樊耀華，鄺衛(wèi)紅，雒曉東，吳春曉，朱美玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523000；3.廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣東 廣州 510400）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)第二大退行性疾病，其主要臨床癥狀包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、靜止性震顫和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，帕金森病在60歲以上人群中的發(fā)病率高達(dá)1%[1]。由于帕金森病具有復(fù)雜的致病因素和發(fā)病機(jī)制，左旋多巴治療雖能一定程度緩解癥狀，但會(huì)伴有多種不良反應(yīng)，如誘發(fā)異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等[2]。因此，一旦發(fā)病，將嚴(yán)重?fù)p傷患者的身心健康和影響其生活質(zhì)量，給其家庭和社會(huì)帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)雖無“帕金森病”或“震顫麻痹”等病名，但帕金森病的臨床癥狀與中醫(yī)學(xué)的“顫證”“振掉”“震顫”相似。中醫(yī)學(xué)在金元時(shí)期已對顫證有詳細(xì)的認(rèn)識，此后對該病的研究也日益增多。眾多研究[3-4]表明，中醫(yī)藥補(bǔ)充治療本病具有減輕西藥副作用、減少西藥用量等優(yōu)勢，并且可增強(qiáng)患者體質(zhì)和改善患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀。如研究[5-9]發(fā)現(xiàn)艾灸配合中藥和針刺可能是一種改善帕金森病病情的有效療法，尤其在運(yùn)動(dòng)功能、便秘、排尿障礙、體位性低血壓方面，其機(jī)制主要通過Nrf2/ARE和PI3K/Akt信號通路抗氧化應(yīng)激發(fā)揮作用。并且，最新研究[10-12]發(fā)現(xiàn)艾灸可以通過抗鐵死亡和促進(jìn)Parkin介導(dǎo)的線粒體自噬消除過度表達(dá)的USP30，從而保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元。然而，對于帕金森病是否適合艾灸療法的問題在學(xué)術(shù)界存在一定爭議，因此筆者從帕金森病的核心病機(jī)出發(fā)，探討帕金森病肝腎陰虛證可否灸治。同時(shí)，在“陰陽互根”的理論指導(dǎo)下，基于“從陽引陰”探析艾灸審穴論治該病證的思路。

1 肝腎陰虛是帕金森病的核心病機(jī)

古代關(guān)于“顫證”“振掉”“震顫”的文獻(xiàn)記載，內(nèi)容多分散，且鮮有論述病機(jī)的資料，因此對于該病的病機(jī)認(rèn)知，至今仍存在不小的差異。盡管有醫(yī)家認(rèn)為帕金森病以腎陽虛衰為主[13]，然而，由于該病高發(fā)于老年人群，人過半百，陰氣自半，腎精與肝血不足，精微不能上榮于腦和潤養(yǎng)四肢百脈，則身體失于主持，肌肉攣急震顫而失靈，因此眾多醫(yī)家認(rèn)為肝腎陰虛是帕金森病的核心病機(jī)[3，14]。如《赤水玄珠·顫振門》言：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年陰血不足，水少不能制盛火。”周仲瑛和王永炎等[15-16]現(xiàn)代醫(yī)家亦提出帕金森病發(fā)病的基礎(chǔ)是肝腎陰虛的觀點(diǎn)。同時(shí)，流行病學(xué)研究[3,14]也證明肝腎陰虛不僅是該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，亦是主要證型。然而，陰陽互根，陰虛日久必陽損。因此，以肝腎陰虛為核心病機(jī)的帕金森病又必兼陽虛，或陰陽俱虛，腦髓失養(yǎng)，故辨證論治時(shí)理應(yīng)兼顧陰陽，從而使陰陽勻平，以充其形，正如《景岳全書·新方八陣》言：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！绷硗猓瑥埥橘e亦言：“有形之血不能速生，無形之氣需當(dāng)速固?！惫逝R床治療帕金森病應(yīng)以“從陽引陰”為主要治則，當(dāng)先固陽。

2 帕金森病肝腎陰虛證可否灸治

艾灸具有溫煦陽氣、流暢氣血、疏通經(jīng)脈、舒緩僵直的作用，如《針灸問對》言：“虛者灸之，使火氣欲助元陽也?！薄侗静輳男隆罚骸鞍~苦辛，生溫、熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰（肝、脾、腎），理氣血，還寒溫……以之灸法，能透諸經(jīng)而除百病?！迸R床觀察[17-18]表明，艾灸可明顯改善帕金森病患者日?；顒?dòng)情況，尤其是雙手動(dòng)作性或位置性震顫、身體平衡、步態(tài)及帕金森相關(guān)感覺異常等方面。并且，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9,11]進(jìn)一步證明艾灸通過抗氧化應(yīng)激損傷和鐵死亡等通路發(fā)揮作用。

