王宇晴，周雪梅，李端，鄭慧慧

安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031

傅山，字青主，著有《傅青主女科》一書，其提出，經(jīng)水早斷為心、肝、脾氣郁，致腎氣郁而不宣，經(jīng)水不能盈滿則無(wú)法外泄所致，治療宜“補(bǔ)腎水為主，柔肝解郁、培土寧心安神”，并創(chuàng)制益經(jīng)湯，對(duì)后世治療經(jīng)水早斷有指導(dǎo)作用［1］。

1 經(jīng)水早斷概述

經(jīng)水早斷臨床表現(xiàn)為女子未及四十即出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，甚至斷經(jīng)，兼有經(jīng)斷前后諸癥［2］，與西醫(yī)卵巢早衰類似。經(jīng)水，指經(jīng)血，《靈樞·經(jīng)水》曰：“經(jīng)脈十二者，外合于十二經(jīng)水，而內(nèi)屬于五臟六腑?！保?］十二經(jīng)水，指經(jīng)脈受納血液而運(yùn)行于機(jī)體周身的狀態(tài)。傅青主認(rèn)為，“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣，故其色赤紅似血，而實(shí)非血，所以謂之天癸?！保?］經(jīng)水由腎之陰精化生，受腎陽(yáng)之氣影響，故其色似血，但不完全等同于血?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“七七……任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”［5］正常情況下，女子七七腎氣衰、天癸竭、經(jīng)水閉。經(jīng)水早斷多為先天稟賦不足，后天體質(zhì)不壯，或久病大病所致。羅元愷教授認(rèn)為，經(jīng)水早斷病機(jī)為腎精虧虛，陽(yáng)亦不足，應(yīng)補(bǔ)腎填精，心脾同治，兼顧疏肝解郁［6］。

2 巧用五行釋病因

若人體各臟腑之間能夠相互協(xié)調(diào)、相互作用、相互制約，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，則經(jīng)水調(diào)和。傅青主從中醫(yī)整體觀念的角度出發(fā)，提出：“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心、肝、脾氣之郁者。蓋以腎水之生，原不由于心、肝、脾；而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心、肝、脾。”［4］說(shuō)明經(jīng)水早斷與心、肝、脾腎功能失常密切相關(guān)。

2.1 火盛刑金《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬于心?！保?］心主血脈，心氣充盈則血脈調(diào)達(dá)，經(jīng)水按時(shí)來(lái)潮?！杜平?jīng)綸》提出：“女子不月，得之心氣不通，故不治其血而治其心可也?！保?］在心氣的鼓舞下，血液得以周流全身。若心氣不通，郁結(jié)于內(nèi)，則易致女子月事不下。心與腎在五行中分屬火與水，火宜下降以暖腎水，水宜上升以降心火。傅青主借用五行相生相克的關(guān)系，提出：“火位之下無(wú)水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無(wú)所生?！保?］心火之下需有腎水承接，否則心火偏亢，消爍肺金，影響腎氣化生。張隱庵曾言：“胞脈屬心，得心氣下通而為血，沖脈任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之?！又列刂卸聻樵率?。氣上迫肺者，真氣上逆，口苦舌干，驚則咳甚，是心氣上炎而不下通也?！保?］“氣上迫肺”可釋為“真氣上逆”，即“心火上炎”。若心火下行，卻失去腎水的接納，則心火易上犯肺金。金為水之母，肺金受邪，影響腎水化生，造成經(jīng)水早斷。吳碧輝等［9］在論治卵巢早衰時(shí)強(qiáng)調(diào)以心論治，通過(guò)使用調(diào)理心氣、寧心安神的藥物，達(dá)到補(bǔ)腎寧心、健脾調(diào)心、柔肝舒心的作用，減少了疾病復(fù)發(fā)率。

