朱巍明，劉偉，張國麗，英振昊，李鑫

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001； 3.山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117； 4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013

中風(fēng)病具有高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率及致死率[1-3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。受溶栓時間窗所限，多數(shù)急性期患者不能在黃金時間窗內(nèi)得到有效救治，往往會遺留不同程度的功能障礙，故其早期防治尤為關(guān)鍵。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于中風(fēng)病的防治多圍繞腦血管高危因素，但臨床上，仍有為數(shù)不少的中風(fēng)病患者發(fā)病前無明顯的血管高危因素[4]，因此給中風(fēng)病的早期防治帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而中醫(yī)藥對于中風(fēng)病的防治具有顯著優(yōu)勢，但其干預(yù)多圍繞氣血逆亂，隨證治之，對于中風(fēng)病前狀態(tài)的識別和干預(yù)缺乏系統(tǒng)的理論認(rèn)知和經(jīng)驗總結(jié)。齊魯內(nèi)科時病流派是全國首批認(rèn)證的64個學(xué)術(shù)流派之一，其從髓的獨特生理、病機(jī)認(rèn)識出發(fā)，將中風(fēng)病前狀態(tài)概括為髓虧、氣逆、血濁3個方面，加以防治，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 髓虧

中風(fēng)病位在腦髓，而腦髓是髓系統(tǒng)的重要組成部分。髓在生理結(jié)構(gòu)上，上可充于腦髓，中可充于脊髓，貫脊髓而達(dá)軀干與四肢，充養(yǎng)骨髓。宋代邵康節(jié)的《觀物外》指出：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骸，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細(xì)絡(luò)，一道內(nèi)連腹中，與心肺緣及五臟相通?！睆?qiáng)調(diào)了髓的生理位置同時指出髓與諸臟腑官竅聯(lián)系密切。諸髓之中，又以腦髓最為關(guān)鍵?！墩f文解字注·匕部 》云：“腦，頭髓也?！倍斡癫米⒃唬骸八枵吖侵兄?。頭髓者頭骨中脂也?！绷碛小鹅`樞·海論》提出：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！笨梢娔X由腦髓構(gòu)成，其為髓海，接受諸髓的匯注充盈，故為諸髓之主，諸髓盈虧均與腦息息相關(guān)，反之亦然。其功能上，腦、脊髓內(nèi)蘊神機(jī)，統(tǒng)領(lǐng)人體各系統(tǒng)的功能活動，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦和脊髓的認(rèn)識相符。如朱沛文《華洋藏象約編》云：“夫居元首之內(nèi)，貫腰脊之中，統(tǒng)領(lǐng)官骸，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，性命之樞機(jī)，腦髓也。”亦有《醫(yī)林改錯》云：“靈機(jī)、記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海?！彪m然腦髓、脊髓、骨髓、精髓等諸髓功能不同，但其共屬中醫(yī)“髓”的范疇，同為腎臟所主，彼此之間有著千絲萬縷的聯(lián)系[5]，諸髓皆屬于腦，一旦多種原因?qū)е滤杼?，腦髓勢必受到影響。同時，髓虧狀態(tài)會通過髓系統(tǒng)中任一環(huán)節(jié)顯現(xiàn)，而任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，皆可提示體內(nèi)髓虧狀態(tài)，一髓有虧，都可能預(yù)示腦髓存在虧而不盈、虛而易損的狀態(tài)。如腦為髓之海，齒為髓之充，牙齒缺失或牙髓損傷常預(yù)示腦髓損傷，同時預(yù)示中風(fēng)病的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，牙周炎與牙齒損傷或牙齒缺失息息相關(guān)，高度提示牙周炎的發(fā)生可能與髓虧密切關(guān)聯(lián)。呂宗凱等[6]通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎與腦卒中發(fā)病具有顯著相關(guān)性，是缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素之一。范珍明等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者牙周炎的發(fā)病率明顯高于對照組(P<0.05)，且牙周炎患者可促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生及發(fā)展。趙蕾等[8]通過對住院患者腦卒中與骨質(zhì)疏松偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)二者密切相關(guān)，且腦卒中后亦可發(fā)生骨密度降低?，F(xiàn)代生理研究也表明，腦和脊髓共同組成中樞神經(jīng)系統(tǒng)，貫穿人體，各種上下行神經(jīng)纖維束負(fù)責(zé)傳遞腦和脊髓之間的神經(jīng)信息。同時骨髓干細(xì)胞可分化成為神經(jīng)細(xì)胞，這些生理上的表現(xiàn)都說明他髓與腦髓的密切相關(guān)性。臨床上也常發(fā)現(xiàn)骨密度偏低、牙周疾病、頸椎腰椎疾病或者膝關(guān)節(jié)疾病的人群更容易罹患中風(fēng)[9]。故在中風(fēng)病防治中，不能僅僅聚焦傳統(tǒng)血管高危因素，而是要將髓虧狀態(tài)列為中風(fēng)病前狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)。

