岳婷婷，杜少輝，李 伶，何鎮(zhèn)宇，朱燕嫻，楊 暉

（廣州中醫(yī)藥大學附屬第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000）

廣泛性焦慮障礙（general anxiety disorder，GAD）是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有自主神經功能興奮和過分警覺為特征的一種最常見的慢性焦慮障礙。常見癥狀包括總感到緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適等，部分患者還可出現焦慮面容、血壓升高、心率增快、肢端震顫、腱反射活躍等體征。過度焦慮伴有以上癥狀并持續(xù)6個月以上即符合GAD診斷標準。由于現代社會工作、生活壓力等多重因素影響，導致其患病率逐年增加，嚴重影響患者健康及生活質量，終生患病率估計為4.1%～6.6%[1]。郝偉等[1]研究發(fā)現GAD與遺傳因素、神經生物學因素及心理相關因素等危險因素呈正相關性。目前臨床主要應用苯二氮艸卓類藥物與丁螺環(huán)酮等抗焦慮藥物治療，然而其耐藥性、依賴性、戒斷反應，以及頭暈、惡心等不良反應都使得醫(yī)患雙方無法對此類治療方案感到滿意[2]。

古代中醫(yī)學典籍中并無“焦慮癥”病名，根據其臨床表現及發(fā)病機制，可歸屬中醫(yī)學“情志病”范疇，其癥狀散見于“郁病”“驚悸怔忡”“臟躁”“百合病”“不寐”“善恐”等[3]，目前暫時無法直接將其歸屬某一特定中醫(yī)病名[4]?！鹅`樞》[5]載：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，“膽病者……心下澹澹，恐人將捕之”?！稄埵厢t(yī)通·恐》[6]云：“腎病善怒，心惕惕如人將捕之?！倍派佥x教授為廣州中醫(yī)藥大學附屬第四臨床醫(yī)學院老年病科主任，兼任中華中醫(yī)藥學會老年病分會常委、中華中醫(yī)藥學會扶陽論壇常務理事，師從國醫(yī)大師鄧鐵濤及火神派傳人盧崇漢等著名中醫(yī)學專家，善用溫陽藥治療心腦神經系統(tǒng)等疾病。杜少輝道崇扶陽，法宗錢塘，守正出新，臨床行辨理施治之學，以錢塘學派“交合太少生厥陰”理論為基礎論治GAD，臨床療效確切。筆者有幸跟師學習，現遴選驗案3則以作臨證經驗探討。

1 中醫(yī)學對廣泛性焦慮障礙的認識

古代醫(yī)家對“郁病”的研究最早可追溯到《素問·六元正紀大論篇》中對五氣之郁的論述，元·朱震亨《丹溪心法·六郁》強調郁在疾病發(fā)生中的作用，首創(chuàng)“六郁”之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應的治療方劑?！坝糇C”這一概念首見于明·虞摶《醫(yī)學正傳·郁證》，自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁病的主要內容?？v覽歷代醫(yī)家之觀點可知，郁有廣義與狹義之分。廣義的郁，包括外邪、情志、體質等因素所致。狹義的郁，單指情志不舒為病因的郁，即現代醫(yī)學中廣泛性焦慮障礙所屬范疇。《中醫(yī)內科學》郁證的定義為：以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現的一類病證[7]。病位主要在肝，以肝郁為主，進而引起化火等病機變化。治法多以疏肝解郁、清肝瀉火為主。有數據統(tǒng)計分析發(fā)現，在廣泛性焦慮障礙的患病初期，也就是實證階段，肝郁化火證所占比例最高[8]。其病位主要為肝，可涉及心、脾、腎。治療則以疏肝理氣解郁為總治療原則進行辨證施治。相關文獻統(tǒng)計其用藥規(guī)律，發(fā)現臨床方藥常用酸棗仁、遠志等安神藥，以及柴胡、郁金等疏肝解郁藥[9]，選方多以柴胡疏肝散或加味逍遙散等柴胡劑為主[10-11]。

