盧趙琦，曾 霖，李茂生，陳美艷，李惠林

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]。痛風(fēng)是由于單鈉尿酸鹽沉積關(guān)節(jié)所致的一種炎癥性關(guān)節(jié)炎，其必要的致病因素正是高尿酸血癥[2]。痛風(fēng)發(fā)作往往給患者帶來較大的痛苦，且發(fā)作前可能已存在長時間的單純高尿酸血癥期[3]，因而本病的治療關(guān)鍵在于如何預(yù)防高尿酸血癥患者的痛風(fēng)發(fā)作。目前西醫(yī)治療療效顯著，但由于藥物副作用、不良反應(yīng)，或患者個人原因無法堅持服藥等，治療進程時常受阻，病情多有反復(fù)。李惠林，為廣東省名中醫(yī)，深圳市地方級領(lǐng)軍人才，師承我國傷寒學(xué)泰斗熊曼琪教授、全國名老中醫(yī)王孟庸教授等，從事中醫(yī)內(nèi)分泌與代謝?？婆R床及科研工作35載，運用經(jīng)方治療高尿酸血癥和痛風(fēng)經(jīng)驗豐富。筆者有幸?guī)煶欣罨萘纸淌?，現(xiàn)將李惠林教授從濕論治高尿酸血癥和痛風(fēng)的經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機

高尿酸血癥在中醫(yī)學(xué)古籍中并無對應(yīng)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可推斷近似于“痛風(fēng)”“痹證”“歷節(jié)病”“濕證”等論述范疇[4]?，F(xiàn)代辨治思路下，其可大致分為痛風(fēng)急性發(fā)作期和單純高尿酸血癥期[5]。

“痛風(fēng)”一詞，最早記載于梁代陶弘景之《名醫(yī)別錄》：“獨活，味甘，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！盵6]痛風(fēng)之名的正式提出，則始于金元，朱丹溪于《格致余論·痛風(fēng)論》中首次明確了“痛風(fēng)”這一病名[7]。明清時期，痛風(fēng)進一步發(fā)展歸于“痛痹”范疇[8]。痛風(fēng)急性發(fā)作期多以關(guān)節(jié)痹痛為主要特點?！度f病回春》云：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，都是血氣、風(fēng)濕、痰火，皆令作痛。”[9]清·林珮琴《類證治裁》：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！盵10]痛風(fēng)發(fā)作期，起病急，病勢劇，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫痹痛，甚者足不能行，究其病機，多由于外感或內(nèi)生火邪、熱邪炙熏局部所致，《素問·至真要大論篇》言：“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火?！盵11]此階段病性屬本虛標實，而以實邪為主。然李惠林教授認為，究其根本之因，多以病患個人體質(zhì)、長期攝食起居不當?shù)人碌乃疂駜?nèi)生為基礎(chǔ)，水濕為患，其性膠結(jié)，病勢難解，邪氣難散，故當與外邪相合，或氣血痰火搏結(jié)于內(nèi)，其邪常被束于局部，化熱化火，驟然發(fā)為劇烈疼痛，且痛勢難卻。

對于單純高尿酸血癥期而言，中醫(yī)學(xué)古籍文獻中并無明確相關(guān)記載，然《萬病回春》論道：“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者……所以膏粱之人，多食炙煿，酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多。”[12]《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！盵13]《醫(yī)宗必讀·痰飲》中亦道：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”[14]李惠林教授認為，由古代多方醫(yī)家記述可知，此病發(fā)生多與患者日常嗜食肥甘厚膩，起居攝生不慎等生活方式密切相關(guān)，其人多見形體肥胖，臃腫豐腴。究其病機，或由外濕侵襲，或由飲食傷脾，脾氣運行受礙，氣化不利，則日漸濕濁內(nèi)蘊，此為發(fā)病之基石。一方面，濕邪日久郁而化熱，痰濁血瘀濕熱毒邪雜合流注四肢關(guān)節(jié)，伺機而發(fā)為本病。另一方面，李惠林教授強調(diào)，風(fēng)邪、寒邪亦可與濕相合，留于體內(nèi)，為急性期發(fā)作醞釀造勢。如《景岳全書·腳氣》：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”[15]又如《世醫(yī)得效方》中記載：“一切風(fēng)寒濕熱令足膝痛，或赤腫腳骨間作熱痛，雖一點能令步履艱苦，及腰膝臀髀大骨疼痛令人痿痹，一切腳氣，百用皆效”[16]。