臨床上，髓虧證常見表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、記憶力減退、懈怠安臥、腰膝酸軟，或伴有齒疾、骨密度偏低及患有頸椎病、腰椎病病史，脈象多見左脈寸尺皆沉。在病理狀態(tài)下，腦髓的虧損既可在他髓先行顯現(xiàn)，也可從他髓中獲得補(bǔ)益填充，其中以精髓影響最為明顯。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！本銊t髓盈，精耗則髓減，腎精構(gòu)筑了泛髓關(guān)系的基礎(chǔ)，腦髓源于腎精，為陰液所化，其性潤，清澈流動，主濡養(yǎng)。另有腦與腎在結(jié)構(gòu)上密切聯(lián)系。唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也?！睆乃枭傻膩碓瓷蠌?qiáng)調(diào)了腎精充足則髓生化有源，另有《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》指出：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之。”以上皆說明腎精與腦髓在生理上密切相關(guān)，腎水性寒，腎精化生為髓上充于腦，故腦髓喜溫，同時腎藏命門之火上溫養(yǎng)于腦髓?！夺t(yī)述》中程文囿引《醫(yī)參》也論述了腦與腎的關(guān)系，“腦為髓?！薄八璞揪?，下通督脈，命火溫養(yǎng)，則髓益充。”腦為元神之府，精髓充盈，腦才能府精神明?！吨袊t(yī)藥匯?！ふ撃X以腎為本》中明確指出：“腦性最靈，善能記憶，人之靈固莫負(fù)于腦，然其實起于腎?！比裟I精虧虛則導(dǎo)致髓海不足?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎不生，則髓不能滿?！薄夺t(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》云：“腎主藏精，精虛則腦?？斩^重?！蹦昀象w虛，腎精亦可虧虛導(dǎo)致髓虧，精髓無力上聚于腦，清竅失養(yǎng)，神識不清?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》云：“高年無記性者，腦髓漸空。”精髓空則腦府無以養(yǎng)神，出現(xiàn)失眠、多夢、目昏、善忘、認(rèn)知功能減退等表現(xiàn)，同時《王仲奇醫(yī)案》中也曾指出：“腎主精髓，腦為髓海，腎脈趨足心入跟中，絡(luò)于舌。腎精髓有虧，腦力為之不贍，宗脈失所榮養(yǎng)，頭腦眩暈，記憶善忘?！惫手畏ó?dāng)以補(bǔ)腎生髓為主。若腎陰虧虛，精髓虧空，耗傷陰液，無法滋潤腦髓，腦髓失其清潤之性、滋養(yǎng)之職，當(dāng)及時補(bǔ)陰填精，方用左歸丸加減，可重用熟地黃、菟絲子、龜板膠等益精填髓，滋補(bǔ)肝腎。若有陰虛風(fēng)動之象，可加以生地黃、白芍等柔肝熄風(fēng)，或加以牡蠣、鉤藤等重鎮(zhèn)降逆以熄風(fēng)；若腎陽不足，寒邪內(nèi)生，腦髓失溫，久而凝滯，腦竅失養(yǎng)，當(dāng)補(bǔ)陽溫散，可用右歸丸加減，附子、肉桂等溫壯腎陽，鼓舞腎氣，亦可加用辛溫發(fā)散之品，如細(xì)辛、桂枝等，使凝滯之寒邪溫散，恢復(fù)腦髓清澈流動之性；病情遷延，久而陰陽兩虛者，下元虛損不能生腎精，腎陽衰憊不可溫腦髓，可給予地黃飲子、還少丹加減，育陰以補(bǔ)陽，扶陽以滋陰，陰陽并補(bǔ)，益精補(bǔ)髓。在組方用藥中，特別應(yīng)注意腦髓是由至陰腎精所化而又會聚于清陽所居之處，尤其應(yīng)注意陰陽雙補(bǔ)，這也是治髓方藥與一般補(bǔ)腎之劑的不同之處。同時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為液能補(bǔ)益腦髓，故腎虛之人，不僅無法精足生髓，而且會致液泛為痰，髓失其養(yǎng)，故在補(bǔ)腎藥中常配伍少量化痰開竅之品，以寓歸液生髓之意[10]。