2.2 肝壅木郁肝為調(diào)節(jié)氣血的樞紐，女子之先天?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯，木病必妨土，故次重脾胃?！保?0］葉天士認(rèn)為，肝與女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等疾病的關(guān)系密切，肝藏血，乃將軍之官，具有調(diào)動(dòng)氣血，推動(dòng)沖脈之血進(jìn)入胞宮，促進(jìn)月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮的作用。高秉鈞曾言：“蓋沖任之血，肝所主也?！保?1］肝通過(guò)調(diào)節(jié)沖任來(lái)發(fā)揮其主疏泄的功能，從而使任脈通暢，沖脈充盛，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，故治療女子經(jīng)水早斷應(yīng)注重調(diào)肝。傅青主認(rèn)為：“倘心、肝、脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣。”［4］若肝不能正常發(fā)揮其疏泄功能，肝氣郁結(jié)，氣血不調(diào)，繼而影響腎氣的宣發(fā)，則易致閉經(jīng)。畢麗娟［12］在分析“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡牟∫虿C(jī)時(shí)，認(rèn)為女性易肝血虧損，肝氣郁滯，妨礙“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的正常運(yùn)作。因此，治療經(jīng)水早斷時(shí)，需調(diào)理肝臟。

2.3 脾土不足脾者，土官也，位于中焦，主司統(tǒng)攝血液、運(yùn)化水谷精微，被稱為后天之本，氣血生化之源。脾氣充足，可有效運(yùn)化水谷精微，氣血得以化生，腎精得以充養(yǎng)，經(jīng)血方能按時(shí)而生。《蘭室秘藏》曰：“婦人脾胃虧虛……而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行。”［13］脾胃虧虛易致經(jīng)水早斷，蔣寶素在《問(wèn)齋醫(yī)案》中倡導(dǎo)脾腎雙補(bǔ)，認(rèn)為此法適用于久病初愈或化源不足所致的經(jīng)水不通［14］。女子若常抑郁忿怒，導(dǎo)致心、肝、脾諸臟氣機(jī)不利，不能入于腎中，腎氣郁而不宣，則易致經(jīng)水早斷。傅青主認(rèn)為：“此經(jīng)之所以閉塞有似乎血枯，而實(shí)非血枯耳。治法必須散肝脾之郁，而補(bǔ)其腎水，仍補(bǔ)其心、肝、脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣。”［4］強(qiáng)調(diào)了脾氣郁結(jié)對(duì)經(jīng)水早斷的影響，提示治療經(jīng)水早斷時(shí)，需顧護(hù)脾胃，健運(yùn)脾氣，使腎氣有所生，腎水有所化。

2.4 腎水枯涸傅青主提出，五臟六腑之血皆歸于腎，故經(jīng)水本源為腎［15］。精藏于腎，血可由精化生，二者同源，在胞宮的作用下生成月經(jīng)。腎為沖任之本，主司生長(zhǎng)發(fā)育生殖。葉天士曾言：“經(jīng)水根于腎，旺于沖任?！保?0］腎為先天之本，在月經(jīng)的產(chǎn)生過(guò)程中發(fā)揮著主導(dǎo)和決定性作用。女子隨著年齡增長(zhǎng)，腎精、腎氣逐漸充盛，產(chǎn)生天癸。天癸是化生月經(jīng)必不可少的物質(zhì)，可促使任脈通，太沖脈盛，經(jīng)水按時(shí)來(lái)潮?！毒霸廊珪费裕骸拔迮K之傷，窮必及腎?！保?6］五臟久病，必耗傷精氣血津液，累及腎中精氣。因此，傅青主在分析經(jīng)水早斷的病因病機(jī)時(shí)，認(rèn)為既要責(zé)之心、肝、脾之郁，又要立足于腎氣虛，故治療需以補(bǔ)腎水為主，兼散心、肝、脾之郁。時(shí)燕萍教授自擬加減益經(jīng)湯治療腎虛肝郁型卵巢功能減退性月經(jīng)過(guò)少，可使患者經(jīng)量恢復(fù)正常［17］。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類中藥可使女性雌激素水平升高，增強(qiáng)垂體對(duì)下丘腦的反應(yīng)，調(diào)控內(nèi)分泌穩(wěn)定，推動(dòng)卵泡發(fā)育成熟，但具體的作用機(jī)制仍有待探討［18-20］。

