池振飛，姜樹(shù)民

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847； 2.遼寧省中醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

姜樹(shù)民教授為遼寧省名中醫(yī)，第六批師承指導(dǎo)教師，曾師從國(guó)醫(yī)大師李玉奇、周學(xué)文，對(duì)脾胃病診治見(jiàn)解獨(dú)到。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是臨床常見(jiàn)病，后期多伴腸上皮化生、不典型增生，是胃癌的高危因素。其認(rèn)為，對(duì)于CAG的治療，不但要注重治“已病”，也應(yīng)注重防“未病”?！捌⑽笧槲迮K之根蒂，人體之本源。脾胃一虛則諸癥蜂起”，脾胃臟腑在疾病發(fā)展過(guò)程之中舉足輕重，故姜教授臨床恰當(dāng)運(yùn)用“治未病”思想，把中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)將姜教授運(yùn)用“治未病”思想治療CAG的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 治未病的思想淵源

“治未病”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“是故圣人不治已病治未病……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”其后《難經(jīng)》對(duì)其補(bǔ)充提出“治未病臟腑”思想，《傷寒論》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。提出“無(wú)病重防”思想。豐富于《溫病論》及近代醫(yī)家，《溫?zé)嵴摗份d：“務(wù)在先安未受邪之地”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又提出“亞健康”理論與“治未病”不謀而合，使“治未病”思想達(dá)到一個(gè)階段性的峰值。脾居中焦，升降氣機(jī)之樞紐，氣血生化之源，稱后天之本，與其他各臟腑關(guān)系密切，脾虛則氣血化生之力弱，人體無(wú)充足衛(wèi)氣，易感外邪，且臟腑虛弱，傳變多變，凸顯出脾胃臟腑與“治未病”思想的密切關(guān)系[1]，姜教授受此啟發(fā)，將其應(yīng)用到治療體系中，結(jié)合“以癰論治”方法，形成一套以虛-瘀-毒為理論軸的思想體系。

2 病因病機(jī)

姜教授認(rèn)為，脾胃虛弱為本，其后受到外邪或內(nèi)因致肝火犯胃等，灼傷胃絡(luò)，日久多出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻滯，耗傷脾胃屏障，故將CAG分為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀血型。姜教授常言：“百病皆由脾胃衰而生”(李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》)，脾土居中，兼顧四方，脾胃若虛，氣血化生無(wú)源，五臟六腑功能失常，諸病則起，姜教授認(rèn)為，CAG以脾胃氣虛、胃陰虛為本。在此基礎(chǔ)上，病久入絡(luò)，形成瘀滯，內(nèi)傷諸病不外乎氣血陰陽(yáng)失調(diào)，累及臟腑導(dǎo)致功能障礙、代謝異常，產(chǎn)生痰、熱、瘀、毒病理產(chǎn)物，多種病因使病情多變，此病多以瘀血、濕熱為標(biāo)。在此虛-瘀-毒理論軸上，姜教授又類比外科疾病，認(rèn)為CAG疾病有內(nèi)癰之特征，在治療上“以癰論治”，處方時(shí)搭配清熱解毒之品，如連翹、苦參、蒲公英，多有奇效。

3 應(yīng)用“治未病”思想治療CAG經(jīng)驗(yàn)

3.1 未病先防姜教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)療體系無(wú)法實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格意義上的“未病先防”，為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)還有待提高全民健康意識(shí)及普及醫(yī)學(xué)知識(shí)。姜教授發(fā)現(xiàn)患者首發(fā)脾胃疾病后，心情多思憂慮，性情焦慮，肝氣郁滯，進(jìn)而加重病情，日久可發(fā)展為CAG，故治療此類患者應(yīng)添加疏肝解郁之品，如柴胡、百合，另給予相關(guān)心理健康教育，使中焦樞機(jī)運(yùn)行復(fù)常，情志舒暢，肝氣舒、脾氣復(fù)則余邪去，病愈而不傳。姜教授臨證治療急性胃病常按病因分為傷飲與傷食，傷飲則發(fā)汗或利小便利其濕，傷食則促消化或?yàn)a下，重則可予外科胃腸減壓。同時(shí)，患者應(yīng)清淡飲食，勿過(guò)不節(jié)，建議患者運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)血糖血脂等手段及早發(fā)現(xiàn)并予以干預(yù)。姜教授認(rèn)為，應(yīng)擅用胃鏡診察[2]、血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、血脂監(jiān)測(cè)等，其可屬中醫(yī)四診之望診，可見(jiàn)肉眼所不及的微觀世界，盡早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)，符合中醫(yī)“治未病”未病先防之思想。