但是，有醫(yī)家指出“灸可攻陰”，使用艾灸治療以肝腎陰虛為核心病機(jī)的帕金森病，易加重病情，正如《傷寒論》言：“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。”此因艾灸之性熱，辨證失誤，灸治無度易耗人津血。然而，后世醫(yī)家屢有提倡使用灸法治療陰虛內(nèi)熱證，如朱丹溪的“熱證可灸”理論，主張灸法具有“泄熱排下”“散火祛痰”和“養(yǎng)陰清熱”的作用。同時(shí)，《理淪駢文》言：“若夫熱證可以用熱者，一則得熱則行也，一則以熱能引熱，使熱外出也，即從治之法也?！币虼耍闹委熍两鹕〉目尚行匀源嬖谝欢幾h。

綜覽各家觀點(diǎn)，并基于帕金森病的核心病機(jī)，筆者認(rèn)為帕金森病肝腎陰虛證可用灸治，其因有三。其一，禁灸的古籍條文簡奧，乃相對瘢痕灸而言。目前常用的艾灸療法包括瘢痕直接灸、無瘢痕直接灸、隔物灸和艾條灸。據(jù)考證，東漢末年的艾灸多為艾炷瘢痕灸，艾炷體積大，壯數(shù)多，火力強(qiáng)，易致火逆之證，東晉之后方有隔物灸和艾條灸等療法[19-21]。現(xiàn)代醫(yī)家常用隔物灸、麥粒灸和溫和灸等治療帕金森病并不能歸屬條文所規(guī)定的艾灸禁忌證的范疇。其二，帕金森病的核心病機(jī)是肝腎陰虛，陰虛日久必夾陽虛，陰陽俱虛，可艾灸神闕、氣海、關(guān)元和涌泉等穴，以從陰引陽，陽下潛歸元而助陰長，如《痰火點(diǎn)雪》言：“虛病得火而壯者，猶火迫水而氣升，有溫補(bǔ)熱益之義也。”亦可灸百會(huì)、大椎、膈俞和膽俞等穴，以從陽引陰，或補(bǔ)陽引陰精于上而潤腦髓，或?yàn)a虛熱于外。其三，艾灸有補(bǔ)瀉之法，如《靈樞·背腧》云：“以火補(bǔ)者，毋吹其火，須自滅也；以火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須其火滅也?！惫逝R床治療應(yīng)審穴論治后施以補(bǔ)瀉手法?！渡窬慕?jīng)綸》亦強(qiáng)調(diào)選穴對于灸法治療至關(guān)重要，其言：“灸法要在明癥審穴，癥不明則無以知其病之在陰在陽，穴不審則多有誤于傷氣傷血，必精心體究，然后可收灸治之全功，而見愈病之神速也?！?/p>

3 以“陰陽互根”探析艾灸審穴論治帕金森病

3.1 “陰陽互根”與“從陽引陰，從陰引陽” 陰陽互根是指陽氣與陰精之間的相互依存、相互依賴，任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！薄夺t(yī)貫貶·陰陽論》亦強(qiáng)調(diào)了兩者相互依存的關(guān)系，其言：“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！币浴瓣庩柣ジ睘閾?jù)，古代醫(yī)家提出“從陽引陰，從陰引陽”的針灸治則，首載于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”然而，歷代醫(yī)家對“從陽引陰，從陰引陽”的治則有不同的理解，本文所言與《衛(wèi)生寶鑒》和《靈樞·官針》相似[22]?！耙闭呒匆I(lǐng)、引出、治療之意。“從陽引陰”的艾灸治則，一方面指選取陽經(jīng)或督脈的穴位，先固陽氣，并瀉虛熱邪實(shí)于外，促引陰精于上而潤腦髓，另一方面指選“位于上的穴位（百會(huì)、四神聰?shù)龋敝委煛跋虏。ǜ文I陰虛證）”?！皬年幰枴钡陌闹蝿t，一方面指選取陰經(jīng)或任脈的穴位，引陽下潛歸元而助陰長，另一方面指選“位于下（涌泉、太溪等）”的穴位治療“上?。X髓失養(yǎng)的帕金森?。?。

3.2 “從陽引陰”以“引陰精于上” 肝腎陰虛是帕金森病的核心病機(jī)，而百會(huì)與四神聰亦是治療本病的要穴。其中百會(huì)穴為“百脈朝會(huì)穴”，督脈、足太陽經(jīng)、手足少陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)之交會(huì)穴，其穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴。因此，以補(bǔ)法艾灸百會(huì)能“固陽益陰精”，從陽穴引陰精于上，這亦體現(xiàn)了“下病上治”的“從陽引陰”的思想。