2 從錢塘醫(yī)派“交合太少生厥陰”理論論治GAD

張志聰，清代錢塘醫(yī)派集大成者，倡《傷寒論》六經氣化學說。杜少輝通過對錢塘學派六經氣化、開闔樞、標本中理論的研讀及臨證，將焦慮病的基本病機概括為陰陽、水火不相交會，太少之氣交合失常，則厥陰肝木受損，故而發(fā)病。太少不交，陽氣不升，則肝木不達，疏泄失常；陽虛不化，精血難生，則肝血虧虛，郁而生風，故情志不遂。此與厥陰病之機理恰正契合。

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》條文：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！盵12]張志聰認為，厥陰為兩陰交盡，陰極陽生，厥熱相應，其病當愈。厥熱乃厥陰陰陽環(huán)轉、次第傳變。蓋厥陰病之產生源于陰陽不相順接，水火不相交濟。夫少陰、太陽為先天水火，主神機出入，如《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”[13]，太陽憑借少陰“中氣”的氣化作用而御外為固。太陽主表，司氣立，少陰主里，主神機，氣立與神機緊密結合，太極動而生陰陽，陰陽動靜而生萬物。天地之氣升降交流，就有了天地之氣與人體之氣的溝通，也化生了人體的真氣，太陽強大的熱力，化生氣立與神機，是人體立身立命的基礎[14]。又如《素問集注》云：“三陽之氣合并于太陽，三陰之氣合并于少陰”[15]。太陽之為乾，陽氣周行六經；少陰又為六經之本，神機又從中土周于六經，故太少合則六經陰陽不離也。因此三陰三陽不相交合以太陽、少陰不交合為主，又以厥陰主闔、藏血，上焦君火之氣下交，下焦陰中之氣以上濟，厥陰肝木之氣上升，升達肝木之生陽，調和肝木之血氣，則情志暢矣。若太陽、少陰不相交，厥陰肝木之陽氣不升，厥陰肝木難以生血、藏血，木氣不能生長，則木郁而風生，木郁風動而生疏泄。太少不相交合進一步分為太少不交和太少不合：太少不交，厥陰肝木之氣難以條達而生郁滯，木郁而疏泄不及；而太少不合，厥陰風木疏泄過度，難闔而生風動血。因此，厥陰肝木受損而發(fā)郁病可從運太陽與少陰相合著手論治。

2.1 交合水火生厥陰之氣 厥陰之上，風氣主之。太陽寒水、少陰君火乃先天陰陽水火之原，血氣生死之本，即三陰三陽之源。太陽寒水之根在于少陰君火，少陰之坎陽上濟離火，少陰上交太陽，太陽寒水不病，表陽運行于周身之膚表。太陽寒水、少陰君火交合，厥陰風木之氣乃生，主闔、藏血，木氣生發(fā)、條達，郁病不生。亦有心主之血虛，下焦之生陽不生，張志聰認為，血虛尤藉下焦之生陽，水火分離，則厥陰肝木之血而亡[16]。說明水火互濟與肝木有密不可分的關系。故杜少輝以附桂人參湯升達生陽、調和氣血，有開有闔，從心腎相交治肝以調情志。

2.2 太少相合則六經氣立 張志聰認為，少陰生陽虛于內，則太陽表陽虛于外，少陰生陽虛于內，則陰氣內盛，故太少陰陽不合，肝木之生陽、陰血不生，厥陰肝木之氣不能上升，肝木郁滯，則風動而生疏泄[16]。遂杜少輝以《傷寒論》《傷寒論集注》立論，治療上以交合陰陽為大法，三陽之氣合于太陽，三陰之氣合于少陰，而太少為六經生氣之根原，故以太陽寒水、少陰君火之氣化論治，以太少氣化斡旋六經陰陽[16]。遂以杜氏新附湯運太少相合而助六經正補邪散，則邪出陽回，陰平陽秘。