3.2 既病防變姜教授重視CAG防變，是因其日久可出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生這類癌前病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)十分有效的治療方案[3-5]，一般多采用抗胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充維生素B12及葉酸等控制癥狀，并定期隨診和預(yù)防性手術(shù)，此時(shí)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“治未病”思想治療CAG效果明顯。姜教授繼承國(guó)醫(yī)大師李玉奇 “以癰論治”思想，認(rèn)為CAG病因?yàn)闈駸崂?，病久成毒，腐蝕血肉，進(jìn)而成癰，創(chuàng)立清中消癰湯：黃芪10 g，白及10 g，連翹 10 g，苦參 10 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，川楝子10 g，茯苓 20 g，薏苡仁10 g，郁金15 g，姜黃15 g，太子參20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮10 g，天花粉10 g，丹參10 g。治宜清熱解毒，托毒生肌，在各個(gè)環(huán)節(jié)阻斷病情進(jìn)展，以達(dá)到“治未病”之目的。

3.2.1 補(bǔ)益脾胃，托毒生肌——黃芪、白及 方中君藥為黃芪、白及，《雷公炮制藥性解》云：“黃芪，味甘……內(nèi)托已潰瘡瘍，生肌收口”；白及，辛苦而平，性澀而收，《本草經(jīng)集注》言其：“主治癰腫……死肌，胃中邪氣”。姜教授遵循“以癰論治”思想，常用黃芪大補(bǔ)正氣，實(shí)其脾胃，托邪外出，白及收肌斂瘡，消腫止血，二藥為伍，標(biāo)本兼治，既病防變。現(xiàn)代藥理研究證明，白及可促進(jìn)凝血酶生成，形成止血機(jī)制，還能提高血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)效果，證明其具有消腫生肌的作用[6]。脾胃虛弱為脾胃疾病根本病因，姜教授運(yùn)用黃芪、白及以補(bǔ)“虛”，還將胃痞之虛弱分為陰陽(yáng)，認(rèn)為淺表性胃炎階段多胃陽(yáng)虛證，而CAG發(fā)展階段多胃陰虛證，故在CAG治療期間見(jiàn)有胃陰虛證多佐以浙貝母、石斛、知母等滋養(yǎng)胃陰之品。

3.2.2 破血行氣，通經(jīng)止痛——郁金、姜黃 姜教授根據(jù)名醫(yī)葉天士的“久病入絡(luò)”“久癰入絡(luò)”思想[7-8]，“以癰論治”時(shí)常佐姜黃、郁金二藥為臣，CAG胃內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻滯，久而化生腐肉，瘀濁之邪貫穿疾病始終。胃痞常見(jiàn)癥狀是臌、悶、脹、飽，《金匱要略》認(rèn)為“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，姜教授以郁金、姜黃破血行氣，血活則氣行，“瘀”去則病消，水谷精微才可營(yíng)養(yǎng)、恢復(fù)胃內(nèi)正常生理環(huán)境，阻止病情發(fā)展，既病防變。姜黃與郁金中的姜黃素具有抗炎及抗氧化應(yīng)激作用[9]，還可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增生、擴(kuò)散，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)胞的敏感性，提高對(duì)腫瘤的殺滅作用[10]，預(yù)防胃癌的發(fā)生。

