吳佳穎，劉曉偉，陳憲海

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012； 3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associatedpneumonia，SAP)是在卒中基礎(chǔ)上并發(fā)的肺部感染，是一類特殊人群的肺炎。中醫(yī)學(xué)尚無本病對應(yīng)病名，可歸屬于“中風(fēng)”合并“肺熱”范疇。目前對卒中相關(guān)性肺炎的辨證以八綱、臟腑辨證[1]為主，也包含衛(wèi)氣營血辨證[2]、證素研究[3]等，且遣方用藥取得了一定的療效[4-5]。目前結(jié)合中醫(yī)理論探討腦卒中急性期并發(fā)肺部感染發(fā)病機(jī)制的研究較少。中醫(yī)重視“治未病”，了解疾病的發(fā)病機(jī)理是預(yù)防、治療疾病的關(guān)鍵。目前中醫(yī)學(xué)對卒中相關(guān)性肺炎尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識和治療規(guī)范，值得進(jìn)一步探討。

在我國，腦卒中是成年人致死、致殘的首位病因[6]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中急性期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%～30%[7]。SAP不僅嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，延長患者住院時(shí)間，而且是導(dǎo)致卒中患者致殘、致死率升高的重要危險(xiǎn)因素。中西醫(yī)結(jié)合防治SAP十分必要。

1 陰陽交理論闡述

《素問·評熱病論》曰：“黃帝問曰：有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者邪氣也，汗者精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也；不能食者，精無俾也；病而留者，其壽可立而傾也。”正邪交爭有兩種轉(zhuǎn)歸：一是“邪卻而精盛”，正邪交爭而得汗，邪隨汗解、脈隨汗平，胃氣尚存，能食而不復(fù)熱，屬正勝邪退，病情好轉(zhuǎn)。二是“邪盛而精無俾”“汗出輒復(fù)熱”“脈躁疾，不為汗衰”“狂言不能食”，標(biāo)志著邪盛正衰，病情危重。溫?zé)嵝约膊∵^程中汗出之后又復(fù)發(fā)熱，出現(xiàn)脈躁、狂言、不能食等，此謂三死證，反映了溫?zé)岵O期陰竭陽亢的病理特點(diǎn)。

陰陽交中“陰陽”即陰陽兩感，外感之邪與內(nèi)發(fā)之邪共同作用于機(jī)體致內(nèi)外合邪；“交”即正邪交爭而正不勝邪之意?！鹅`樞·百病始生》有言：“兩虛相得，乃客其形?！泵鞔_外感之邪作用于虛體即內(nèi)外合邪的發(fā)病機(jī)制，對認(rèn)識復(fù)雜疾病具有重要作用。

中醫(yī)認(rèn)識疾病是從人體、社會(huì)、自然界等方面綜合考慮，因此對復(fù)雜疾病的認(rèn)識較為全面。陰陽交理論反映了溫?zé)岵O期邪正斗爭的過程[8]，體現(xiàn)了內(nèi)外合邪而致陰竭陽亢的病理機(jī)制，可作為闡釋、探討復(fù)雜疾病的理論。

2 應(yīng)用陰陽交理論探討卒中相關(guān)性肺炎機(jī)制

卒中相關(guān)性肺炎為兩病疊加且病情危重，從陰陽交理論分析，應(yīng)屬內(nèi)外合邪而發(fā)病的溫?zé)嵝约膊　１静∨R床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)與陰陽交理論中汗出輒復(fù)熱、不為汗衰等邪熱亢盛征象、狂言相關(guān)的神志改變以及不能食等胃氣衰敗表現(xiàn)十分相似。