2 氣逆

在人體正常的生理狀態(tài)下，腦髓位居人體最高之地，為氣機(jī)升降之地，功能的正常發(fā)揮有賴于氣機(jī)升降平衡。氣機(jī)升降有賴于脾胃之樞紐，若上升太過則氣逆，《素問·方盛衰論》亦指出其表現(xiàn)：“氣上不下，頭痛巔疾?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“是以頭痛巔疾……甚則入腎。徇蒙招尤，目冥耳聾……甚則入肝?！苯灾赋瞿X部疾病多由氣逆導(dǎo)致，巔頂氣血不暢則進(jìn)一步導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，然氣逆多責(zé)之于肝氣逆、胃氣逆及腎虛氣逆。

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)與協(xié)調(diào)脾胃升降之樞，若肝氣逆則頭目脹痛，面紅目赤，甚則出現(xiàn)意識障礙?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螝饽鎰t生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，或夾瘀夾痰上擾清竅，故治療時應(yīng)平肝熄風(fēng)。若肝陽上亢，頭脹嚴(yán)重者方用建瓴湯加減；若肝腎陰虛，肝陽偏亢，甚而化風(fēng)者方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；若肝腎陰虛，肝陽偏亢，有化熱跡象者方用天麻鉤藤飲加減。上方中山藥、龜板、桑寄生等滋補(bǔ)肝腎，涵養(yǎng)肝木；代赭石、牡蠣、龍骨、天麻、鉤藤等平肝潛陽，熄風(fēng)降逆；牛膝引血下行，既可補(bǔ)益肝腎虧虛導(dǎo)致的精髓虧虛，又可降逆調(diào)理氣機(jī)，有效改善氣血乖戾之勢。

脾胃受損，胃氣壅滯，進(jìn)而胃氣上逆，脾胃為氣機(jī)樞紐，若胃氣上逆亦可影響整個氣機(jī)，氣機(jī)不暢可進(jìn)一步加重氣逆。氣機(jī)逆亂是導(dǎo)致中風(fēng)的重要病機(jī)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出內(nèi)風(fēng)先兆常表現(xiàn)出“胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不下，或有氣起自下焦，上行作呃逆。”同時，臨床上常見中風(fēng)后腹脹、惡心、呃逆、便秘等表現(xiàn)。《素問·太陰陽明論》曰：“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑽甘軗p，中氣不升，氣機(jī)逆亂，進(jìn)一步促使中風(fēng)進(jìn)展，使病情遷延難愈，恢復(fù)困難。故治療時應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾胃，理氣降逆，可以溫膽湯為主，重者可予代赭石，下氣化痰。方中半夏和胃止嘔，亦可增益化痰之力；陳皮、枳實等品梳理中焦氣機(jī)；茯苓健脾滲濕；大棗可固護(hù)后天之本，諸藥合用使脾胃之樞紐運行如常，同時可消痰除痞，防止痰邪作祟引發(fā)中風(fēng)。

