孔程程，張效科，張歡

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

頑固性失眠（慢性失眠），是一種臨床常見(jiàn)的重癥睡眠障礙，作為常見(jiàn)的生理心理疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量嚴(yán)重不足，是導(dǎo)致身體機(jī)能低下的一種綜合征［1］。中醫(yī)雖無(wú)關(guān)于本病病名的直接記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“不寐”的范疇。隨著社會(huì)進(jìn)程加快，工作生活壓力加大，失眠的發(fā)病率正在逐年攀升。根據(jù)2007年中國(guó)睡眠研究會(huì)公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人群中失眠發(fā)病率高達(dá)38.2%［2］，其中有近半數(shù)的失眠患者因失治誤治轉(zhuǎn)為頑固性失眠［3］。并且臨床研究發(fā)現(xiàn)，頑固性失眠患者伴有焦慮、抑郁概率較正常人明顯升高［4］，而失眠也成為影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病的重要因素［5］。因此，治療頑固性失眠具有重要的臨床意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頑固性失眠主要以鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主［6］，但此類藥物成癮性、戒斷綜合征等不良反應(yīng)明顯。相比之下，中醫(yī)藥具有辨證準(zhǔn)確、方藥豐富、療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，因而逐漸受到醫(yī)家和頑固性失眠患者的重視。

張效科教授作為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，專注中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床30余年，見(jiàn)解獨(dú)到，診治頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，茲介紹其治療頑固性失眠臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 深究醫(yī)理，風(fēng)神相關(guān)

不寐臨床常表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和睡眠深度不足，輕則睡后易醒，醒后不易入睡，重則徹夜不眠，對(duì)人們的生活、學(xué)習(xí)和工作均造成嚴(yán)重影響［7］。歷代醫(yī)家對(duì)不寐進(jìn)行廣泛而深入的研究，關(guān)于不寐病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致概括為陰陽(yáng)失交、營(yíng)衛(wèi)氣血不和、心神不寧等。張景岳提出“神主睡眠”理論，《景岳全書(shū)·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐［8］?！睆V義之“神”包括自然界運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律及人體活動(dòng)的表現(xiàn)等，而狹義之“神”則概括為人的精神心理活動(dòng)［9］。本篇所論之“神”作為神、魂、意、魄、志其中之一，由心所主，表現(xiàn)為人的意識(shí)、思維和精神心理活動(dòng)，即心神。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“心神不安，則生不寐?！毙牟厣窆δ苷?，才能保證睡眠與覺(jué)醒規(guī)律交替，心失藏神則會(huì)出現(xiàn)精神、思維等方面的異常，從而引發(fā)不寐。然睡眠與覺(jué)醒的規(guī)律交替源于人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)與自然界陰陽(yáng)變化相適應(yīng)?！瓣?yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤”（《類證治裁·不寐》）。張效科教授認(rèn)為人在清醒之時(shí)陽(yáng)氣主動(dòng)，神處于興奮狀態(tài)，對(duì)外界刺激有所作為；當(dāng)人處于昏沉之時(shí)陰氣為先，神安于內(nèi)，對(duì)周邊事物少有所感，則可安眠，陰陽(yáng)相交，心神安定乃安穩(wěn)入眠的關(guān)鍵。倘若機(jī)體陰陽(yáng)失交、營(yíng)衛(wèi)氣血不和、臟腑失調(diào)，導(dǎo)致心不藏神，則難以安睡。