因此，李惠林教授認為無論急性期抑或緩解期，本病的發(fā)病因素、病機及轉(zhuǎn)歸均與濕邪密不可分，故一再強調(diào)“從濕入手，一以貫之”的治療理念。同時，李惠林教授強調(diào)，對于單純高尿酸血癥患者的痛風(fēng)預(yù)防，乃中醫(yī)藥事業(yè)須重點攻堅之處。

2 臨證特色

2.1 辨急性慢性，輕重緩急 痛風(fēng)急性發(fā)作期，患者多以下肢關(guān)節(jié)疼痛為主，《素問·太陰陽明論篇》言：“傷于濕者，下先受之”[17]，濕邪趨下，因而本病多累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)，病位在下。李惠林教授論述，這一表現(xiàn)正與濕邪的特性相呼應(yīng)。急性期治療思路應(yīng)以治標驅(qū)邪為要，祛除致病因素刻不容緩，用藥當精準，可采用性味迅猛之品，以緩解患者疼痛為要，以燥濕清火化痰袪瘀為法，同時，臨床上需著重使用祛濕止痛之品，如延胡索、萆薢、土茯苓、蒼術(shù)等以燥濕祛濕，濕邪去，則火邪、熱邪得散。

無癥狀期病勢總體較緩，患者常無關(guān)節(jié)痹痛等不適，然患病之人多見形體肥胖，脾虛濕蘊者居多，考慮病性屬虛實夾雜，本虛為主。李惠林教授強調(diào)，此期治療亦不可輕敵，須堅持未病防病，整體用藥宜緩平，以健運脾氣為主，如黨參、黃芪、白術(shù)之品，并佐以祛痰利濕化瘀之物，如酌情予厚樸、石菖蒲、枳實、紅花、桃仁、益母草之類。治療上重在調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，旨在從根本上預(yù)防患者的痛風(fēng)發(fā)作。

2.2 辨久病新病，寒熱溫涼 李惠林教授認為，辨治新病久病，不可以偏概全。本病患者，凡見急性疼痛發(fā)作者，無論病程日久，亦當用藥急迫，出擊果斷，宜擒拿敵方之首，不可延之。若為無癥狀者就診，即使病程已久，亦應(yīng)徐徐補之，不可操之過快，求之心切，切忌投予大量滋補礙脾之品，補益同時應(yīng)始終佐少量行氣活血之品，以求補而不滯，益而不膩，如可予紅花、桃仁、薏苡仁之品。

從古至今，大多醫(yī)家似乎更傾向于本病由濕熱蘊結(jié)所致[5]，誠然，紅腫熱痛多由熱毒火結(jié)所致，脾虛濕蘊，日久釀生濕熱，發(fā)為本病。然而，臨床上亦可見寒濕所致關(guān)節(jié)疼痛者，表現(xiàn)為無皮色改變，膚溫亦不高者，結(jié)合《丹溪手鏡》中“痛風(fēng)，血久得熱，感寒冒濕，不得運行，所以作痛”的論述[18]，此乃亦可能由外寒膠結(jié)內(nèi)濕所患。臨床上李惠林教授除常用健脾祛濕之法外，亦有采用驅(qū)寒除濕之品之時，如加用天南星、威靈仙、羌活、桂枝之類。臨床辨治當隨證加減，靈活取奪。

