高遠，陳曉蘭，繆艷燕

貴州中醫(yī)藥大學(xué)／國家苗藥工程技術(shù)研究中心／貴州中藥炮制與制劑工程技術(shù)研究中心，貴州 貴陽 550025

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是由免疫系統(tǒng)不正常應(yīng)答而產(chǎn)生的自身免疫系統(tǒng)疾病，是人體內(nèi)多種免疫細胞相互作用所致的慢性關(guān)節(jié)滑膜炎。臨床治療以免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物為主，但由于參與其中的炎癥因子眾多，干預(yù)靶點復(fù)雜，長期服用這些藥物會使患者產(chǎn)生耐受性，降低療效，加重不良反應(yīng)。

RA屬中醫(yī)“痹證”的范疇，《素問·痹論》將其定義為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，加之體內(nèi)正氣不足，引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛。由于該病病程較長，長期服藥會傷及脾胃，耗損正氣，往往事倍功半，故以外治法為主，療效更好［1］。張仲景《傷寒論》所載“陽證宜針，陰證宜灸”及《醫(yī)學(xué)入門》所載“藥之不及，針之不到，必須灸之”，均提出了以艾灸為主的外治思路。艾灸關(guān)節(jié)部位配合中藥的藥性及功效，即在病灶部位貼敷藥餅，以隔藥艾灸的方式進行治療，在艾灸溫?zé)嶂Φ淖饔孟螺o以氣厚力重的中藥，能夠使藥物深入病灶部位，提邪外出，能夠同時發(fā)揮艾灸的經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)功能與藥物的藥理作用，臨床療效較好［2］。本文對隔物灸治療RA的臨床治療成果及機制研究進行整理、綜述，并對將隔物灸開發(fā)成為新型產(chǎn)品應(yīng)用于臨床的可能性進行分析。

1 隔物灸治療RA的臨床實踐

中醫(yī)認為，正氣不足、寒濕入侵，導(dǎo)致“痹癥”發(fā)生，對其分型主要有腎虛證和寒濕痹阻兩種［3］?，F(xiàn)有臨床報道發(fā)現(xiàn)，隔物灸治療這兩種類型的RA均有顯著療效。有研究以隔附子灸餅聯(lián)合淋巴細胞抑制劑治療腎虛型RA，中醫(yī)癥狀、體征表現(xiàn)、疼痛改善率、細胞因子化驗結(jié)果均表明，隔物灸聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于單純藥物組：35例藥物組患者中12例出現(xiàn)中輕度不良反應(yīng)，經(jīng)過處理后不良反應(yīng)消失；隔物灸治療組5例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，無需處理，可逐漸消失［4－5］。劉敏超等［6］以隔鹽灸配合中藥治療由下焦虛寒阻滯所引起的痹癥，獲得了較好的療效。阮崇潔等［7］以溫腎回陽的附子作為灸餅，針對RA的腎虛本源，以隔物灸溫腎補火、升陽固攝，配合西藥治療。與單純藥物治療比較，隔物灸聯(lián)合治療組28個關(guān)節(jié)活動評分下降更為明顯，且腎虛證的積分變化表明患者的腎虛癥狀有明顯緩解，具有更好的溫腎補陽效果，能夠提高患者對抗寒濕痹阻的能力，減少RA的發(fā)病概率。

王偉明等［8］采用1.5 cm厚度的姜片或1 cm厚度的附子餅作為所隔藥物，對穴位施灸治療，一個療程后，與服用青霉胺治療的患者進行對比，觀察臨床癥狀與體征。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隔物灸治療組總有效率達90.48%，顯效率達39.68%。在接下來的6個月內(nèi)，隨訪64例患者，發(fā)現(xiàn)隔物灸治療3個月內(nèi)，所有患者均無明顯復(fù)發(fā)癥狀。該課題組隨后增加納入患者人數(shù)，并對隔姜組和隔附子餅組的治療效果進行比較［9］，發(fā)現(xiàn)總有效率均超過90%，且能夠明顯降低激素的使用量（P＜0.01），但在調(diào)節(jié)血液中的血漿蛋白、改變血沉變化方面存在差異。隔姜灸組治療前后，血漿蛋白顯著升高，而隔附子組治療前后無顯著差異，同時隔姜灸組在改善血沉變化方面的作用也優(yōu)于隔附子組，證實隔物灸所用藥物對RA相關(guān)指標的調(diào)節(jié)能力存在差異，與治療效果息息相關(guān)。