又《景岳全書(shū)·不寐》云：“其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。”神不安舍于心而不寐者，究其原因無(wú)外乎虛實(shí)兩端，實(shí)者邪擾心神，虛者心神失養(yǎng)。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，擾神之邪以火、痰、瘀多見(jiàn)。如清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中提到：“陰虛有火則動(dòng)擾，故心煩而不得臥也……有痰舍心經(jīng)，神不歸舍不寐?！痹僬摺夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“夜不安者……一夜無(wú)寧刻……此血府血瘀?！庇醒芯勘砻鳎捎谔禎?、火熱、氣滯等因素誘發(fā)失眠的患者多達(dá)失眠患者的50%［10］。賈海忠［11］教授在臨床治療疾病的過(guò)程中則首先發(fā)現(xiàn)風(fēng)和神之間密切相關(guān)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，任何疾病都與風(fēng)相關(guān)，頑固性失眠亦不例外，從而提出頑固性失眠可從頑固性風(fēng)證論治這一觀點(diǎn)。張效科教授在此觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上也注意到頑固性失眠的病機(jī)與風(fēng)邪密切相關(guān)，本病發(fā)生可歸因于內(nèi)風(fēng)擾亂心神，所謂樹(shù)欲靜而風(fēng)不止［12］。

不寐從“風(fēng)”論治由來(lái)已久，唐代醫(yī)家孫思邈在《千金要方·治諸風(fēng)方》［13］中就載有“排風(fēng)湯”可用于“夢(mèng)寐倒錯(cuò)”的治療。宋代醫(yī)家將不寐病機(jī)和風(fēng)邪善動(dòng)不居的致病特點(diǎn)相結(jié)合，并在《太平圣惠方》［14］中提出“丹砂丸”可以用于治療“風(fēng)虛不寐”，“遠(yuǎn)志散”可以用于治療“風(fēng)邪所中”導(dǎo)致的不寐。金代醫(yī)家劉完素指出“一身之內(nèi)，寒暑燥濕風(fēng)火六氣魂而為一，兩停則和平，一興一衰病以生也?！憋L(fēng)邪既可由自然界不正之風(fēng)所生，也可因臟腑陰陽(yáng)氣血之變動(dòng)而生［15］。清代醫(yī)家葉天士和王普耀認(rèn)為肝之陽(yáng)氣亢逆于上與心火相互煽動(dòng)，陽(yáng)亢生風(fēng)，可使陽(yáng)氣無(wú)法入陰，導(dǎo)致整夜難以入眠［16］。由此觀之，外界不正之風(fēng)與臟腑氣血陰陽(yáng)變動(dòng)所生之風(fēng)均為不寐的致病因素。歷代醫(yī)家在關(guān)于外風(fēng)或者內(nèi)風(fēng)是導(dǎo)致不寐主要病因的討論方面，也是各執(zhí)一詞。張教授認(rèn)為對(duì)于頑固性失眠而言，因其反復(fù)發(fā)作，病情變化迅速，陰陽(yáng)氣血及臟腑功能失調(diào)，故擾及心神之風(fēng)，多以內(nèi)風(fēng)為主。

內(nèi)生之風(fēng)致心神不安而不寐以臟腑虧虛、氣血不足、陰陽(yáng)失交為本，以火、濕、風(fēng)等病理因素為標(biāo)［17］，其中臟腑虧虛常涉及肝、脾、腎三臟。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！鼻摇案握?，貫陰陽(yáng)……握升降之機(jī)也”（周學(xué)?！夺t(yī)學(xué)隨筆》）。風(fēng)盛則動(dòng)，肝為其首，肝體陰而用陽(yáng)，陰陽(yáng)互根互用，方能氣血調(diào)暢，臟腑平衡，倘若陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)氣亢逆，則化生肝風(fēng)而動(dòng)。肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝體無(wú)以為養(yǎng)，肝用失于制衡，則化火生風(fēng)。情志不遂亦是引動(dòng)肝風(fēng)的常見(jiàn)因素。醫(yī)家葉天士言：“夫肝臟藏魂，因怒則諸陽(yáng)皆動(dòng)［18］?！蔽逯具^(guò)極，神失所藏，陽(yáng)氣亢逆則生肝風(fēng)。脾胃虛損亦會(huì)引動(dòng)肝風(fēng)。脾胃虛弱與飲食不節(jié)、勞逸失度有關(guān)。飲食不節(jié)，損傷脾胃，勞逸失度耗氣傷津，津傷氣弱合脾胃受損，則痰濕內(nèi)生，加上食飲不斷入口，痰濕更重，土衰木橫則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。再者隨著社會(huì)進(jìn)程的不斷加快，自然資源不斷遭到破壞，全球氣候變暖，火熱之邪侵襲使得機(jī)體陰液愈虧，火熱愈旺，肝風(fēng)經(jīng)久不息［19］。是故臟腑虧虛、氣血不足、陰陽(yáng)失衡是內(nèi)風(fēng)之根，病變臟腑以肝、脾、腎為主，結(jié)合當(dāng)下社會(huì)快速發(fā)展帶來(lái)的影響，張效科教授認(rèn)為治療頑固性失眠的關(guān)鍵在于滋陰降火、熄風(fēng)安神。