2.3 潛龍斂肝而陰平陽秘 腎為堅藏，多虛少實，其子為肝，偏喜疏泄母氣，厥陰之火一動，精即隨之外溢。況肝又藏魂，神魂不攝，則夜臥鬼交、精泄之癥作矣。此即“陰云四合日光微，轉瞬真龍便欲飛”[17]。真龍即真火，或上或下皆能令人發(fā)病。封髓丹為固精之要藥，亦上、中、下并補，故陰陽兩虛，精氣發(fā)于外者，施封髓丹以闔為主，納氣歸腎，陰陽合化，水火既濟，即潛龍而斂肝，隨證加減，則諸癥瘥矣。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，女，15歲，2019年5月17日初診。主訴：情緒不佳3年。3年前因學習壓力出現情緒不佳，易感到焦慮、緊張，心煩，易怒，善哭，入睡難，神疲乏力，納差，耳鳴，冷熱均怕，食生冷后腹痛。舌淡潤，苔白稍膩多芒刺，脈細緊少神。MRI檢查排除腦器質性問題，外院診斷為GAD。西醫(yī)診斷：GAD。中醫(yī)診斷：郁?。ㄐ哪I不交證）。治以交合水火而生厥陰之氣，方用附桂人參湯加減。處方：淡附片15 g（先煎2 h），白術30 g，干姜10 g，桂枝15 g，黨參30 g，砂仁10 g，麩炒枳殼15 g，法半夏10 g，海螵蛸20 g，陳皮10 g，茯苓30 g，川芎10 g，制吳茱萸10 g，黃連3 g，黃芩10 g，燈心草3 g，烏藥30 g，小茴香15 g，烏梅15 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年5月24日，患者訴服藥后睡眠較前改善，無耳鳴發(fā)作，仍入睡困難，畏寒。舌稍紅，苔薄白，脈細緊少神。予上方，附片加量至35 g，干姜、砂仁加至15 g，桂枝加至30 g，茯苓改用茯神20 g，去川芎，加葫蘆巴30 g，鹽補骨脂30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年6月1日，患者食欲增加，大便時稀時結，一日一行。予2診處方，附片加量至60 g，加炮姜30 g，龍眼肉30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。服藥后患者食欲、睡眠、精神均改善，再進5劑。隨訪3個月未發(fā)。

按語：此患者為陰陽不合?！秱摷ⅰ吩疲骸皞}微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥?；棕收撸淙水斖禄?。今病者靜，而復時煩者此為臟寒，蛔上入其膈，故煩。須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔問食臭出，其人當自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?，又主久利?！盵16]張志聰認為，蛔厥為陰陽不和，應交合水火，以生厥陰之氣，厥陰乃闔。太少不合，厥陰肝木之氣不生，厥陰不闔，木氣疏泄，故初診時情緒不佳，夜不能寐。杜少輝施以附桂人參湯加減以交合水火而生厥陰之氣。方中桂枝助上焦心主之神，附子啟下焦之生陽，二者相須為用，使太少交合，陽化陰流，運轉氣機；干姜、當歸、黨參、白術溫補中焦之血氣，土得其暢，木得其養(yǎng)，得法半夏和胃交脾，上下皆通；砂仁、枳殼使水中之陽緣木上行；烏藥、小茴香行氣散寒，使陽氣通徹上下；黃連、燈心草導君火之神下行；烏梅得先春之氣，助厥陰肝木條達之性，且烏梅有開有闔，諸藥相伍則寐轉佳。2診仍有畏寒等陽虛之象，予配伍葫蘆巴、補骨脂加強扶陽填精，精足則血生，強身之本。3診加龍眼肉、炮姜補心血而通神明，水火得濟。3診后患者諸癥改善，堅持用藥，陽神復愈指日可待。

3.2 驗案2 患者，女，17歲，2018年3月2日初診。主訴：情志抑郁伴失眠2年。2年前無明顯誘因出現情志抑郁伴眠差，多噩夢，易驚，長期口服抗焦慮西藥，頭脹痛，頭暈，煩躁，汗少，畏寒，納差，痛經，易疲，二便調。末次月經日期為2018年3月1日。舌淡苔薄白，脈細，左關脈澀稍促，雙尺脈稍促。MRI檢查排除腦器質性問題。西醫(yī)診斷：GAD。中醫(yī)診斷：郁?。庩柌缓献C）。治以調沖任，合陰陽，方用盧氏月經方加減。處方：（1）淡附片15 g（先煎2 h），桂枝15 g，白術30 g，麩炒枳殼10 g，茯苓20 g，吳茱萸10 g，烏藥10 g，小茴香15 g，海螵蛸20 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，生姜10 g，甘草5 g。4劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。（2）“（1）方”倍附片、桂枝，余不變。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。服完“（1）方”再服“（2）方”。