2.3 辨濕邪主線，一以貫之，分期論治 此為李惠林教授辨證論治中最為突出的觀點。《說文解字》云：“痹，濕病也。”[19]古人即認為痹病與濕邪密切相關(guān)。本病常以關(guān)節(jié)四肢痹痛為主要表現(xiàn)，故一定程度上亦可歸于痹病，而痹病的發(fā)生發(fā)展則與濕密不可分[20]。李惠林教授認為，無論病程日久，寒熱虛實，其發(fā)生發(fā)展多由濕邪作祟。濕為陰邪，陰邪趨下，極易阻滯氣機運行，氣機不暢，加之與熱相合，則易致經(jīng)脈痹阻不通，發(fā)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛。即使尚未發(fā)為痹證，濕邪之病機常伴隨病程始終，當分期論治。初期新病初起，此期濕邪尚淺，在肌腠，在上焦，用藿香、佩蘭、澤蘭等輕宣之品，治“上焦如霧”，芳香化濕以使“霧”散，濕邪以去；中期病程漸久，此期濕漸厚重，在氣血，在中焦，用薏苡仁、冬瓜皮、佛手、石菖蒲等分清別濁之品，治“中焦如漚”，化濕利濕以使“漚”化，濕邪以解；末期患病已久，在臟腑，在下焦，用蒼術(shù)、土茯苓、草果、檳榔等蕩滌痼疾之品，治“下焦如瀆”，燥濕以使“瀆”解，膠著凝滯之邪以散。因此，祛濕之大法當牢記，視病程長短御不同之器，由此總可獲益二三。

2.4 辨致病因素，調(diào)攝養(yǎng)生 《丹溪心法·不治已病治未病》論：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理?！盵21]《靈樞·逆順》亦云：“上工，刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！盵22]李惠林教授再三提醒，不僅是醫(yī)者，患者自身亦應(yīng)在思想上保持警戒，對于無癥狀期的治療更須用心，莫待驟然發(fā)病，方為悔矣。除服用湯藥調(diào)攝養(yǎng)生之外，平素亦應(yīng)注重自身保健和調(diào)攝。李惠林教授言：“古有風(fēng)為百病之長，今有肥為百病之長?！边h離肥甘厚膩之品，勤加運動，使形體肥臃減，濕邪從汗去，從健運脾氣而解，簡便易行，可達“其血得行，與氣相和，其病自安”的境界。

3 辨證分型

3.1 急性發(fā)作期

3.1.1 濕熱內(nèi)蘊證 本證患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，并以下半身關(guān)節(jié)受累為主，如膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)等，多有局部皮色發(fā)紅，膚溫顯著升高，疼痛程度劇烈等癥，其人多口干苦，小便赤，大便黃而黏膩臭穢，或帶下黃臭，陰部瘙癢。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！度f病回春》云：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉?！盵23]本證病機多為嗜食肥甘厚膩，或素體肥胖、火旺，或進食辛辣，或飲酒過度，釀生濕熱，濕熱下注，表現(xiàn)以下焦證候為甚。治當清熱利濕，除痹止痛，方用四妙散加減。方中蒼術(shù)與黃柏配伍應(yīng)用共奏清熱燥濕之功效，使?jié)袢ザ鵁岢?，牛膝補肝腎、強筋骨，并引蒼術(shù)、黃柏入下焦而使熱從下而去。《素問·痿論篇》：“治痿獨取陽明”[23]，故用入足陽明胃經(jīng)之薏苡仁淡滲利濕，清熱除痹，舒筋活絡(luò)。李惠林教授常在此基礎(chǔ)上加用土茯苓、萆薢、益母草等清熱利濕行水，大黃、枳實等助熱從大便而泄。

3.1.2 瘀熱互結(jié)證 本證患者疼痛不似濕熱內(nèi)蘊證劇烈，其人可見關(guān)節(jié)疼痛，周圍膚色較黯，膚溫升高不甚等癥。患者多面色黧黑，唇色黯，口氣穢濁，心煩不安，怕熱多汗，腹部脹滿或隱痛，夜寐不安，小便黃赤或數(shù)，大便干結(jié)或黏臭，女子或見月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)色黯，經(jīng)量減少等。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉有力或弦數(shù)。本證緣于平素過食肥甘厚膩，或飲酒過度，或嗜食辛辣，炙烤津液，或七情內(nèi)傷，脾氣機升降失常，津液輸布排泄失司，日久則濕、熱、痰、瘀、濁內(nèi)生，入絡(luò)沉積經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)等。治法當活血祛瘀，清熱燥濕，常以抵當湯合溫膽湯加減。抵當湯中大黃蕩滌積熱，桃仁破血逐瘀，水蛭、虻蟲走竄善行，搜剔絡(luò)脈之陳腐。李惠林教授使用蟲類藥物常獲奇效，多視病情輕重、患病新舊、形體肥胖程度來決定劑量大小，如瘀滯深重，水蛭、虻蟲可均用至10 g，并佐加地龍、僵蠶、全蝎之品。溫膽湯理氣化痰，使中州得運，化痰而不燥，清熱而不過寒，痰熱得化，膽熱得清，二方佐之，血瘀得散，濕熱得去，氣血得活。若痰濕較甚者，亦可加用蒼術(shù)、土茯苓等品增強祛濕燥濕之力。

