愈耗致脾陰枯槁，肝血、腎精盡皆受損，水虧更甚，其燥熱循經(jīng)擾胃，易見腹?jié)M干嘔、發(fā)熱口渴，治法當以瀉陽明之燥熱，滋太陰脾濕為主[1]。黃色入脾經(jīng)，以黃酥丹命名專清陽明燥熱，補脾濕。方中浮萍入太陰肺以清解燥熱；生地黃、牡丹皮、芍藥滋陰涼營以補太陰脾濕，清陽明燥熱；生姜、甘草調胃和中恢復太陰生化。

2.2.2 少陰證 少陰以君火主令，在天化為熱，在地化為火，在人為心與腎，司手少陰和足少陰。手少陰為丁火，居離位，足少陰為癸水，居坎位，水火異氣同主于少陰。火位于上其根在下，為坎中之陽，坎陽升騰上交離位化生離火為手少陰。因此，雖少陰以丁火主司氣化，但其制在癸水，癸水之根在于火中陰液，所以癸水化氣于丁火，陽盛則丁火化熱，陰盛則癸水生寒，少陰以陰為體，當以寒病常見[6]。但溫病因冬月藏精失司，水虧而相火升泄，相火上傳擾動君火；再因春月恰值厥陰行令之季，木助火勢致水虧越重，故其氣從標，以君火從木火化熱灼水，故少陰溫病最易見火盛陰傷。人身之本一陰一陽，陰陽對列，水火并齊，水虧則火亢，火亢陰竭則人病危，再因少陰經(jīng)貫腎絡肺，系舌本，故易見口燥、舌干、口渴等陰虧之證，因此治法以泄亢旺之君火，益枯涸之腎水為主[1]。主方以紫玉丹。方中天冬、知母入少陰以清君火、補腎水；浮萍清解表熱；生地黃、玄參涼營滋液；生姜、甘草調中和胃。

2.2.3 厥陰證 厥陰以風木主令，在天為風，在地為木，在人為肝和心包，司足厥陰和手厥陰。足厥陰是為乙木，木實生火，厥陰風木其氣初起，母弱子嬌，其子火氣未旺化相火，故手厥陰以相火承風木之氣而生，若木氣條達則可化溫生萬物，若失于疏泄則郁而化火化熱，以風煽火，風烈火熾，營藏于肝，煎灼營血，故厥陰之經(jīng)易患火熱，易傷營血[20-21]。溫病之證冬不藏精，相火升泄，灼傷營血，郁而發(fā)熱，復感春夏之邪，衛(wèi)氣郁閉營血，熱與溫搏，兩陽相合則血熱更盛，手厥陰火熱復加足厥陰之風，風火相扇，煎迫營陰致營枯血槁，其熱循經(jīng)擾絡，易見煩滿、囊縮等證，治法當以清散皮毛，瀉相火之熱，滋風木之燥為主[1]。厥陰以風化氣內(nèi)胎相火，其經(jīng)證以水虧火泄為根由。主方以蒼霖丹。方中浮萍清散皮毛熱邪；生地黃、芍藥、牡丹皮涼營清熱以散營郁；當歸配白芍和營養(yǎng)血柔肝；甘草、生姜和胃調中，暢脾調肝。

三陰溫病，易傳太陰脾臟與陽明胃腑。溫病根緣為水虧火泄，陽強而陰弱，內(nèi)熱蓄積，與春夏溫熱之氣交感，其熱豐隆灼精耗液，脾為濕土，化氣灌溉四方，內(nèi)熱久稽勢必傷其脾陰，陽無陰制，足陽明戊土從燥金化氣為燥熱，更傷脾濕；腎主先天之陰，脾濕源于腎水，脾陰受灼致腎水枯涸，厥陰風木本受水潤，母病及子，因此，三陰溫病治療以滋補太少，潤木息風為大法。

3 驗案舉隅

3.1 少陽證見耳鳴耳聾 患者，男，23歲，2021年5月25日（小滿）初診。主訴：耳鳴耳聾1年余?；颊咦栽V前年冬月因牙周囊腫行手術治療后突發(fā)耳鳴、間歇性耳聾，后經(jīng)耳鼻喉科治療效果欠佳，近日耳鳴加劇尋求中醫(yī)治療。刻診：耳鳴如蟬，聲細如線，偶見耳聾，胸悶煩躁，口苦咽干，口渴夜間尤甚，手足心汗出，納差，二便調；舌紅欠潤，脈細弱。中醫(yī)診斷：少陽溫病（清竅不利）。治以清涼和解，涼營利竅，方用紅雨丹加減。處方：北柴胡12 g，黃芩15 g，白芍12 g，石膏15 g，牡丹皮15 g，玄參9 g，連翹12 g，薄荷（后下）12 g，桔梗9 g。3劑，1劑/d，水煎服，分2次服。

2診：2021年5月29日，耳鳴稍減，手足心汗出明顯減輕，余證同前，以前方加苦丁茶12 g。3劑，1劑/d，水煎服，分2次服。

3診：2021年6月4日，耳鳴明顯減輕，獨以夜間明顯，以2診方加夏枯草12 g。

服完3劑后復診，耳鳴痊愈。

按語：患者于庚子末辛丑初始患病，得前年陽明燥金加臨太陽寒水，失藏失職，逢辛丑之春厥陰風木加臨厥陰風木，木氣化火，郁而生熱，恰小滿少陽相火當令之時加劇，衛(wèi)閉營郁，熱盛火發(fā)，火勢炎炎，甲木內(nèi)郁，易從陽熱化，兩陽相劫風火相煽，刑土伐金，故診為少陽溫病清竅不利證，病機為風火相煽，化火生燥上擾清竅，治當清涼和解，方用紅雨丹清潤涼營以利清竅，加用連翹、薄荷透熱祛風，桔梗引藥上行。2診營熱減輕，火燥緩解，故耳鳴、手足心汗出減輕，因相火仍旺故加苦丁茶清郁熱除相火。3診耳鳴獨以夜間明顯，為營分郁熱，乃厥陰風木相加木氣化火為根，故加夏枯草以陽治陰解內(nèi)熱，緩肝火。