2 方藥并用，熄風(fēng)安神

張效科教授在總結(jié)名家論治頑固性失眠學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為頑固性失眠反復(fù)發(fā)作，究其原因在于內(nèi)風(fēng)擾亂心神，其中肝腎陰虛是導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的重要因素。《雜病源流犀燭·不寐源流》曰：“有由肝虛而邪氣襲者，必致魂不守舍，故人臥則不寐。又由真陰虧損，孤陽(yáng)漂浮者，水虧火旺，火至乎動(dòng)，氣不得寧，故亦不寐?！币夜锿?，腎陰虧虛，水不涵木，肝陰失于濡養(yǎng)不能有效制約肝陽(yáng)，肝之陽(yáng)氣亢逆則內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)擾亂心神。加之當(dāng)今社會(huì)工作生活壓力增大，焦慮、抑郁等精神疾病頻發(fā)，情志不遂直接傷及肝臟，氣郁日久化火傷陰，肝陰陽(yáng)失衡，內(nèi)風(fēng)由生。因此，張教授在辨治頑固性失眠之時(shí)重點(diǎn)關(guān)注熄風(fēng)安神、滋陰降火方法的運(yùn)用。

2.1 滋陰妙方，安神合劑三三安神合劑是張效科教授臨床治療頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)方，此方由生地黃40 g，姜黃20 g，天竺黃15 g，延胡索30 g，山萸肉30 g，百合30 g組合而成。其中生地黃、姜黃、天竺黃三味藥出自劉方柏教授的“三黃安神湯”。生地黃味甘性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，其主要功用在于清熱涼血，養(yǎng)陰生津。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“地黃為至陰之藥，正補(bǔ)腎陰而益血……五勞七傷皆陰虛內(nèi)熱，真陰不足之候，甘寒能除內(nèi)熱而益精髓，故勞傷自除也?！鄙攸S歸心、肝、腎三經(jīng)，心為肝之子臟，心藏神，肝藏魂，腎藏精主志。生地黃可清心火補(bǔ)肝臟，肝腎足則筋骨壯，心腎相交則志遠(yuǎn)矣。再者戴元禮言：“陰虛火旺之證，宜生地黃以滋陰退陽(yáng)?！惫蚀朔街猩攸S用量獨(dú)大。天竺黃、姜黃均歸心、肝經(jīng)。天竺黃清熱豁痰，清心定驚，鎮(zhèn)靜安神；姜黃行氣；姜黃、天竺黃合用豁痰，行氣，調(diào)暢氣機(jī)升降?！毒霸廊珪?shū)·不寐》曰：“痰熱內(nèi)擾，心神不安，或憂思過(guò)慮，痰氣郁結(jié)，火熾與痰郁搏結(jié)，多發(fā)不眠?！惫侍祗命S、姜黃不僅可以清熱豁痰，而且可以行氣解郁，使脾胃升降得宜。延胡索味辛、苦，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，具有活血、行氣、止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，延胡乙素具有一定的催眠、鎮(zhèn)靜和安定作用，不僅對(duì)機(jī)體在外界的條件反射有抑制作用，而且能增加環(huán)己巴比妥鈉鎮(zhèn)靜時(shí)間，抑制中樞神經(jīng)興奮性［20］。故張教授常在三三安神合劑中加入延胡索。山萸肉味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎之功，內(nèi)生之風(fēng)主由肝腎陰虧引起，腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，肝陰亦不足，肝陰不足無(wú)法制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)亢逆，陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，故佐以山萸肉以滋養(yǎng)肝腎。百合味甘、性寒，歸心、肺經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神的作用。《本草新編》曰：“安心益志……氣味甚薄，必須重用，其功必備。”且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，百合水提液可使睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，因此百合鎮(zhèn)靜作用明顯［21］。諸藥合用，共奏滋陰降火安神之功。然頑固性失眠患者病情復(fù)雜，因此還需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證施治，若患者心煩失眠較重，張教授經(jīng)常在本方基礎(chǔ)上酌情加入黃連清心降火，并佐以干姜護(hù)胃安中；若患者兼見(jiàn)食納差、大便秘結(jié)、夜間多夢(mèng)等癥，則酌情加入黨參、茯苓、山藥健脾寧心安神。