3.2 無癥狀期

3.2.1 濕熱中阻證 本證證候與濕熱內(nèi)蘊證頗為相似，其人無關(guān)節(jié)痹痛之征，但濕熱之象亦甚?；颊叨啾憩F(xiàn)以中焦證候為主，常有口干、苦，口氣穢濁，或頭暈，或心煩，不欲納食，小便不利，大便黃臭黏膩。舌紅，苔薄黃膩，脈滑或滑數(shù)。病機為濕熱內(nèi)生，膠結(jié)盤踞中焦，日久三焦氣機不利，則濕熱更劇。治法當清熱化濁，行氣燥濕。熱偏重者，李惠林教授多用《金匱要略》中的三黃瀉心湯加減，方中大黃瀉熱力強，黃芩、黃連清熱燥濕，去上中焦之熱，藥物簡而不乏，精而力專。若病患形體肥臃，熱熾中焦，胃火極旺，李惠林教授尤喜用黃連至30 g，以苦寒之勢消中焦之胃火，用量看似偏大，然患者均可耐受，療效優(yōu)良。濕偏重者，李惠林教授則多用三仁湯加減，《溫病條辨》[24]一書中記載，此方乃清利三焦?jié)駸?，宣暢三焦氣機之代表方劑，常用于濕熱夾雜，濕邪為重者。若濕熱并重者，則可將三黃瀉心湯和三仁湯合方并用，則清濕熱之力宏而專。

3.2.2 痰瘀互結(jié)證 瘀熱互結(jié)證型的患者，關(guān)節(jié)痹痛的反復(fù)發(fā)作可進一步加重血瘀，《臨證指南醫(yī)案》記載：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”[25]，《類證治裁·痹證論治》記載：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”[26]。痰濕瘀結(jié)日久，濁瘀深入筋骨，閉阻經(jīng)脈氣血，則見關(guān)節(jié)麻木僵硬、關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)舍于腎，腎絡(luò)受阻，腎陰腎陽受損，則可見“癃閉”“關(guān)格”等危象[27]。李惠林教授認為，痰瘀互結(jié)亦是現(xiàn)代高尿酸血癥的病理基礎(chǔ)之一?，F(xiàn)代西醫(yī)研究證實，長期高尿酸血癥可致血管內(nèi)皮損傷及血流異常，進一步導(dǎo)致血液黏稠度增加，甚至動脈硬化等病理改變，與脈絡(luò)瘀阻之病機頗為接近[28]。治法則同上述“瘀熱互結(jié)”證型所述。

3.2.3 水濕內(nèi)盛，氣化不利證 本證患者可無關(guān)節(jié)痹痛或疼痛不顯著，其人可見關(guān)節(jié)腫脹、按之柔軟，多無疼痛、皮色改變、膚溫升高等，或時有頭暈，或胸悶，或偶咳，或肢體微疼，或下肢腫脹，小便不利等，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈濡或浮數(shù)。《丹溪心法·附肢節(jié)痛》記載：“如肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛?！盵29]緣其人或脾虛濕蘊，或嗜食肥甘厚膩，或外濕內(nèi)侵，致水濕內(nèi)盛，濕邪困阻氣機，脾氣運行不能，氣化不利，水濕愈盛，流注關(guān)節(jié)則可見局部腫脹，日久可發(fā)為關(guān)節(jié)痹痛。其人或氣虛、陽虛，或痰濕體質(zhì)，故濕不從熱化。治法當利水滲濕，溫陽化氣，方擬五苓散加減。若肢節(jié)痹痛明顯者，可予桂枝、桑枝、防己、萆薢等品；若無熱象，水腫而兼有表證者，可少用麻黃、香薷等；若偏于熱者，則須去桂枝，加車前子、通草等利水清熱。