3.2.3 消癰散結(jié)，清熱解毒——連翹、苦參、蒲公英 CAG中醫(yī)辨證為濕熱邪毒瘀久，腐蝕血肉，胃鏡表現(xiàn)黏膜顆粒狀，黏膜血管顯露及色澤灰暗、皺襞細(xì)小，猶如外科瘡瘍之腐肉，故姜教授遵其師李玉奇“以癰論治”思想，必選用性涼而清散，降脾胃濕熱，消諸經(jīng)癰腫，并有“瘡家圣藥”之稱的連翹。配以性味苦寒之苦參，其苦燥濕，其寒勝熱，入肝、胃經(jīng)，補(bǔ)中，古人認(rèn)為，久服苦參可輕身不老。元代名醫(yī)朱丹溪云：“蒲公英花屬土，宜入太陰、陽(yáng)明經(jīng)……四時(shí)常花，花罷飛絮，絮中有子，落處則生，則其稟天地中和之性可見(jiàn)矣，故治諸毒?！爆F(xiàn)代藥理研究也證明，其可以殺滅幽門(mén)螺桿菌[11]，還有抗癌作用[12]，此三味共為臣藥。姜教授還認(rèn)為，癌為“毒”久化積成形，解毒之余應(yīng)注意予病邪以出路，如應(yīng)用黃芩、黃柏之品。此外，姜教授治療CAG脾胃濕熱證，若伴有腸上皮化生、不典型增生的癌前病變，常佐以白花蛇舌草和半枝蓮以清熱解毒[13]，未病先防。

3.2.4 疏肝泄熱，活血止痛——延胡索、炒川楝子 延胡索，辛、苦、溫，為活血利氣之藥，辛溫且走而不守；川楝子，《玉楸藥解》言：“味苦，性寒，入足厥陰肝經(jīng)……苦楝子清肝瀉熱”，二藥溫寒互補(bǔ)，氣血相助，疏肝泄熱，活血止痛。肝脾關(guān)系密切，脾病及肝，郁而化熱，進(jìn)而加重脾胃疾病，姜教授治療CAG性情急躁者，常用此藥對(duì)預(yù)防肝郁化熱，既病防變，收效甚佳。有研究表明，金鈴子散可抑制一氧化氮、白細(xì)胞介素-6等產(chǎn)生，抑制PMN產(chǎn)生氧自由基，從而有廣譜抗感染作用[14]，對(duì)CAG治療有積極作用。

3.2.5 健脾利濕，清利濕熱——茯苓、炒薏苡仁 脾居中焦，升降氣機(jī)之樞紐，姜教授認(rèn)為，脾虛則濕停，日久則化熱，濕熱即成毒，水濕行者有益，停者必以清之。用茯苓、麩炒薏苡仁，健脾利濕，調(diào)暢氣機(jī)；薏苡仁，味甘、性微寒，有健脾利濕，淡滲甘補(bǔ)之功效，經(jīng)麩炒炮制可抑制其寒性，和中健脾之力增強(qiáng)，兩藥合用，祛邪扶正為主，清利濕熱為輔，標(biāo)本兼顧，使疾病無(wú)發(fā)展之機(jī)，有效治療CAG?，F(xiàn)代藥理研究證明，麩炒薏苡仁提高脾虛實(shí)驗(yàn)鼠血中胃動(dòng)素和血管活性腸肽含量較生薏苡仁強(qiáng)，且只有麩炒薏苡仁可以提高脾虛大鼠的胃泌素和生長(zhǎng)抑素含量。麩炒較生用薏苡仁可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃酸分泌[15]，減輕胃酸對(duì)黏膜的損傷。

3.3 瘥后防復(fù)古代醫(yī)家沈金鰲言：“當(dāng)積之未也，必先有以解其郁，……若積之既成，又當(dāng)調(diào)榮養(yǎng)衛(wèi)，扶胃健脾。”腫瘤未成時(shí)，應(yīng)疏肝解郁，調(diào)暢情志使氣機(jī)升降有度，氣血榮衛(wèi)各司其職；而腫瘤既成后，應(yīng)調(diào)理脾胃，正氣足乃可祛邪。醫(yī)家對(duì)癌癥的分期論治，也為治療CAG提供了思路。