2診：2018年3月16日，患者眠差、畏寒均較前改善，仍間作頭暈，末次月經：2018年3月1日，量少，色暗，無血塊，痛經。舌淡苔白稍膩，脈細緊數。予杜氏新附湯加減，處方：（1）附片30 g（先煎2 h），桂枝30 g，白術30 g，淫羊藿10 g，狗脊30 g，續(xù)斷10 g，烏藥10 g，炮姜30 g，韭菜子30 g，制吳茱萸10 g，小茴香15 g，海螵蛸20 g，牛膝10 g，大棗10 g，山楂10 g，麥芽15 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。（2）“（1）方”加黃芪30 g，黨參30 g，菟絲子30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。服完“（1）方”再服“（2）方”。服上方14劑后患者睡眠明顯好轉，續(xù)進“（2）方”38劑后停服抗焦慮西藥，精神狀態(tài)好轉，無頭痛、痛經。半年后隨訪未發(fā)。

按語：此患者諸癥皆屬陰陽不合。蓋患者素體陽弱，加之長期服用西藥，愈漸陽虛致陰陽不合。陽虛于上則頭暈、脹痛；陽氣不流，少陰不濟則抑郁、煩躁；陽不入陰，厥陰不闔則失眠、噩夢。《素問集注》云：“故人臥血歸于肝。張氏注：血隨衛(wèi)氣之行……寤則隨衛(wèi)行于膚表，臥則隨衛(wèi)內入而歸于肝?！盵15]厥陰不闔，患者陽難入陰、營衛(wèi)不調而抑郁眠差。故初診杜少輝先以月經方調沖任，合陰陽。方中淡附片大溫坎水，桂枝疏肝達木，白術健脾燥濕，枳殼行氣，茯苓滲濕，吳茱萸、烏藥、小茴香暖肝疏肝，海螵蛸活血調經，五靈脂、蒲黃活血化瘀止痛，生姜化濕行水，甘草和中。全方共奏溫腎健脾疏肝、活血調經之功。2診以杜氏新附湯治之，此方以仲景桂枝新加湯、附子湯化裁，取桂枝新加湯“神氣充而血液生”、附子湯“少陰神機外盛而太陽表陽內合”之理，運太少相合，一則陽神充而陰郁散，一則陰陽合而精血生，一則營衛(wèi)行而厥陰闔[12]。方中桂枝秉木火之性開闔內外，附片溫太陽之陽，助少陰生陽，桂附同用則陰陽相合；淫羊藿、巴戟天養(yǎng)先天之精，白術、甘草生后天谷精，“兩精相搏”則神充血生；葛根助桂開闔，炮姜通神明，川芎助左右旋轉順常；配以狗脊、續(xù)斷通氣血之阻，而烏藥、羌活使陽氣徹上徹下，由是十二經營衛(wèi)無滯，乃可陽充正足，神復郁散，失眠當解。

3.3 驗案3 患者，女，61歲，2019年3月21日初診。主訴：情緒不佳2周，加重2 d。2周前緣家庭原因受到刺激后出現情緒不佳，喜怒不定，時歡愉感降低、失落，時情緒激動，自言自語，甚呼之不應，哭笑不定，興趣感降低，口干，眠差甚至徹夜不寐。舌淡苔薄黃，脈洪大，左關芤，右尺芤。MRI檢查排除腦器質性問題。西醫(yī)診斷：GAD。中醫(yī)診斷：郁病（陰陽兩虛證）。治以調和陰陽，方用杜氏封髓湯加減。處方：淡附片18 g（先煎2 h），黃柏15 g，砂仁10 g，肉桂15 g，炮姜15 g，木蝴蝶10 g，麥芽30 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，醋龜甲20 g，淫羊藿10 g，琥珀3 g，熟地黃30 g，鹽補骨脂30 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年4月25日，患者現偶有焦慮緊張情緒，口干口苦，每晚睡4 h，余癥大致同前。舌象同前，脈象已轉為沉細，尺脈弱。仍予杜氏封髓湯加減，處方：淡附片35 g（先煎2 h），黃柏15 g，砂仁10 g，肉桂15 g，炮姜15 g，木蝴蝶10 g，麥芽30 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，醋龜甲20 g，淫羊藿10 g，琥珀3 g，熟地黃60 g，鹽補骨脂30 g，甘草5 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年5月2日，自訴服完中藥后癥狀明顯好轉，情緒較前穩(wěn)定，眠轉佳，現夜間可熟睡5 h，口干不苦。舌尖紅，苔薄白，脈轉浮弦緊。予2診處方去淫羊藿、熟地黃、鹽補骨脂，加生地黃60 g，細辛5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。半年后其家屬代述患者病情穩(wěn)定。