3.2.4 表虛不固，風(fēng)水內(nèi)侵證 本證患者無關(guān)節(jié)痹痛或疼痛程度較輕，皮色不紅，膚溫不高或升高不著，多伴汗出惡風(fēng)，身重微腫，或乏力，或肢節(jié)疼痛，小便不利等。舌質(zhì)淡，苔白而脈浮。元朝李仲南《永類鈐方》論:“體虛之人，受風(fēng)寒濕毒之氣，使血氣筋脈凝滯，傳于骨節(jié)四肢間，肉色不變，骨如虎噬之痛，晝靜夜劇?！盵30]緣平素體弱之人腠理疏松，衛(wèi)氣不固，不慎感受風(fēng)寒濕邪，風(fēng)水大肆內(nèi)侵，脾虛不運，氣化不利，濕邪蘊于四肢關(guān)節(jié)，則發(fā)為痛風(fēng)。治法當益氣祛風(fēng)，健脾利水，方擬防己黃芪湯加減。方中防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣固表兼利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪；白術(shù)補氣健脾祛濕，助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草和中，兼調(diào)和諸藥。諸藥相伍，祛風(fēng)與除濕健脾并用，扶正與祛邪兼顧，風(fēng)濕俱去，表虛得固，而諸癥卻。若表虛甚者，佐用玉屏風(fēng)散類。若中氣不足甚者，李惠林教授常合用補中益氣湯加減。風(fēng)與水兼顧，虛與益相衡。

3.2.5 脾陽不足，痰飲內(nèi)停證 本證患者常以關(guān)節(jié)冷痹為表現(xiàn)，可見關(guān)節(jié)腫脹，而多無皮色、膚溫改變，伴其人或四肢沉重?zé)o力，或頭昏目眩，或胸脅支滿，或心悸，或短氣而咳，或胃痞，小便不利。舌質(zhì)淡，苔白水滑，脈弦滑或沉緊?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》中，朱丹溪指出，人體氣血的正常運行得益于“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度”[7]，當血熱復(fù)感外風(fēng)寒濕之邪，血受陰寒凝而為瘀，氣機不暢，則發(fā)為疼痛[31]。本證緣患者或素體虛寒，或復(fù)感外寒，或平素嗜食寒涼，脾陽受損，健運失職，則濕滯而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無處不至?；蛄鞲Z盤踞關(guān)節(jié)，水為陰邪，寒主收引，則關(guān)節(jié)冷痛；停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈?zāi)垦＃簧狭栊姆?，則致心悸、短氣而咳。治法當溫陽化飲，健脾利濕，方擬苓桂術(shù)甘湯加減。甘淡之茯苓健脾利水，滲濕化飲，既消除已聚之痰飲，又平飲邪之上逆；桂枝溫陽化氣，平?jīng)_降逆；白術(shù)與茯苓相須，增健脾燥濕之力，與桂枝同用，增溫陽健脾之功；炙甘草合桂枝以辛甘化陽，合白術(shù)健脾以利制水，兼調(diào)和諸藥，功兼佐使。李惠林教授指出，若陽虛為甚，寒邪較重，亦可佐用真武湯等類。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，男，22歲，初診：2021年4月20日。主訴：發(fā)現(xiàn)尿酸升高7 d?；颊咴V2021年4月13日于外院體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高（UA 518.3 μmol/L），未有痛風(fēng)發(fā)作。既往高脂血癥病史1年余，嗜食肥甘厚膩，形體肥臃，身高180 cm，體質(zhì)量145 kg，BMI 44.7 kg/m2?？滔掳Y：神清，精神可，惡熱，動則汗出，面垢，口干喜飲冷，口苦，口氣穢濁，偶胸悶，多食易饑，眠可，小便調(diào)，大便黏膩黃臭，1～2日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：濕證；辨證：濕熱內(nèi)蘊。治法：清熱燥濕，行氣泄?jié)?。方擬四妙散合三黃瀉心湯加減，處方：黃柏20 g，蒼術(shù)20 g，法半夏15 g，牛膝20 g，薏苡仁20 g，黃連15 g，大黃5 g，黃芩10 g，姜厚樸15 g，甘草10 g，茯苓30 g，砂仁（后下）10 g，紫蘇梗15 g，陳皮10 g，佛手15 g，燙水蛭5 g。7劑，1劑/d，囑患者低脂、低嘌呤飲食，每日堅持有氧運動1 h以上。