2.1 發(fā)病機(jī)制為內(nèi)外合邪中風(fēng)以氣血虛為基礎(chǔ)，因勞倦、七情等誘因，引起突然昏仆、半身不遂、語言謇澀、口舌歪斜、偏身麻木等癥狀[9]。中風(fēng)后，因氣血逆亂，患者在正氣虛損基礎(chǔ)上又產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。此時(shí)的氣血虛不僅是中風(fēng)后臟腑氣血的不足，還包括病理產(chǎn)物堆積導(dǎo)致的內(nèi)傷虛損。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！敝酗L(fēng)患者正氣虧虛，易受六淫之邪侵襲。“陰虛者陽必湊之”，感邪性質(zhì)與機(jī)體陰陽偏盛、偏衰相關(guān)，也與局部臟器功能有關(guān)。卒中患者老年比例較高，處于氣陰漸耗階段。肺為華蓋、嬌臟，開竅于口鼻，外合皮毛。六淫之邪首先犯肺，外感熱邪或寒邪入里化熱、煎熬陰精、擾亂氣機(jī)，致肺失宣降，引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。此與陰陽交理論的內(nèi)外合邪發(fā)病觀不謀而合。卒中后機(jī)體本氣血不足，加之痰瘀內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣不行則血不行、津液失布。機(jī)體復(fù)感邪熱，火熱之邪灼津煉液、化痰生瘀，進(jìn)一步耗氣傷陰，致病情危重。

肺部感染的發(fā)生與卒中后的機(jī)體狀態(tài)息息相關(guān)。卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的全身性免疫缺陷綜合征，是發(fā)生肺部感染的重要機(jī)制[10]。另外卒中后導(dǎo)致的肺瘀血、肺水腫也是發(fā)病機(jī)制之一[11]。血管壓力升高，導(dǎo)致液體滲出，在間質(zhì)及肺泡內(nèi)積存，影響正常呼吸功能，為肺部感染的發(fā)生創(chuàng)造了條件。“病而留者，其壽可立而傾也”，全身及局部免疫功能的下降為病原微生物的侵襲敞開了大門。感染性疾病需考慮病原微生物的侵襲性和機(jī)體的免疫反應(yīng)狀態(tài)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低卒中后的感染發(fā)生率，但對疾病整體預(yù)后無明顯改善[12]，且可導(dǎo)致耐藥菌的生長。引起肺部感染的病原微生物可能來自卒中后吞咽困難引起的誤吸、胃腸道菌群的改變及移位，以及外部病原菌的侵襲等。合并肺部感染可加重卒中患者的意識障礙，發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，病情急劇加重。

2.2 汗脈不相符(邪盛精衰)陰陽交理論以發(fā)熱與汗出、汗出與脈的相互關(guān)系來反映溫?zé)岵⌒罢窢幍倪^程。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病是以正氣虧虛為契機(jī)，復(fù)感外邪，表現(xiàn)為邪熱亢盛、陰竭陽亢的病理特點(diǎn)。

機(jī)體感受溫?zé)嵝皻夂?，在肺熱病的發(fā)生階段，正邪斗爭過程可通過患者的發(fā)熱、汗出、脈率變化等反映出來。正邪斗爭的狀態(tài)與機(jī)體反應(yīng)性、正氣的水平、邪氣的性質(zhì)有關(guān)?！瓣柤佑陉幹^之汗”，祛邪外出之汗需要體內(nèi)陰精充足。中風(fēng)后患者陰精本不足，無力與邪氣抵抗而導(dǎo)致外在征象不明顯?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“壯火食氣”“壯火散氣”之說，熱邪侵襲總是伴隨著耗氣傷精。此時(shí)期，肺熱壅盛灼傷臟腑之氣陰，體內(nèi)正氣無力抵抗反被消耗，提示預(yù)后不良。

卒中患者發(fā)生肺部感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、意識改變、呼吸困難或呼吸頻率加快等臨床表現(xiàn)[13]。由于免疫抑制狀態(tài)、機(jī)體反應(yīng)性下降、抗生素的使用等因素，患者發(fā)生肺部感染時(shí)癥狀、體征多不典型，一定程度上誤導(dǎo)診斷而導(dǎo)致治療強(qiáng)度、準(zhǔn)確性不足。卒中患者常伴有意識障礙及吞咽障礙，導(dǎo)致咳嗽和吞咽兩種防御性反射行為減弱或消失。排痰困難，痰液蓄積將加重肺部感染，提高誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也?！彪S著年齡的增加，人體陰氣漸衰，各臟腑機(jī)能隨之下降。中風(fēng)患者本存在氣陰不足的病理基礎(chǔ)，加之年老，人體陰精、腎氣漸衰，抗邪能力下降，復(fù)感肺熱病，進(jìn)一步耗損氣陰，致氣陰兩虛。