腎主納氣，腎氣通于腦，則腦氣機(jī)順暢，血運有常，神氣充足，精神協(xié)調(diào)?！端貑枴っ}解》指出：“內(nèi)奪而厥，則為瘖痱，此腎虛也?！毕略搼v，腎氣失攝，氣逆而上?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T厥固泄，皆屬于下。”《景岳全書》亦云：“厥者盡也，逆者亂也?！必蕿槟嬷畼O，為樞機(jī)不利，氣逆上沖所致。腎虛下元不固，腎之潛藏攝納之力不足，陽氣容易受外邪及情志引動上亢，導(dǎo)致氣機(jī)升降乖戾，氣血隨之逆亂，直沖犯腦傷髓?！端貑枴へ收摗分赋觯骸瓣帤馐⒂谏蟿t下虛，下虛則腹脹滿，陽氣盛于上，則下氣重上，而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂，則不知人也?！惫手委煏r應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎納氣，調(diào)理氣機(jī)。方用腎氣丸加減，微補(bǔ)腎陽，意在生腎氣，方中熟地黃亦滋補(bǔ)腎陰，益精填髓，亦有陰中求陽，微火生氣之意，可佐以陳皮、香附等理氣健脾，培補(bǔ)中焦后天之本，以補(bǔ)先天?，F(xiàn)代臨床試驗證實，腦組織的保護(hù)可以通過補(bǔ)腎來實現(xiàn)。阮玲娟等[11]發(fā)現(xiàn)虎杖苷具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，同時可誘導(dǎo)神經(jīng)樣細(xì)胞的分化，促進(jìn)神經(jīng)功能區(qū)的重建。同時現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可促進(jìn)缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者血液循環(huán)[12]，補(bǔ)腎益氣活血法可明顯提高缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的臨床療效，并可從多方面保護(hù)腦組織，調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)，清除自由基，增強(qiáng)腦組織對缺血缺氧的耐受性[13-14]。以上研究均證實腎腦之間的密切關(guān)系，同時證明補(bǔ)腎對于預(yù)防及治療中風(fēng)后腦組織損傷有較大裨益。

氣逆是中風(fēng)病變前的重要征兆，甚至可加重中風(fēng)病情或誘發(fā)中風(fēng)后病情的復(fù)發(fā)。故腦髓雖在高位，唯氣機(jī)順暢，方可不逆于上而傷及腦髓，從而誘發(fā)中風(fēng)，故治療當(dāng)注重調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎，調(diào)理氣機(jī)之升降，從而使氣機(jī)調(diào)達(dá)，實現(xiàn)防治中風(fēng)病的目的。

3 血濁

血循行周身，遍及臟腑，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”血主要來自水谷之精，其以清純流利為用。《素問·八正神明論》說：“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！蓖瑫r《靈樞·平人絕谷》亦指出：“血脈和利，精神乃居。”皆強(qiáng)調(diào)了血清則氣血充盈，神志清晰，精力充沛。通常認(rèn)為血與髓的關(guān)系密切，《張氏醫(yī)通》指出：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸經(jīng)于肝而化清血。”精血同源，相互轉(zhuǎn)化與資生，又有腎生精，精生髓，所以說血與髓同樣具有相互轉(zhuǎn)化與資生的關(guān)系，故血清則充髓養(yǎng)髓，腦髓亦受血的滋養(yǎng)。

血濁理論作為一種全新的中醫(yī)病理學(xué)理論，是全國名老中醫(yī)王新陸教授在《腦血辨證》一書中提出的概念[15]。血濁與血瘀在血行不暢時意義相近，但二者有所不同，血瘀強(qiáng)調(diào)血行不暢滯于一處，阻礙血行；血濁與血清相對，強(qiáng)調(diào)血失清純的狀態(tài)。血濁可由水谷精微代謝失調(diào)所致，其與痰飲水濕有所關(guān)聯(lián)。臟腑氣機(jī)逆亂，脾胃運化失調(diào)，導(dǎo)致津液輸布失常，聚而為痰為飲，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，可加重血濁。