2診：2021年4月30日?；颊咴V服藥后口干喜飲冷、口苦較前好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，大便黃臭黏膩減輕，1～2日一行。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。體質(zhì)量較前減輕5 kg（現(xiàn)體質(zhì)量140 kg）。李惠林教授調(diào)整前方：黃連加至20 g，紫蘇梗減量至10 g。繼續(xù)處方14劑，1劑/d，并囑患者繼續(xù)堅持規(guī)律運動，清淡飲食，規(guī)律作息。

3診：2021年5月28日。患者精神可，食納佳，訴稍口中黏膩，無口干苦，自覺胸悶消，大便無明顯黃臭黏膩，現(xiàn)體質(zhì)量138 kg（較1個月前繼續(xù)下降2 kg）。囑上方黃連加量至30 g，薏苡仁加量至30 g，佛手減量至10 g，去紫蘇梗，余藥味不變，續(xù)予14劑，繼續(xù)調(diào)攝養(yǎng)生，避免高嘌呤飲食，平素多飲水，加強運動。2021年7月電話隨訪，患者訴至今未曾發(fā)作痛風(fēng)，現(xiàn)體質(zhì)量約136 kg（較初診下降9 kg），精神可，未訴不適。

按語：患者青年男性，平素嗜食肥甘厚膩，喜臥少動，日久則形體肥臃，氣機不暢，津液輸布排泄失司，水濕內(nèi)停，釀生濕熱，盤踞于內(nèi)，尤以中下焦為甚。此案病程短，患者暫無痛風(fēng)發(fā)作，李惠林教授考慮應(yīng)當即追兵寇，掃蕩濕熱內(nèi)壅之患，未病防病。結(jié)合患者癥狀及舌脈象，可辨為“濕熱內(nèi)蘊證”，治法當清熱燥濕，行氣瀉濁，清熱與利濕并舉，予四妙散合三黃瀉心湯加減。緣患者惡熱，動則汗出，面垢，口干喜飲冷，口苦，口氣穢濁，多食易饑，大便黏膩黃臭，此病機為濕熱內(nèi)蘊，而濕熱并重，故予大劑量黃連、黃柏、蒼術(shù)等清熱燥濕。濕熱內(nèi)蘊，氣機受阻，故見胸悶，遂加紫蘇梗、佛手、砂仁、陳皮等行氣理氣，氣機流轉(zhuǎn)通暢，則濕熱得以出，全方共奏清熱燥濕行氣泄?jié)嶂Α?診患者口干苦、胸悶減輕，大便情況好轉(zhuǎn)，舌診仍見舌紅，苔薄黃膩，故增黃連用量以清中焦?jié)駸?，稍減紫蘇梗之量。3診患者諸癥得緩，但納仍較佳，考慮胃火偏旺，故予加量黃連至30 g，增薏苡仁以清利濕邪，以改善口中黏膩。