2.2 風(fēng)神效藥，藤類風(fēng)藥賈海忠教授在臨床治療過(guò)敏性疾病和精神類疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，祛風(fēng)藥具有安神作用，安神藥亦具有平熄內(nèi)風(fēng)的作用［11］。因此，在治療失眠時(shí)加入一定祛風(fēng)藥，往往效如桴鼓。張效科教授認(rèn)為頑固性失眠病情復(fù)雜，非一般風(fēng)藥所達(dá)，故在治療本病時(shí)常在經(jīng)驗(yàn)方三三安神合劑的基礎(chǔ)上引入藤類風(fēng)藥，臨床療效顯著。

《本草便讀》云：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愃幮嗡泼}絡(luò)，盤根錯(cuò)節(jié)，無(wú)所不至，取象比類，具有疏通經(jīng)絡(luò)之功。藤類藥既可以通絡(luò)，又通行便利，引藥直達(dá)病所，因此藤類藥臨床應(yīng)用廣泛，其功效均與“風(fēng)”有關(guān)［12］，并且其中部分藤類風(fēng)藥如鉤藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等具有安神的作用。雖然藤類風(fēng)藥用于頑固性失眠的治療，臨床并不常見(jiàn)，但是張效科教授將其納入經(jīng)驗(yàn)方中，確實(shí)起到了風(fēng)止樹(shù)靜的效果。鉤藤味甘、性涼，歸肝、心包經(jīng)，具有熄風(fēng)定驚，清熱平肝之效［22］?！侗静菥V目》曰：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火熄，則諸癥自除?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本品有鎮(zhèn)靜、制止癲癇發(fā)作、抗精神依賴性等作用。青風(fēng)藤味苦、辛、性平，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便之效，本品藤莖及根含青風(fēng)藤堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用［23］。海風(fēng)藤味辛、苦、性微溫，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本品具有抗炎、鎮(zhèn)痛［24］、鎮(zhèn)靜、安定等作用。張教授臨床喜用海風(fēng)藤、青風(fēng)藤相伍，一來(lái)兩藥均味苦、辛，苦能降，辛能散，兩藥相合可以緩解因情志不遂化火傷陰引動(dòng)肝風(fēng)之證；二來(lái)青風(fēng)藤、海風(fēng)藤藥性平或微溫，兩藥合用可制約鉤藤之寒涼，使得藥性平和。之所以將鉤藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤三藥聯(lián)用，首先為了突出其熄風(fēng)安神作用；其次藤類風(fēng)藥作用廣泛，引藥直達(dá)病所，少有傷陰散血之弊。在三三安神合劑中加入藤類風(fēng)藥不僅增強(qiáng)此方的臨床療效，而且對(duì)于臟腑、氣血津液均有益處，藤類風(fēng)藥的引入實(shí)為點(diǎn)睛之筆［25］。

