袁菊花，賈立群，婁彥妮，鄭麗平，鄧海燕，鄧博

1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029

舌診是中醫(yī)診療手段中最為重要的特征性手段之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接或間接與舌相連，舌象改變可較為靈敏地反映人體的生理病理變化，因此舌診中觀察到的顏色、形態(tài)、榮枯對(duì)判斷人體正氣盛衰、病邪深淺、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要的價(jià)值。自古以來(lái)，中醫(yī)學(xué)者對(duì)舌診都非常重視。正如《丹溪心法·能合脈色可以萬(wàn)全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！薄夺t(yī)門棒喝·傷寒論本旨》云：“觀舌體，可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)，審舌垢，即知其邪之寒熱淺深也。”這里的舌垢即是舌苔[1]，所以舌苔的表現(xiàn)是辨證的主要依據(jù)。目前研究表明，舌苔是口腔菌群的主要集散地，舌苔菌群能夠反映機(jī)體病理生理變化[2]，但隨著近幾年微生態(tài)領(lǐng)域研究的深入，口腔菌群與腸道菌群存在著更為密切的相關(guān)性，所以在討論不同舌苔對(duì)應(yīng)菌群變化時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)一步結(jié)合腸道菌群或微生態(tài)學(xué)研究的成果，進(jìn)一步探索舌象變化背后可能存在的更加深層次的原因。本文所闡述的舌苔與腸道菌群相關(guān)性探討，或可作為臨床客觀評(píng)價(jià)研究的理論基礎(chǔ)，亦或作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系研究的探索方向。

1 整體觀使舌苔與腸道菌群的聯(lián)系客觀化

整體觀是中醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)，其主要包括兩方面內(nèi)容：一是指人體自身的統(tǒng)一及完整性；二是人和自然界相互聯(lián)系的完整性。在人體病因病機(jī)的探討中，前者顯得尤為重要。人是一個(gè)有機(jī)的整體，內(nèi)在臟腑與外在體表、四肢、五官是統(tǒng)一的，人體一旦發(fā)生病變，局部病變可以影響全身，全身病變也可在局部表現(xiàn)出來(lái)，外部疾病可以內(nèi)傳入里，內(nèi)臟疾病也可反映于外，司外揣內(nèi)就是通過(guò)診察人體反映于外部的表象，去揣測(cè)分析身體內(nèi)在狀況和變化。人體微生態(tài)系統(tǒng)與中醫(yī)整體觀一致，也包括兩方面內(nèi)容：一是指人體自身微生態(tài)系統(tǒng)的統(tǒng)一及完整性；二是人體微生態(tài)系統(tǒng)和自然環(huán)境微生態(tài)系統(tǒng)相互聯(lián)系的完整性。在人體疾病病因病機(jī)的探討中，前者也顯得尤為重要。

人體微生態(tài)系統(tǒng)基本層次可分為微生態(tài)子系統(tǒng)、微生態(tài)區(qū)、微生態(tài)位?？谇弧⒛c道屬于微生態(tài)子系統(tǒng)，舌面屬于口腔微生態(tài)子系統(tǒng)中的微生態(tài)區(qū)，每個(gè)微生態(tài)區(qū)又包括若干個(gè)微生態(tài)位。而其局部的微生態(tài)改變可影響到他處或全身微生態(tài)的改變，所以口腔微生態(tài)子系統(tǒng)與腸道微生態(tài)子系統(tǒng)是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，通過(guò)整體觀體現(xiàn)了舌苔與腸道菌群在結(jié)構(gòu)、功能及病理變化上的相互聯(lián)系及影響。Atarashi等[3]研究證實(shí)唾液中的克雷伯菌移植到腸道可誘發(fā)慢性腸炎。腸炎患者在病理狀態(tài)下，腸道微生物還可能通過(guò)影響宿主免疫功能，直接或間接影響口腔菌群的組成[4]。

而在其他系統(tǒng)性疾病中，口腔菌群及腸道菌群仍同時(shí)具有共性影響作用。Kong等[5]發(fā)現(xiàn)腸道厚壁菌門和唾液Chloroflexi在孤獨(dú)癥譜系障礙人群中顯示出很強(qiáng)的相關(guān)性，并且腸道內(nèi)雙歧桿菌、大腸桿菌和梭狀芽d孢桿菌屬的水平均與口腔中的菌屬呈正相關(guān)，和(或)與孤獨(dú)癥譜系障礙病理生理相關(guān)[6-8]。Sasaki等[9]還發(fā)現(xiàn)放線菌(G.adiacens)和糞無(wú)營(yíng)養(yǎng)菌(A.defectiva)在腸道中正常定植，但在口腔內(nèi)選擇性定植，或與心內(nèi)膜炎的致病性有關(guān)。另外二者可同時(shí)發(fā)生改變，Bertolini等[10]通過(guò)對(duì)小鼠化療模型研究發(fā)現(xiàn)，口服接種白念珠菌后，造成小鼠口腔菌群及腸道菌群組成菌嚴(yán)重失調(diào)。通過(guò)以上研究可以看出口腔與腸道菌群存在著廣泛的聯(lián)系，這也是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)，通過(guò)口腔菌群的橋梁作用，舌苔作為口腔菌群寄生的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，可嘗試進(jìn)一步探究舌苔與腸道菌群的聯(lián)系。