3.2 太陰證見丹疹 患者，女，27歲，2021年6月5日（芒種）初診。主訴：小腿前側紅疹4個月?；颊咴V自今年2月起小腿前側散見紅疹，近日加重?？淘\：咽干咽痛，紅腫不甚，下肢前側散在紅疹，色紅鮮亮伴瘙癢難忍，寐差，夜夢連連，二便調；舌淡暗苔厚微黃，脈沉滑。中醫(yī)診斷：太陰溫?。駸崽N毒證）。治以清散涼燥，化濕解毒，方用黃酥丹合甘露消毒丹加減。處方：浮萍12 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，白芍9 g，茵陳12 g，薄荷（后下）12 g，白豆蔻（后下）6 g，梔子12 g，滑石15 g，石菖蒲9 g，連翹15 g，川貝母6 g。3劑，1劑/d，水煎服，香氣大出即取服，分2次服。

2診：2021年6月8日，紅疹消退，咽痛消失，僅存口渴一癥。予增液湯。處方：生地黃12 g，麥冬15 g，玄參9 g。3劑，1劑/d，水煎服，分2次服?；颊叻幒笕?/p>

按語：患者質薄氣弱逢辛丑之年，太陰濕土司天，最易病濕，春月受病厥陰，風木郁而生熱，未引起重視。后芒種時節(jié)，值司天之氣太陰濕土加臨少陽相火，挾主運濕土客運流火，濕火氤氳，脾胃虛者應其厲氣，病從濕化，蘊而化毒，故丹疹僅在小腿前側太陰陽明經(jīng)循行之所，化氣為燥，故伴口渴咽痛，診為太陰溫病濕熱蘊毒證，病機為濕火相搏，蘊毒發(fā)疹，治當清散涼燥，化濕解毒，方用黃酥丹合甘露消毒丹。方中浮萍、生地黃、牡丹皮、白芍清滋并用，涼血潤燥，補脾化濕，太陰陽明同調；茵陳、滑石、石菖蒲、白豆蔻行氣利濕，薄荷、梔子、連翹辛涼清解，透熱解毒，川貝母甘潤宣濕。2診毒火勢減，故紅疹、咽痛消退，仍存口渴表明燥氣尚存，改用增液湯，方中生地黃、麥冬、玄參清涼滋潤，潤燥滋液。

4 討論

天時分冬夏，病邪有寒溫，人生于天地之間，感四時氣候變化，所傷亦有寒溫之別。自王叔和溫病混稱于傷寒，后世多受其影響，寒溫交雜難以分別。天有六氣分陰陽，陰陽之氣不過寒熱，秋涼冬寒，春溫夏熱；人有六氣分統(tǒng)十二經(jīng)，分三陰三陽，從六氣立法。醫(yī)者需洞悉六經(jīng)性情形狀變化，方可明確六經(jīng)證治，六經(jīng)證變化雖多，總歸于六氣，黃師崇岐伯、仲景之言，以六氣為綱辨析溫病。黃師認為溫病病機根由為冬不藏精，相火泄露，即“水虧火泄”，在此基礎上再遇天時邪氣相引，令人之六氣出現(xiàn)偏盛偏虛，一氣獨見發(fā)為溫病。溫病受天之六氣相引，分三陰三陽，太陽為六經(jīng)之表，初起先見太陽證，太陽經(jīng)經(jīng)氣從丙火化熱，以衛(wèi)閉為主要病變，治則以涼金補水，泄衛(wèi)閉清營熱；陽明經(jīng)陽氣充盛，從手陽明庚金之氣化燥，以燥熱為主，治則清熱涼經(jīng)，益氣生津；少陽經(jīng)居表里之半，手少陽以相火主令，足少陽以甲木化氣生火，病變以火毒多見，治則以清涼和解；三陽溫病本有相火泄露，衛(wèi)閉營郁，復遇春夏溫熱得令之季，故三陽溫病以熱為主最易傳胃，治療時需以滋養(yǎng)陰精，清泄腑熱為大法。溫病內(nèi)熱豐隆，久積不泄，勢必傳腑傳臟，太陰經(jīng)本為濕土主令，但受相火消灼，奪陽明燥氣反易化燥，病以脾陰枯涸為主，以清燥熱，滋脾陰；春夏為水旺火虛之季，傷人多為火熱之病，而溫病本自水虧火泄，二邪相合，令少陰證易化寒為熱，出現(xiàn)水枯火旺病變，治則以清君火益腎水；厥陰經(jīng)以風木主令，手厥陰以相火化氣于風木，風火相煽易耗營血，治則清瀉火熱，滋陰息風；三陰溫病水虧，火泄日久，又因陽明燥熱耗傷和風木盜泄，故三陰溫病以營郁陰傷為主，最易入脾與腎，治療需時時顧護陰液。

綜上，四時感傷統(tǒng)于六氣，而溫病根源實為水虧火泄，寒水失司，起于冬不藏精，封蟄失司，相火升泄，內(nèi)熱叢生，感春夏之邪，發(fā)為溫熱，其病陽強陰弱，故治法當以清涼滋潤為主，兼以瀉邪。