隔物灸對寒濕痹阻型RA同樣具有良好的療效。40例診斷為寒濕痹阻型RA患者被隨機分為兩組，經(jīng)過12周連續(xù)治療，藥物聯(lián)合隔物灸治療組顯著優(yōu)于單純給藥組［10］。進一步研究表明，配合炮附子灸進行治療能夠更加顯著地降低由骨、軟骨破壞而導(dǎo)致的滑膜液中血小板異常升高，促進滑膜細胞增殖，有效抑制寒濕痹阻型RA的病程進展［11－12］?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d：“藏寒生滿病，其治宜灸焫?！庇娠L(fēng)寒之邪侵入筋骨、凝于經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血的關(guān)節(jié)疾病，可采用熱性藥物作為所隔藥物進行艾灸治療，發(fā)揮散寒理氣、通經(jīng)活絡(luò)、散瘀消結(jié)之功效。

2 隔物灸調(diào)節(jié)機體免疫功能研究

RA屬于慢性自身免疫性疾病，臨床治療時大量使用免疫抑制劑，但是這類藥物作用靶點單一，長時間使用很容易產(chǎn)生藥物耐受。研究表明，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)RA相關(guān)的細胞因子、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α），延緩RA發(fā)病。王曉燕［13］將附子、肉桂、木香、紅花等中藥加工成藥餅，對虛寒胃痛、脾虛泄瀉患者進行隔藥餅灸治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的淋巴細胞轉(zhuǎn)換率上升14.16%，對虛寒胃痛患者具有正向調(diào)節(jié)作用，對脾虛泄瀉患者有負向調(diào)節(jié)作用，且經(jīng)過治療后與RA息息相關(guān)的T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD4／CD8有明顯改善，趨于正常值范圍。RA是以TNF－α為核心的眾多炎性細胞因子參與的自身免疫性炎性疾病。孫怡等［14］研究發(fā)現(xiàn)，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)TNF－α介導(dǎo)的細胞凋亡信號，減少細胞過度凋亡現(xiàn)象。李飛等［15］利用佐劑制備RA大鼠模型，隔三七餅灸進行治療，能夠增強脊髓大麻素受體（cannabinoid receptor 1，CB1）、CB2表達，抑制P38MAPK的表達，對疼痛有良好的改善作用。郭孟琦等［16］將熟地、山藥、山茱萸調(diào)和黃酒制成藥餅，對85例研究對象進行隔藥餅灸。結(jié)果顯示，干預(yù)后老年患者體內(nèi)IgG、補體C3的含量明顯升高（P＜0.05），表明治療后老年患者體液免疫的細胞活性明顯增強，體液免疫能力增強，機體特異性免疫機制的整體水平提高。

脾臟是血源性抗原發(fā)生免疫應(yīng)答的主要場所，是產(chǎn)生抗體尤其是初級反應(yīng)中IgM的主要基地［17－18］。田岳鳳等［19］以脾臟組織學(xué)形態(tài)作為切入點，對隔物灸影響免疫抑制的能力進行研究，并與單純艾灸組、貼敷藥餅組進行比較分析，結(jié)果顯示，隔物灸組脾臟的白髓平均面積、脾小體半徑均顯著增大，表明淋巴細胞聚集區(qū)增大，免疫系統(tǒng)功能更加強大。與模型組、單純艾灸組、假藥餅組相比，動脈周圍淋巴鞘淋巴細胞數(shù)顯著升高（P＜0.01），而負責(zé)分泌細胞因子、參與炎癥反應(yīng)的淋巴B細胞正密集于該區(qū)域［20］，表明隔物灸不僅能促進免疫功能低下的脾臟功能恢復(fù)，亦能夠調(diào)節(jié)免疫抑制。隨后，該課題組對免疫抑制動物模型的血細胞、IgM、補體水平進行檢測，得到了同樣的結(jié)論［21］，這為由免疫抑制而發(fā)病的RA的治療提供了新的理論依據(jù)。