3 通補(bǔ)兼施以調(diào)經(jīng)

傅青主在治療“年未老經(jīng)水?dāng)唷保?］時(shí)，創(chuàng)制了以滋腎養(yǎng)血、健脾疏肝為主要作用的方劑，名為益經(jīng)湯。此方以補(bǔ)為主，以通為輔，通補(bǔ)并用，使補(bǔ)而不壅塞，通而不傷正。倘若只補(bǔ)腎氣，而不散心、肝、脾之郁，則會(huì)導(dǎo)致臟腑郁而化火，加速病情發(fā)展。若徒散諸臟之郁，則會(huì)導(dǎo)致腎氣更加衰微，從而影響腎精化生，加重經(jīng)水早斷的病情。

元?dú)馐侨梭w根本之氣，方中人參補(bǔ)氣健脾，培補(bǔ)元?dú)?，杜仲滋補(bǔ)腎氣，熟地黃補(bǔ)腎填精，山藥、白術(shù)補(bǔ)脾益氣。土克水，脾土能制約腎水，使其不致泛濫妄行，故方中山藥、白術(shù)的劑量遠(yuǎn)大于杜仲。母病及子，肺金易影響腎水，故加入沙參補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)肺。當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝氣，牡丹皮清郁熱。全方兼顧心、肝、脾、腎四臟，旨在補(bǔ)腎疏肝，健脾養(yǎng)心。萬(wàn)云慧等［21］通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、酸棗仁等藥物具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，延緩衰老的作用。

在用藥方面，傅青主提到：“設(shè)或用攻堅(jiān)之劑，辛熱之品，則非徒無(wú)益，而又害之矣?！保?］故此方以補(bǔ)為主，以疏為輔，用藥平和。祁爾誠(chéng)曰：“善醫(yī)者，善用眼前純和之品，而大病盡除。不善醫(yī)者，立異矜奇，不惟無(wú)效，反致百病叢生”［4］。

盧軍等［22］運(yùn)用滋水疏木法治療卵巢早衰，發(fā)現(xiàn)該法可改善臨床癥狀，恢復(fù)卵巢儲(chǔ)備功能。萬(wàn)凌屹等［23］運(yùn)用益經(jīng)湯治療卵巢綜合征療效顯著。徐蓮薇［24］提出，早發(fā)性卵巢功能不全以肝、脾、腎功能失調(diào)為主要病機(jī)，心、肺功能失調(diào)為次要病機(jī)，故臨床用藥重在補(bǔ)腎柔肝，健脾益肺，調(diào)理沖任，補(bǔ)氣養(yǎng)血，并提出早發(fā)性卵巢功能不全多為虛證，久虛不宜峻補(bǔ)，可用平和之藥緩緩圖之。在顧護(hù)正氣的同時(shí)佐少量疏肝理氣、燥濕祛痰、活血化瘀、滋陰清熱之品。若肝氣郁滯較甚，可采用四逆散、逍遙丸等疏肝理氣；若兼見陰虛內(nèi)熱，可使用兩地湯、青蒿鱉甲湯等滋陰清熱；若瘀血阻滯于內(nèi)，可采用佛手散、失笑散等活血化瘀；若痰濕較盛，可采用溫膽湯、平胃散等祛濕化痰。

4 結(jié)語(yǔ)

在《傅青主女科》中，傅青主首次闡發(fā)“年未老經(jīng)水?dāng)唷保?］的概念，并運(yùn)用五行生克制化學(xué)說(shuō)，從藏象的角度分析其病證機(jī)理，治療以滋補(bǔ)腎水為主，兼疏心、肝、脾之郁，顯示出中醫(yī)辨證論治、審證求因、治病求本的臨證特色。傅青主自擬益經(jīng)湯，其遣方用藥精準(zhǔn)巧妙，補(bǔ)散兼施，臨床療效顯著。