另一方面，臨床中帕金森病肝腎陰虛證日久，易生虛火、痰熱和肝風(fēng)等變證。虛熱邪實(shí)，耗陰于內(nèi)，上竄外攻，擾神生風(fēng)，使病情加重，故臨床中宜先祛邪以促陰精上濡于腦髓，正如《讀醫(yī)隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路?！背Ｒ娨詾a法艾灸大椎、風(fēng)門、四花穴、手足三里等穴位?！额惤?jīng)圖翼》載：“能瀉胸中之熱氣及諸熱氣，若灸寒熱之法，先大椎次長強(qiáng)?！碧崾敬笞的転a諸熱。風(fēng)門為瀉虛熱邪實(shí)的要穴，如《和漢三才圖會(huì)》言：“風(fēng)門……善能瀉火，常灸之可永不癰疽、疥瘡之患?！彼幕ㄑ殡跤崤c膽俞之合稱，乃五臟六腑之精氣輸注于體表的部位，常用于氣虛血弱、陰虛內(nèi)熱之證。艾灸四花穴可在瀉虛熱邪實(shí)的基礎(chǔ)上，引五臟六腑之陰精流暢于上。

3.3 “從陰引陽”以“助陽化陰” 肝腎陰虛證易夾陽虛，因此臨床中常選涌泉、神闕、關(guān)元、氣海等穴作為肝腎陰陽俱虛的治療主穴[23-25]。其中，涌泉是腎經(jīng)之井木穴，以補(bǔ)法灸之，于腎水中直補(bǔ)木氣之外，亦可引陽下潛歸元而補(bǔ)肝腎，腎氣肝精充足則可上濡腦髓。神闕屬任脈，是通五臟百脈，真氣往來之門，《類經(jīng)圖翼》亦云：“臍……此雖至陰之地而實(shí)元陽之宅?！惫室匝a(bǔ)法灸神闕穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)達(dá)臟腑，助陽化陰。關(guān)元亦屬任脈，古代醫(yī)家認(rèn)為其是治療顫證和陰虛證的關(guān)鍵穴位，如《扁鵲心書·手顫病》載：“若手足顫搖不能持物者，乃真元虛損也……若灸關(guān)元三百壯則病根永去也?！薄兜は姆ā吩疲骸盎鸩√撁摚臼顷幪?，用灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生則陰長?！睔夂＃瑢偃蚊}，為生氣之海，如《針灸資生經(jīng)》言：“以為元?dú)庵?，則氣海也，蓋人元?dú)馑?。”以補(bǔ)法灸氣海，即從任脈引領(lǐng)陽氣，陽氣得以鼓舞而助陰，適合于兼夾氣虛的患者。

3.4 “從陽引陰”為主，“從陰引陽”為輔“從陰引陽”和“從陽引陰”是根據(jù)“陰陽互根”所延伸的灸法治則。為了讓讀者更好地理解兩者，本文分而論述，但在實(shí)際臨床中，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者具體病情，辨證審穴而論治之。誠然，帕金森病以肝腎陰虛為主，易夾陽虛，根于“治病求本”的原則，臨床中當(dāng)以“從陽引陰”為主，“從陰引陽”為輔，巧用艾灸補(bǔ)瀉手法，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。另外，帕金森病患者病程日久，易兼夾氣虛、血瘀等證，應(yīng)當(dāng)隨證加減用穴。若兼夾氣虛者，可加灸中脘和下脘以調(diào)整機(jī)體脾胃功能，健脾益氣[26]。若兼夾血瘀者，可加灸心俞、脾俞和血海，其中心俞可助心行血，脾俞健脾利濕行血，血海益氣養(yǎng)血，活血化瘀，以上穴位配合四花穴調(diào)氣和血，調(diào)整陰陽。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，男，55歲。初診：2020年2月3日。主訴：雙上肢靜止性震顫5年余，加重1個(gè)月?；颊?年前在外院診斷為“帕金森病”，予口服多巴絲肼片（商品名：美多芭）治療。1個(gè)月前，患者自行停藥，雙上肢震顫癥狀加重，現(xiàn)癥見雙上肢靜止性震顫，伴動(dòng)作遲緩，面部表情僵硬，無意識障礙。平素疲倦，四肢乏力，腰腿尤甚，易煩躁，盜汗，納可，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)。查體：雙上肢肌力4級，肌張力呈“鉛管樣”增高，病理征未引出，余未見異常。西醫(yī)診斷：帕金森病，中醫(yī)診斷：顫證。證型：肝腎陰虛證。在多巴絲肼片（0.5片/次，3次/d）治療的基礎(chǔ)上，加用艾條灸療法。穴位：百會(huì)、四神聰、四花穴（雙）、涌泉（雙）、神闕、關(guān)元（雙）、氣海（雙）。其中四花穴用瀉法，其余用補(bǔ)法，單次艾灸總時(shí)間約30 min，每周2次。