3 隔物灸治療RA作用機制研究

目前，艾灸作用機制的相關(guān)研究已經(jīng)進入系統(tǒng)階段，艾灸時產(chǎn)生的光、熱、煙能夠?qū)C體產(chǎn)生內(nèi)源性調(diào)節(jié)作用，已經(jīng)得到廣泛的共識［22－23］。相較于艾灸，隔物灸增加了藥物的透皮作用，機制更加復(fù)雜，相關(guān)研究尚處于起步階段，未見RA治療機制的相關(guān)報道。本文對隔物灸起效機制和RA發(fā)病機制研究成果探討如下。

3.1 輻射作用楊華元等［24］使用光譜分析儀對艾灸、隔姜、隔蒜、隔附子灸時產(chǎn)生輻射的光譜進行分析，發(fā)現(xiàn)每一種隔物灸都有其獨特的輻射波長，且與單純艾灸相比，輻射的波長更加集中，反射光更少，光子更容易深入到人體血管、淋巴管和神經(jīng)末梢，使穴位組織大量分泌組胺、5－羥色胺、P物質(zhì)等內(nèi)源性調(diào)節(jié)物質(zhì)。沈雪勇等［25－26］采用航天科技熱傳感器、鎖相放大技術(shù)對隔物灸的輻射光譜進行分析，驗證了上述理論，同時發(fā)現(xiàn)隔物灸的輻射光譜與穴位灸的輻射光譜一致，能夠與穴位輻射產(chǎn)生共振，其產(chǎn)生的功率遠遠高于非共振，能達到最佳吸收效果。

3.2 熱作用程珂等［27］以高靈敏紅外熱像儀記錄隔附子灸對人體產(chǎn)生的熱作用，并建立數(shù)學(xué)模型模擬熱作用在人體組織中的傳導(dǎo)過程。結(jié)果表明，第14 min時灸的荷載溫度達到最高，并逐漸向內(nèi)部生物組織傳導(dǎo)，第22 min起達到約2.2 cm深的肌肉處。從傳導(dǎo)方向來看，主要沿著筋膜、骨骼方向進行。在整個過程中，藥物先吸收熱量，再對組織進行熱傳導(dǎo)，這相當于一次熱振蕩，能夠增強傳熱區(qū)域組織細胞的新陳代謝。劉志朋等［28］采用數(shù)學(xué)熱力學(xué)模型的抽象研究方法同樣認為隔物灸具有獨特的傳熱過程，即熱量由藥物傳遞給穴位皮膚，穴位皮膚的溫度先升高，再向下層組織傳遞，形成溫度梯度。從這一點上來說隔物灸與直接艾灸是一致的，二者的區(qū)別在于隔物灸形成的熱流密度更均勻、更穩(wěn)定。

3.3 藥物透皮吸收作用韓忠等［29］使用姜、蒜為所隔藥物，以計算機灸法研究測試分析系統(tǒng)比較分析其產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)。結(jié)果顯示，隔物灸藥物隨著艾灸的熱力緩緩進入，逐漸滲透到皮下，滲透速度與藥餅濕度和劑型種類、藥餅厚薄具有相關(guān)性。田岳鳳等［30］認為藥餅置于穴位處，形成汗水難以蒸發(fā)的密閉狀態(tài)，角質(zhì)層吸收皮膚分泌液，促進皮膚的水合作用，在艾灸的溫?zé)嶙饔孟滤幬锔菀淄钙の?。藥餅中某些中藥有效成分具有增強皮膚表面活性的作用，能夠增加表皮類脂膜對藥物的透過率，伴隨艾灸的熱力作用，使藥物的透皮作用增強，產(chǎn)生“穴－灸－藥”聯(lián)合效應(yīng)。