《醫(yī)學(xué)入門》指出：“人知百病生于氣也，而不知血為百病之始也。”血易受周圍環(huán)境因素及飲食習(xí)慣等影響而變生血濁，失卻其正常生理狀態(tài)，或因之而循行規(guī)律失常，日久則可擾亂臟腑氣機(jī)[16]，發(fā)為中風(fēng)。其一，前已述及，血與髓互化，相互資生，血濁則無以化精養(yǎng)髓，髓失其充，易損而難復(fù)，加之日久血濁化瘀成毒，倍傷腦髓，以成中風(fēng)肇病之基。同時，血濁暗耗陰血，無以斂陽，易致陽升而無制，化而成風(fēng)。其二，《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“血者，神氣也?！毖獫峋勖}，氣機(jī)阻滯，氣血隨亢陽而升，與血濁搏結(jié)于腦，“血菀于上，使人薄厥”，易發(fā)中風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中發(fā)生的重要病理因素中，動脈粥樣硬化是其中之一，而血糖、血脂、血尿酸等異常均可誘發(fā)或者加重動脈粥樣硬化[17]。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)患者糖化血紅蛋白與血漿致動脈硬化指數(shù)呈正相關(guān)[18]，其升高加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，從而增加缺血性腦卒中的風(fēng)險。另有研究發(fā)現(xiàn)，三酰甘油、氧化低密度脂蛋白指標(biāo)的升高可影響急性腔隙性腦梗死的進(jìn)展，同時參與動脈粥樣硬化的過程[19]。以往的研究亦指出高血壓、高血脂[20]、高血糖[21]等均為腦卒中的高危因素，諸如此類的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究比比皆是，均印證了血濁對于中風(fēng)病變具有預(yù)警及促進(jìn)的作用。

臨床上，血濁常表現(xiàn)為心神不寧，失眠健忘，多夢易驚，頭痛眩暈等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查常見血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸等血液指標(biāo)增高。然而，脈診亦是血濁證的重要辨證依據(jù)，且往往要提前于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“左血右氣”，一般右脈主氣，左脈主血，血濁患者的左脈于關(guān)部常出現(xiàn)如盤走珠的滑脈征象。治療應(yīng)當(dāng)及時化濁行血，方用化濁行血湯加減或化痰祛瘀湯加減?；瘽嵝醒獪谐嗌稚⒅T瘀血，制水蛭破血逐瘀，虎杖、酒大黃瀉下力緩，可解血中之毒，上四藥主攻血濁。路路通、全蝎祛風(fēng)止痙，荷葉、山楂固護(hù)脾胃。諸藥合用使血瘀化而毒血清，同時培補(bǔ)后天之本恢復(fù)元氣，有補(bǔ)有瀉，預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生。化痰祛瘀湯以化痰祛瘀為主，方中制半夏燥濕化痰，可祛諸痰；陳皮、枳實、茯苓理氣健脾，切斷生痰之源；竹茹、膽南星防痰郁生熱；紅花、桃仁、水蛭活血化濁。上諸藥防止痰污清血，恢復(fù)血清純流利之性。天麻、鉤藤熄風(fēng)止痙，諸藥合用以攻為主，散瘀化痰熄風(fēng)，以達(dá)防病之功。如伴有糖尿病可加用黃連、葛根、丹參、雞內(nèi)金等；伴有高尿酸血證可加用萆薢、土茯苓、澤瀉、大黃、秦艽等；伴有高脂血癥可加用紅曲等。必要時可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中風(fēng)病一級預(yù)防措施，以達(dá)到防治中風(fēng)的目的。

4 結(jié)語

上述中風(fēng)病前三狀態(tài)可單獨出現(xiàn)，亦可相兼出現(xiàn)。臨證之時，可在傳統(tǒng)體質(zhì)辨識、辨證治療的基礎(chǔ)上，注重三狀態(tài)的識別和干預(yù)，可以有效使中風(fēng)病的防治重心前移，更好地達(dá)到“治未病”的目的。