2 中焦“脾胃論”是舌苔與腸道菌群相聯(lián)系的理論內(nèi)涵

2.1 舌苔稟“脾胃之氣”而生《醫(yī)門棒喝》云：“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生。故無(wú)病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也；若不毛之地，則土無(wú)生氣矣?！彼灾嗅t(yī)認(rèn)為舌苔是由脾胃之氣熏蒸谷氣上承舌面而成。所以脾胃之氣的生、衰、死，均可從舌苔的變化中反映出來(lái)。望舌苔主要指望苔色和苔質(zhì)兩方面，苔之白、黃、灰、黑為苔色，苔之薄厚、潤(rùn)燥、松緊、苔分布之偏全、剝脫、有無(wú)根底為苔質(zhì)。脾胃運(yùn)化、升清降濁功能正常，則水谷精微供給、代謝正常，表現(xiàn)為正常薄白苔。而病理性舌苔的形成，必然體現(xiàn)脾胃功能的紊亂失常。菌群的種類和數(shù)量構(gòu)成了舌苔形成的基礎(chǔ)，也是疾病不同舌象的特征性體現(xiàn)。成穎等[2]通過(guò)對(duì)新發(fā)胃癌患者舌苔類型與舌苔菌群的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬在黃苔中的相對(duì)豐度均顯著高于白苔。

2.2 經(jīng)絡(luò)、臟腑是體現(xiàn)二者關(guān)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

2.2.1 經(jīng)絡(luò)循行《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下……足陽(yáng)明胃經(jīng)……入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿……手陽(yáng)明大腸經(jīng)……入下齒中，還出挾口，交人中?！笨梢钥闯銎ⅰ⑽?、腸通過(guò)經(jīng)脈可與口腔相連。另外，《血證論》云：“口者，胃之門戶。” 《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·口部所主》云：“口者，胃、大腸脈之所挾?！彼云⑽妇珰馍线_(dá)于口，維持口腔菌群平衡，食物通過(guò)口腔咀嚼之功，進(jìn)入脾胃腐熟運(yùn)化吸收，最后由腸排除糟粕，所以更進(jìn)一步佐證了口腔、腸道菌群存在相互作用的可能性。

2.2.2 臟腑結(jié)構(gòu)口腔是上消化道起始部，在食道、胃的連接下與腸道相連，共同完成對(duì)食物的消化吸收，也共同構(gòu)成了整個(gè)消化道菌群系統(tǒng)。唾液具有保護(hù)和清潔口腔的作用，為脾所制?！睹t(yī)類案·內(nèi)傷》載：“脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也?！币环矫?，脾陽(yáng)蒸騰脾陰上行，使涎不斷分泌于口腔；另一方面，又固攝脾陰，使之不至過(guò)多耗泄。隨著唾液流入胃腸道，唾液微生物菌群可對(duì)腸道菌群產(chǎn)生一定的影響。陳羽飛[11]研究發(fā)現(xiàn)，唾液乳桿菌能夠減少小鼠腸道菌群豐富度。宋昕[12]對(duì)初診胃癌患者與健康人對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者糞便中鏈球菌科豐富度較高，可能提示口腔唾液菌定植于腸道。另外，肝硬化患者腸道中的優(yōu)勢(shì)菌便是來(lái)源于口腔的唾液鏈球菌和偉榮菌屬[13]。所以口腔菌群與腸道菌群可借助經(jīng)絡(luò)循行和消化道實(shí)現(xiàn)口-腸聯(lián)系。

2.3 中焦氣機(jī)升降是體現(xiàn)二者相互定植的動(dòng)力基礎(chǔ)“氣機(jī)升降”理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，通過(guò)升、降、出、入的有序運(yùn)動(dòng)，維持人體氣、血、津液等精微物質(zhì)的能量轉(zhuǎn)化及新陳代謝，維持正常生命活動(dòng)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行?！彼云⑽甘侨須鈾C(jī)升降的樞紐。若升降平衡，氣化調(diào)和，則水谷精微輸布正常，對(duì)口腔及腸道環(huán)境穩(wěn)態(tài)有重要的意義，一旦氣機(jī)升降失調(diào)，微生態(tài)環(huán)境也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。