2診：2020年4月6日，患者震顫明顯改善，精神明顯好轉(zhuǎn)，無乏力、煩躁、盜汗等情況，納眠可，二便調(diào)，但仍動(dòng)作遲緩、面部表情僵硬，囑其繼續(xù)以上方案維持治療，不適隨診。

按語：患者中年發(fā)病，久病不愈，多因腎陰虧虛，水不涵木，下虛則高搖，故雙上肢顫動(dòng)，腎精不能化氣則疲倦乏力，腰腿尤甚，陰虛不斂陽，則煩躁、盜汗、眠差，舌脈亦符合肝腎陰虛證。故在西藥治療的基礎(chǔ)上以“從陽引陰”為治法，選用百會(huì)、四神聰、四花穴等陽經(jīng)穴位為主穴，固陽益陰精清虛火，以引陰精于上，涌泉、關(guān)元等陰經(jīng)穴位則引陽下潛歸元而補(bǔ)肝腎，助陽化陰。因患者治療后癥狀較前緩解且較為穩(wěn)定，故循該法繼續(xù)治療。

4.2 驗(yàn)案2 患者，男，76歲，初診：2020年10月8日。主訴：頭部伴右上肢震顫2年余。既往無規(guī)律診治，現(xiàn)癥見頭部伴右上肢震顫，神情呆滯，無意識障礙，平素倦怠嗜臥，腰部冷痛，下肢沉重，納呆，眠一般，大便二三日一行，質(zhì)偏硬，排便費(fèi)力，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：帕金森綜合征，中醫(yī)診斷：顫證。證型：陰陽兩虛證。處方：（1）多巴絲肼片口服，0.5片/次，3次/d。（2）地黃飲子加減，處方：熟地黃15 g，山茱萸10 g，石斛10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天15 g，制附子9 g（先煎），肉桂5 g（后下），天麻10 g，川芎15 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g。1劑/d。（3）艾條灸療法。穴位：百會(huì)、四神聰、四花穴（雙）、足三里、中脘、下脘、涌泉（雙）、神闕、關(guān)元（雙）、氣海（雙）。其中四花穴用瀉法，其余用補(bǔ)法，單次艾灸總時(shí)間約30 min，每周2次。

2診：2020年12月6日，患者震顫明顯改善，但在情緒緊張或氣溫驟變時(shí)發(fā)作，精神狀態(tài)、腰部冷痛、便秘等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，述近期較前煩躁，眠差。在原方的基礎(chǔ)上中藥制附子減至5 g，熟地黃、石斛加至20 g，艾灸減去中脘穴、下脘穴。余方案同前。

3診：2021年1月21日，患者訴偶有右上肢震顫，余癥狀較前明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦，重按較前有力，但苦于湯藥難下，囑患者以西藥加艾灸維持治療，不適隨診。

按語：該患者年老，腎陰不能上濡頭目，故頭部顫動(dòng)，神情呆滯。陽氣有溫煦、推動(dòng)作用，患者腎陽虛則腰部冷痛，下肢沉重，脾陽虛則倦怠，納呆，便難。舌脈亦符合陰陽兩虛證。故中藥在滋腎陰、補(bǔ)腎陽的地黃飲子基礎(chǔ)上加用健脾開竅之品，以后天滋先天。艾灸療法則加用中脘、下脘、足三里等穴位，以調(diào)整機(jī)體脾胃功能，健脾益氣。2診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)虛火的癥狀，故減少附子的用量和陽經(jīng)的穴位，加大熟地黃、石斛的用量，以滋補(bǔ)肝腎之陰。

5 總結(jié)

綜上所述，以肝腎陰虛為核心病機(jī)的帕金森病，雖用艾灸治之與《傷寒論》條文存在矛盾之處，但現(xiàn)代臨床施灸未見明顯火逆之證，并且，同病異治，貴在拓展，謹(jǐn)守病機(jī)，效宗古法，不泥古方[27]。筆者在肝腎陰虛可用灸的基礎(chǔ)上，以“陰陽互根”為依據(jù)，延伸“從陽引陰，從陰引陽”的艾灸治則，并提出“從陽引陰”為主，“從陰引陽”為輔的觀點(diǎn)，為艾灸治療帕金森病肝腎陰虛證提供新的思路。望各位同仁能以此為據(jù)，進(jìn)一步加強(qiáng)艾灸配穴、灸法補(bǔ)瀉和灸量治療帕金森病臨床療效的研究，使艾灸療法更高效、準(zhǔn)確地在臨床推廣。