按語：此患者諸癥皆屬陰陽兩虛、神不交精之象，凡陰陽之要，陽秘乃固。其喜怒無常、口干、眠差甚不能寐等癥，結合舌脈為脾腎陽虛攝納無力的表現，為鄭氏所謂“真火浮游”。不同于常見的疏肝解郁或養(yǎng)心安神治法，杜少輝施封髓丹取其納氣歸腎之法，當是《盧氏藥物配合闡述》于黃柏之闡述：“其色黃而入中，中宮潤澤，澤氣歸木，木潤而風息，風息而水升，水土木三者并域，木暢乃去二火，一火居下助太陽之氣。一火居上，助離火之明。使君相二火，照耀中宮，中宮潤澤，得其溫暖，坎離兩相交合，得成既濟之象?！盵18]方中附子、肉桂補腎陽，合炮姜、甘草取仲景四逆法溫陽回陽；砂仁辛溫，能納五臟之氣而歸腎；龍骨、牡蠣、龜甲、琥珀皆入肝經，滋陰潛陽，鎮(zhèn)驚安神；木蝴蝶引陽入陰；麥芽甘平和中；甘草調和上下，又能伏火。真火伏藏，則人身之根蒂永固。緣左關、右尺脈芤，為肝腎精血虧虛之象，遂加入熟地黃、補骨脂、淫羊藿，滋益精血，溫補肝腎。2診時脈象轉為沉細，尺脈弱，患者無明顯上火癥狀，遂加大扶陽之力。3診再加生地黃養(yǎng)陰生津以緩解口干，細辛開通少陰，使里氣豁通，亦有溫肝暢肝之效，如葉天士于《本草三家集注》對細辛之闡釋：“細辛氣溫，稟天春升之木氣，入足厥陰肝經……細辛辛溫散濕，活血……久服辛溫暢肝”[19]，諸藥合用，陰陽交合，寐自然轉佳。

4 小結

目前GAD以服用抗焦慮藥物為主要治療手段，存在耐藥性、依賴性、戒斷反應及諸多不良反應等弊端，研究顯示藥物聯(lián)合心理或物理治療焦慮癥的效果顯著高于只用藥物治療的效果，且心理治療和中醫(yī)藥治療發(fā)展前景廣闊[20]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療郁病的逍遙散等方證多偏實偏熱，適用于緩解郁久化熱所致心煩易怒、目赤口苦、便秘尿黃等癥狀。然杜少輝詳查病情，見微知著，思辨病因病機，發(fā)現GAD患者病機雖以木郁為主，但多為陰陽失調、六經并病，以太少交合失常為病，厥陰肝木之陽氣不生，肝木難以生血，木失條達，郁而生風，疏泄失常，肝不藏血，故情志不遂[21]，出現情緒緊張、喜怒無常、肌肉緊張、出汗、心悸、頭暈頭痛、耳鳴等癥。杜少輝道崇扶陽，法宗錢塘，守正出新，臨床行辨理施治之學，以錢塘學派“交合太少生厥陰”理論為基礎，治以運太少相合，使表里相通，氣機運轉，木氣暢通，陽能化，陰能流[18]，陰升陽降，水火既濟，血氣調和，厥陰之氣發(fā)榮，郁遏自消，則神清而善發(fā)，精溫而能藏，甘寢而善記，納可而情遂，心定而神安。

隨著現代人生活和工作壓力與日倍增，更要重視身心健康，加之多嗜食生冷寒涼，抗生素及苦寒藥物的濫用等諸多因素均會耗損人身之正氣，杜少輝臨證圍繞太少不交合這一病機重點，針對現代疾病譜進行加減發(fā)揮，收效頗佳，值得研習并推廣應用。