3 實(shí)戰(zhàn)臨床，經(jīng)典醫(yī)案

患者程某，女，52歲，2017年10月25日因“失眠5年余，加重半年”來(lái)我院門診就診?；颊?余年前因思慮過(guò)度出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，先后服用諸多藥物，如朱砂安神丸、酸棗仁湯等稍有療效，而后反復(fù)。近半年來(lái)，上述癥狀加重并伴有急躁易怒、悲慟欲哭?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，今來(lái)我院門診。既往糖尿病病史8年?，F(xiàn)癥見(jiàn)入睡困難、睡后易醒，急躁易怒，頭暈耳鳴，伴有夜間多汗，口干口苦，納谷不香，小便色黃，大便干燥，兩日一行。舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐（肝腎陰虛證）；西醫(yī)診斷：失眠。處方：生地黃40 g，黃芪20 g，姜黃20 g，天竺黃15 g，百合30 g，醋延胡索30 g，山萸肉30 g，炒山藥20 g，海風(fēng)藤20 g，青風(fēng)藤20 g，鉤藤20 g，炒雞內(nèi)金15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2017年11月1日二診：服用此方后，患者自覺(jué)頭暈耳鳴，口干，急躁易怒等癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，但口苦，大便干燥改善不明顯，加用黃連15 g，干姜10 g，繼服7劑。

2017年11月8日三診：繼服上方后，患者自訴夜間可安睡5～6 h，上述癥狀均已改善，建議患者繼續(xù)服用本方，保持心情舒暢，清淡易消化飲食，規(guī)律作息。

按語(yǔ)：該患者失眠病史較長(zhǎng)，情緒變化使得失眠反復(fù)發(fā)作，久治不愈，與此同時(shí)患者伴有頭暈耳鳴，口干，夜間多汗，小便色黃，大便干燥等癥，舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈弦，綜上可判定為肝腎陰虛之證。腎陰本虛加上情志過(guò)極，肝陽(yáng)亢盛，進(jìn)而化火生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)擾亂心神，導(dǎo)致不寐反復(fù)發(fā)作。生地黃、山萸肉滋養(yǎng)肝腎，使之無(wú)生風(fēng)之源。針對(duì)失眠反復(fù)發(fā)作張效科教授認(rèn)為是內(nèi)風(fēng)擾亂心神所致，巧用鉤藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤不僅可以熄風(fēng)安神，而且可以疏肝解郁；延胡索重在鎮(zhèn)靜；百合清心安神之余亦有鎮(zhèn)靜催眠之效［26］。然患者兼見(jiàn)口苦，納谷不香，張教授認(rèn)為是憂思不解，痰郁氣結(jié)，氣機(jī)失調(diào)所為，故加天竺黃、姜黃直去痰熱；肝陽(yáng)亢逆，橫犯脾土，脾胃虛弱，升降失司則痰濁郁滯，納谷不香，加之脾為生痰之源，脾失健運(yùn)則痰濁更甚，故以雞內(nèi)金、陳皮健脾和胃，炒山藥健脾祛濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰瀉火，熄風(fēng)安神之功。然患者二診大便干燥改善不明顯，張教授以為肝陽(yáng)亢逆導(dǎo)致心火更加旺盛，故少佐黃連清心火，考慮到黃連性寒味苦，恐有損及脾胃之憂，黃連與干姜相配既可清心火又可和中護(hù)胃［27］。

4 學(xué)思結(jié)合，體會(huì)感悟

張效科教授認(rèn)為頑固性失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于內(nèi)風(fēng)擾亂心神，因此臨床診治頑固性失眠時(shí)以內(nèi)風(fēng)擾亂心神為本，并施以熄風(fēng)安神之法，隨證加減，確實(shí)有效緩解了頑固性失眠反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的現(xiàn)狀。張教授勤于臨床，博采眾長(zhǎng)，認(rèn)為中醫(yī)治療疾病之時(shí)要緊抓此病病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)運(yùn)用巧方妙藥，才能真正起到緩解患者臨床癥狀，改善疾病預(yù)后的作用。