4 總結(jié)與討論

李梴《醫(yī)學(xué)入門》指出：“虛者灸之，使火氣以助元陽也……寒者灸之，使其氣復(fù)溫也。”隔物灸作為傳統(tǒng)灸法的一種，能夠結(jié)合穴位－灸－藥物的力量，產(chǎn)生綜合治療效應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，隔物灸能夠有效改善RA患者癥狀、延緩病程的進展。實驗研究表明，隔物灸能夠有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，糾正免疫功能，減少免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率。與單純艾灸比較，隔物灸既能夠以輻射作用、溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ唬a(chǎn)生治療作用，在此基礎(chǔ)上又增加了藥物效應(yīng)，促進藥物透皮吸收，在臨床使用中可以針對腎虛證、寒濕痹阻兩種中醫(yī)證型，隨證調(diào)節(jié)用藥配伍、用藥量，靈活運用，以獲得更好的治療效果［31－32］。此外，作為外治療法，針對RA這種需要長期用藥的慢性疾病，隔物灸可以充分發(fā)揮其扶正祛邪的功效，避免患者因長期用藥、損耗正氣而產(chǎn)生的藥物積累。

隔物灸的應(yīng)用已經(jīng)有上千年歷史，對RA具有明確的療效，其臨床應(yīng)用范圍、操作手法也已基本明確，但是目前市場上卻罕有專門用于隔物灸的敷貼藥物，臨床用藥多是醫(yī)院自制的形式，以簡單的姜、蒜、附子作為藥物，以水、酒調(diào)和制備，但此種形式無論對于醫(yī)生還是患者使用都極其不便，不僅增加了醫(yī)院制劑的工作量，而且這種粗放式的使用不可避免地會導(dǎo)致療效出現(xiàn)波動。因此，目前RA的隔物灸臨床治療亟須研發(fā)一系列療效確切、安全可靠、使用方便、使患者易于接受的中成藥產(chǎn)品。

目前，隔物灸的作用機制研究仍然存在不足，基礎(chǔ)研究尚顯薄弱，這嚴重阻礙了隔物灸的臨床使用和進一步推廣。穴位具有高導(dǎo)電量、低電阻的特性，是一種特殊的給藥途徑［33］，但藥物經(jīng)穴吸收對穴位產(chǎn)生的刺激作用及其轉(zhuǎn)運、代謝方式均不明確。艾灸所產(chǎn)生的光、煙、熱、輻射效應(yīng)［34］能夠發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)作用，而這些效應(yīng)如何和藥物配合才能發(fā)揮最大的功效，目前還不明確。特定的中藥成分群對特定的經(jīng)脈臟腑具有選擇性［35］，而對中藥透皮吸收進入體內(nèi)的選擇性、歸經(jīng)特性目前仍然缺乏認識?；A(chǔ)研究的缺失導(dǎo)致隔物灸用藥規(guī)律尚不明確，臨床使用時組方、配藥缺乏科學(xué)指導(dǎo)，無法充分發(fā)揮出隔物灸療效。

為了將這一中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法繼承下去，并獲得更好、更穩(wěn)定的治療效果，一方面應(yīng)增強基礎(chǔ)研究，把握穴位這一特殊給藥部位，把“穴－灸－藥”的三維作用進行關(guān)系梳理，明確在綜合作用中穴、灸、藥分別扮演了什么樣的角色，如何最大化地發(fā)揮各自優(yōu)勢。同時，對于具有較好臨床療效的藥物進行篩選，結(jié)合中藥自身的性味、歸經(jīng)找出用藥的內(nèi)在規(guī)律和選擇性；另一方面，應(yīng)加強應(yīng)用研究，積極改良劑型、研制新產(chǎn)品，使其使用、攜帶方便，更適用于慢性病患者，容易被患者接受。