“脾主升清”，脾氣上升使水谷精微到達(dá)舌面，“胃主降和”，通過(guò)胃氣下行使代謝產(chǎn)物排出舌體外，在脾胃之氣的蒸騰、氣化作用下使舌苔物質(zhì)代謝正常。但若脾氣虧虛，精微物質(zhì)無(wú)法上乘，則舌面、口齒失養(yǎng)，進(jìn)一步可出現(xiàn)舌炎、牙齦炎、口腔潰瘍等，導(dǎo)致口腔菌群異常，邪毒可乘勢(shì)而下，定植于食道。例如因?yàn)檠例l卟啉單胞菌在食道定植，導(dǎo)致伴有牙周炎的食道鱗癌患者轉(zhuǎn)移率明顯高于非牙周炎患者[14]。若脾虛進(jìn)一步加重，導(dǎo)致中氣下陷，邪毒則可進(jìn)一步深入腸腑，如口腔中具核梭桿菌定植于腸道在直腸癌和炎性腸病形成中起到重要作用[15]，并且與預(yù)后密切相關(guān)[16]。以上研究證實(shí)，當(dāng)脾升胃降失和，口腔環(huán)境遭到破壞，邪毒之氣可由口腔乘勢(shì)而下，沿消化道進(jìn)入食管、胃及腸道，從而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)的胃腸道疾病，這就與口腔菌群可種植于腸道的理論不謀而合。

2.4 臨床表現(xiàn)證型是二者相互聯(lián)系的直接體現(xiàn)臨床中脾胃系統(tǒng)疾病常以納差、厭食、噯氣、反酸、燒心、痞滿、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，舌苔逐漸由薄變厚，重者后期剝脫。疾病初起，病勢(shì)輕淺，胃氣亦無(wú)大傷，表現(xiàn)為薄苔；病情發(fā)展，病邪可由表入里或邪氣漸盛，侵犯脾胃中焦致使運(yùn)化失調(diào)，則水谷精微吸收、輸布及排泄發(fā)生障礙，穢濁之氣下行不利反而上逆熏蒸舌面，可見(jiàn)膩苔；疾病末期，脾胃運(yùn)化嚴(yán)重失調(diào)，脾氣升清、胃氣蒸騰功能異常，又胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛，無(wú)精微物質(zhì)上承，則難以生成舌苔，原有舌苔易剝落、減少、變薄，成為臨床所見(jiàn)之剝脫苔，重者光剝?nèi)珑R。如《辨舌指南》云：“有病而苔不顯，多中虧胃枯液涸。”王正德等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者多表現(xiàn)為正常的薄白苔，進(jìn)展期胃癌則表現(xiàn)為黃膩苔，甚至灰黑苔、花剝苔及鏡面舌。

《靈樞·本神》指出：“脾氣虛……五臟不安?！彼云⑻撟C是多種疾病的主要證型，也可在疾病的某個(gè)階段出現(xiàn)。不同的脾虛證型所對(duì)應(yīng)的舌象也有所不同。比如脾氣虛則苔白，脾陽(yáng)虛則苔白滑，脾陰虛則苔少，脾虛濕困則苔白膩，脾虛濕熱則苔黃膩。不同的證型腸道菌群也會(huì)不同。劉佳等[18]通過(guò)對(duì)老年脾虛證患者腸道菌群結(jié)構(gòu)分析，得出脾腎陽(yáng)虛、脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛兼脾氣虛患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)具有明顯特征，并與臨床診斷結(jié)果基本一致。另有研究表明，不同證型的潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道菌群的構(gòu)成及菌群代謝特征差異明顯，其中副擬桿菌屬含量下降與肝郁脾虛證相關(guān)性高，有潛力成為診斷肝郁脾虛證潰瘍性結(jié)腸炎的診斷性生物標(biāo)記物[19]。中醫(yī)健脾方劑有助于恢復(fù)腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)[20]。臨床實(shí)踐也證明，伴隨消化道癥狀的緩解，人體舌象也發(fā)生了趨向正常淡紅舌、薄白苔的改變。因此，通過(guò)舌象及證型的梳理，可間接分析腸道菌群的差異，進(jìn)而實(shí)行干預(yù)措施，促進(jìn)腸道菌群平衡的恢復(fù)，則癥狀緩解，舌象恢復(fù)正常。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)舌診以口腔舌苔菌群變化進(jìn)行客觀描述是微生態(tài)領(lǐng)域研究的一種可行方式，但隨著口腔菌群與腸道菌群相關(guān)性研究的進(jìn)展，再結(jié)合中醫(yī)整體觀、脾胃觀的內(nèi)涵，或許口腔菌群并不是舌苔改變的唯一影響因素，腸道菌群的影響不排除是其深層次的影響因素。在以后研究中，進(jìn)一步整合挖掘口腔及腸道菌群的大數(shù)據(jù)信息，進(jìn)一步研究其交互作用，并結(jié)合中醫(yī)診療特色，通過(guò)對(duì)舌苔的研究，實(shí)現(xiàn)對(duì)口腔、腸道菌群及相關(guān)疾病的評(píng)估，推動(dòng)疾病的診斷及個(gè)體精準(zhǔn)化醫(yī)療，是中西醫(yī)結(jié)合的重要研究成果。