4.2 驗案2 患者，男，50歲，初診：2020年12月25日。主訴：發(fā)現(xiàn)尿酸增高3周余。患者訴2020年12月1日于外院體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高（UA 594 μmol/L），2周前大量飲酒后出現(xiàn)雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，痛如刀割，遂自行口服“秋水仙堿片”治療，后疼痛逐漸緩解，3 d前停服西藥。既往高血壓病史2年余，煙酒史30余年，嗜食肥甘厚膩，形體肥胖，喜臥好坐，身高181 cm，體質(zhì)量112 kg，BMI 34.19 kg/m2?？滔拢荷袂?，精神疲倦，情緒煩躁，面色黧黑，皮膚皸糙，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)隱痛，無活動不利，口干不欲飲，口苦，納眠尚可，小便調(diào)，大便干結(jié)，2～3日一行。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體上述關(guān)節(jié)未見紅腫，未見膚溫升高，無痛風(fēng)石形成。中醫(yī)診斷：濕證；辨證：痰熱互結(jié)；治法：活血祛瘀，清熱燥濕。方擬抵當湯合溫膽湯加減，處方：燙水蛭10 g，虻蟲10 g，桃仁15 g，大黃（后下）5 g，法半夏15 g，姜竹茹10 g，麩炒枳實10 g，陳皮15 g，生甘草10 g，茯苓30 g，黃連15 g，石菖蒲15 g。7劑，1劑/d。囑患者戒煙酒，低脂、低嘌呤飲食，每日有氧運動1 h以上。

2診：2021年1月12日?；颊咴V服藥后情緒轉(zhuǎn)佳，疲憊感較前減輕，口苦好轉(zhuǎn)，仍覺口干，大便稍干，1～2日一行。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。上方麩炒枳實加量至15 g，黃連加至20 g，加蒼術(shù)20 g，知母10 g。14劑，1劑/d。并囑患者繼續(xù)清淡、低嘌呤飲食，堅持運動，戒煙酒，規(guī)律作息。

3診：2021年2月2日?；颊呔窨桑V無不適，體質(zhì)量108 kg（較1個月余前下降4 kg）。復(fù)查血尿酸382 μmol/L。囑守上方7劑，繼續(xù)調(diào)攝養(yǎng)生，避免高嘌呤飲食，平素多飲水，加強運動。

2021年7月隨訪，患者訴至今痛風(fēng)未再發(fā)作，現(xiàn)體質(zhì)量106 kg（較5個月前下降2 kg）。

按語：患者中年男性，嗜食肥甘厚膩，形體肥胖，脾氣虛弱，運化失司，水濕不化，加之長期煙酒史，炙烤津液，日久津液輸布排泄失司，水濕內(nèi)停，釀生濕熱，久之則濕、熱、痰、瘀內(nèi)生，濕性趨下，則入絡(luò)留滯于筋骨關(guān)節(jié)，釀生本病，感因而發(fā)。李惠林教授首辨標本緩急，此案病程短，驟然發(fā)作，現(xiàn)已無關(guān)節(jié)痹痛，屬本虛標實之緩解期，當治本為主。結(jié)合舌脈象及癥狀體征，可辨為“瘀熱互結(jié)證”，治法當活血化瘀，清熱燥濕，兼以健脾化濕大法貫徹始終。予抵當湯合溫膽湯加減，因患者肥胖較甚，精神疲倦，口干口苦、大便干結(jié)較著，考慮脾虛濕蘊與瘀熱并重，故予大劑量茯苓，并加黃連清火瀉熱，石菖蒲化濕豁痰，共奏清熱燥濕祛痰化瘀之功。2診患者情緒、疲憊感好轉(zhuǎn)，但仍口干，大便干，舌診仍見舌紅，苔黃膩，故加量黃連、枳實，以增強瀉熱通腑之功，并予蒼術(shù)加強中焦燥濕力度，兼以祛風(fēng)濕，知母清熱瀉火，滋陰潤燥，顧護陰液，以防大劑量燥濕之品傷陰。3診患者諸癥得緩，故守前方。

4.3 小結(jié) 以上2則驗案中，李惠林教授審證求因，辨病辨證精準，理法方藥切中得當，均取得了良好的療效。李惠林教授強調(diào)，患者需長期注重飲食、運動、作息等生活方式的改善，堅持預(yù)防性治療為先，未病防治。同時，李惠林教授強調(diào)中醫(yī)藥應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作期及單純高尿酸血癥期爭取發(fā)揮更大的作用，當不斷總結(jié)，繼續(xù)開拓思路、堅持進步。