患者病愈之后，姜教授認(rèn)為患者多有氣血津液虧虛、臟腑不平、正氣未安或余邪未凈的病理特點(diǎn)，故用藥以護(hù)其胃氣為主，兼以循其病情潤(rùn)其津液，恢復(fù)氣血精神，臟腑功能，常用黃芪、太子參等甘溫之品補(bǔ)其脾氣，病愈之初多用黃芪，緣其溫之可補(bǔ)其形，甘之可益其精，可奏安正氣祛余邪之功?！端貑?wèn)·熱論》言：“病熱少愈……多食則遺”，熱病即愈，而復(fù)食肉糜使病情反復(fù)，故病后患者宜飲食清淡。大病即愈，脾胃虛弱，寓藥于食，屬脾胃濕熱證者，停藥之后食薏米粥佐當(dāng)歸、青皮、赤小豆。諸食材合清熱解毒，祛腹中濕熱，補(bǔ)其脾氣，防其復(fù)發(fā)，同時(shí)降低患者心理負(fù)擔(dān)，有助于疾病治療。姜教授認(rèn)為，還應(yīng)考慮氣候時(shí)節(jié)，治療飲食難消發(fā)病于春季者加用青皮、陳皮，疏肝理氣；夏季發(fā)病者加黃柏，泄陰火上逆；病于秋燥之時(shí)者，氣常澀滯，加檳榔、白豆蔻、砂仁；病于嚴(yán)寒冬季者加吳茱萸，瀉陰寒之氣。

4 結(jié)語(yǔ)

CAG發(fā)展過(guò)程為淺表性胃炎→CAG→腸上皮化生→異型增生→胃癌[16]。萎縮性胃炎發(fā)病之前，由于感染、膽汁反流、飲食、生活習(xí)慣等導(dǎo)致早期胃內(nèi)炎癥即淺表性胃炎，使胃內(nèi)環(huán)境改變，不宜胃黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞萎縮，胃內(nèi)出現(xiàn)類似腸道環(huán)境，久之使未分化的細(xì)胞分化方向改變，出現(xiàn)腸上皮化生、不典型增生，即癌前病變。

姜教授認(rèn)為，CAG以脾胃虛弱為本，后受到外邪或內(nèi)因致肝火犯胃等，灼傷胃絡(luò)，久之濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻滯，耗傷脾胃。對(duì)于早期胃病及時(shí)消除病因，防止衍變?yōu)镃AG；中期治療CAG時(shí)，應(yīng)及早藥物干預(yù)，醫(yī)患合作，共達(dá)既病防變之目的；后期進(jìn)入胃癌階段，內(nèi)科干預(yù)效果極差，但仍應(yīng)積極治療，心理疏導(dǎo)，盡量延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。每個(gè)階段又可根據(jù)“虛-瘀-毒”理論軸繼續(xù)細(xì)分，初期補(bǔ)“虛”為主，脾胃實(shí)則祛其病，中期祛“瘀”為要，氣、血、濕行則不殆，后期解“毒”為綱，予毒邪以出路，防閉門(mén)留寇之害。

“治未病”是一個(gè)相對(duì)的概念，從淺表性胃炎發(fā)展到萎縮性胃炎，進(jìn)而惡化成為癌癥，前者就是“未病”，積極治療前者就能有效控制后者的發(fā)病率，同時(shí)進(jìn)一步延伸，如果積極的加強(qiáng)對(duì)已病的后者進(jìn)行調(diào)攝，就可防止其進(jìn)一步向加深、加重轉(zhuǎn)化，用五行學(xué)說(shuō)來(lái)解釋，如子病實(shí)母、培土生金、子病及母、母病及子，運(yùn)用五行生克制化理論去指導(dǎo)臨床用藥，是“治未病”思想的具體體現(xiàn)和應(yīng)用。很多萎縮性胃炎患者自訴病史，確診前數(shù)年有膽汁反流的病史，因失治、誤治等演化成為萎縮性胃炎，因此，姜教授積極診治膽汁反流性胃炎或萎縮性胃炎，相對(duì)于胃癌惡疾均是“治未病”的具體應(yīng)用。