高齡患者因“炎性衰老”和“免疫衰老”[14]，使機(jī)體尤其是呼吸系統(tǒng)防御能力下降。卒中后攝食困難，胃腸道營養(yǎng)供給本就相對不足，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)又因老年患者心肺功能較差，需嚴(yán)格控制液體量。且卒中后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，并發(fā)肺部感染后機(jī)體消耗量增加，靜脈營養(yǎng)往往難以滿足需要。

2.3 狂言(神志變化)陰陽交理論中的“狂言”是溫?zé)岵∵^程中出現(xiàn)的神志變化，屬于邪熱亢盛、熱擾心神的表現(xiàn)?？裱允鞘е镜恼髡祝酗L(fēng)后患者多伴有神志改變。隨著年齡增長，人體腎氣漸耗、腎精漸虧。此時(shí)若機(jī)體復(fù)感陽熱之邪，導(dǎo)致陽熱亢盛，火熱之邪內(nèi)閉心包、煎熬陰精，致腎陰枯竭，則神失所養(yǎng)，病情兇險(xiǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為，卒中后引發(fā)的肺部感染會(huì)反作用于神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而針對腦組織啟動(dòng)免疫反應(yīng)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)再次損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)[15]。老年患者基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體耐受力差，防御及免疫能力下降，肺部感染發(fā)生后機(jī)體消耗增加，加重原發(fā)疾病，預(yù)后差。

2.4 不能食(吞咽及胃腸功能)陰陽交理論中“不能食”表明胃氣衰敗，提示疾病預(yù)后不良。中風(fēng)合并肺熱病處于氣陰兩虛、邪熱亢盛狀態(tài)，熱邪灼傷胃陰，胃氣衰敗則飲食水谷生化無源，故臟腑失養(yǎng)而不用。脾胃為后天之本，人體各臟腑組織發(fā)揮生理機(jī)能都少不了脾胃化生的水谷精微滋養(yǎng)。胃氣存則人能納谷，精氣可得到不斷補(bǔ)充，反之則預(yù)后不良。

卒中后吞咽困難導(dǎo)致的誤吸是SAP發(fā)生的重要機(jī)制[16]。合并肺炎后，機(jī)體損耗增加，營養(yǎng)補(bǔ)充難以滿足機(jī)體需要。急性卒中屬顱腦損傷中的急重癥，易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，此時(shí)腸道屏障功能會(huì)受到破壞[17]。腸道作為人體最大的細(xì)菌貯存庫，一旦屏障作用被破壞，將造成各種菌群移位而引發(fā)感染。廣譜抗生素防治肺部感染可能進(jìn)一步加重腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能下降。

3 小結(jié)

綜上所述，卒中相關(guān)性肺炎是由于內(nèi)傷虛損的機(jī)體又復(fù)感外邪而發(fā)生的溫?zé)嵝约膊?。?nèi)有正氣虧虛、痰瘀留滯；外有六淫之邪侵襲，機(jī)體感受外邪后發(fā)為肺熱病。其臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)與陰陽交理論中的三死證相似，最終表現(xiàn)為陰竭陽亢。根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，治療上當(dāng)以益氣、瀉熱、養(yǎng)陰為基本原則，兼顧痰瘀等病理因素。從患者正氣虧虛的實(shí)質(zhì)、宿主病理產(chǎn)物的堆積、感受外邪的性質(zhì)、感受外邪后機(jī)體反應(yīng)性等方面綜合考慮。

“陰陽交”是中醫(yī)學(xué)在“整體觀念”指導(dǎo)下動(dòng)態(tài)認(rèn)識疾病發(fā)生、發(fā)展過程的理論。中醫(yī)理論與現(xiàn)代微觀研究相結(jié)合可進(jìn)一步深入認(rèn)識疾病演變規(guī)律，為中西醫(yī)聯(lián)合防治疾病提供思路。