劉文霞，田雪琪，張彥峰，巴淑婷，周新淑，朱小河，李福鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)·上海 201203)

高血壓是我國最常見的疾病之一，患病率已高達(dá)23.2%，是多種重大疾病的“導(dǎo)火索”。舌、面、脈診是中醫(yī)辨證診病的重要內(nèi)容，在高血壓病的辨證診斷中發(fā)揮著重要作用。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)藥研究中的應(yīng)用,中醫(yī)舌、面、脈診客觀化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化研究取得了一定的進(jìn)展。關(guān)于不同疾病的舌、面、脈診信息化研究越來越多，其中對高血壓病舌診和脈診信息的認(rèn)識和客觀化研究已經(jīng)取得了較大成果。本文通過對近10年有關(guān)高血壓病舌診、面診、脈診信息的文獻(xiàn)回顧分析并歸納總結(jié)，旨在為高血壓病的中醫(yī)臨床辨證診療提供客觀化參考依據(jù)。

1 高血壓病舌診信息研究

1.1 高血壓病舌象的基本特點(diǎn)

林依璇[1]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者舌色以舌淡、舌暗、舌紅為主，苔象以苔薄為多。賈微等[2]認(rèn)為高血壓病患者舌形以胖大舌、裂紋舌、齒痕舌為主，舌色以絳舌、黯紅舌、紫舌、淡紅舌為主，苔色以黃苔為主，苔質(zhì)以薄苔為主,其次是膩苔、厚苔，并且91% 以上的患者有舌下絡(luò)脈特征改變。張進(jìn)進(jìn)[3]研究發(fā)現(xiàn)舌象在不同年齡段高血壓人群分布差異較大；其中，淡白舌、裂紋舌、正常舌形老年人為主，正常舌形、齒痕舌中年人較多；不同年齡段暗紅舌、舌下絡(luò)脈色紫、粗脹、彎曲以老年人為主，不同年齡段薄白舌、白膩苔最多，年輕老年人最多。隨著病程的延長、血壓水平的增高，舌象的變化也呈現(xiàn)一定的規(guī)律。王靜[4]研究發(fā)現(xiàn)隨病程的延長，剝苔、燥苔、薄黃苔有所增加，而薄黃膩苔、黃厚膩苔有所下降。不同血壓分級舌色以舌絳或暗紅為主。血壓越高，痿軟舌、瘀斑瘀點(diǎn)舌、剝苔、薄黃苔出現(xiàn)的頻率越高，而黃厚膩苔下降。張進(jìn)進(jìn)[3]研究發(fā)現(xiàn)在不同高血壓病程的患者的舌象中，1～10年裂紋舌、正常舌形較多，10～15年點(diǎn)刺舌、裂紋舌較多，15～20年瘦薄舌、點(diǎn)刺舌、裂紋舌、正常舌形較多，并且舌苔隨病程延長而減少。舌象在不同血壓水平的分布以淡紅舌最多，以正常舌形、裂紋舌、齒痕舌居多，且隨著血壓升高呈下降趨勢；以舌下絡(luò)脈正常、色紫粗脹彎曲居多且 1 級最多，舌苔以薄白苔、白膩苔為主。

1.2 高血壓病不同證型的舌診特點(diǎn)

根據(jù)舌診獲得的信息，可以初步辨別病證虛實(shí)。高血壓的證型不同，患者舌象也不同。王靜[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病痰熱內(nèi)阻證的舌象多呈舌色暗紅，舌體胖大，舌苔黃、厚、膩；肝火亢盛證和陰虛陽亢證的舌象較為相似，舌色紅、絳、絳紫，舌苔薄、黃、燥、剝，不同之處在于肝火亢盛證舌體多瘦小、舌生點(diǎn)刺，而陰虛陽亢舌面多出現(xiàn)裂紋，苔少而剝；痰濕壅盛證和陰陽兩虛證的舌象較為相似，舌色淡紫、青紫、淡白，舌體胖大邊有齒痕，不同之處在于痰濕壅盛證舌苔多白膩、薄白、白厚，而陰陽兩虛證舌苔多白潤；氣陰兩虛證的舌象多呈舌色淡紅，舌體胖大，舌苔剝、薄黃。張晨等[5]研究發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)證患者舌體瘀斑明顯多于肝火上炎證，且觀察其瘀斑多分布于舌體兩側(cè)；肝火上炎證黃苔顯著多于肝氣郁結(jié)證。

1.3 高血壓病舌診的現(xiàn)代化研究

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，舌診信息提取、分析的方法在不斷地進(jìn)步，舌診客觀化程度、準(zhǔn)確率在不斷提高。在舌象信息提取上，有研究發(fā)現(xiàn)光譜測量技術(shù)在高血壓不同證型舌象中舌色光譜學(xué)指標(biāo)上的差異有相對客觀的反映，能夠在不同證候舌象的鑒別上做到客觀、量化[6]；而后融合Otsu閾值法和形態(tài)學(xué)自適應(yīng)修正的舌像分割法[7]、優(yōu)化的 GVF Snake 模型的舌體分割方法[7]，提高了圖像的可視性和準(zhǔn)確性。在舌象信息的分析上，余兆釵等[9]提出了一種基于多顏色分量的舌圖像閾值分割算法,改善了舌圖像分割的精度。

運(yùn)用現(xiàn)代科技方法，將舌診的量化指標(biāo)與中醫(yī)證候結(jié)合起來，有助于中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化。程南方[6]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病痰濕壅盛證、肝火亢盛證與正常人群組間及其兩者之間的舌色差異在光譜色度學(xué)指標(biāo)Dominant Wavelenth(主波長)、Purity(純度)以及色差學(xué)指標(biāo)CIEL*、CIEa*、CIEb*、CIELAB hue-angle、CIELAB chroma 等方面存在不同程度的反映。李松霖[10]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病不同證型的患者舌色在CIE LAB色空間三維分布區(qū)域有差異性:陰虛陽亢型、肝火亢盛型的舌色的L*值比痰濕壅盛型略低；在a*b*色(色彩值)坐標(biāo)圖中,痰濕壅盛型主要分布于左方,陰虛陽亢型分布在右下方,肝火亢盛型分布在中上方偏右,陰陽兩虛型分布在中上方偏左；色度角值中,痰濕壅盛組最大,陰虛陽亢組最小;彩度值中,痰濕壅盛組最小,陰虛陽亢組彩最大。栗蕊[11]在運(yùn)用隨機(jī)森林算法對高血壓病肝火亢盛證證候診斷模型進(jìn)行構(gòu)建時發(fā)現(xiàn)舌診客觀化參數(shù)占比最大。

2 高血壓病面診信息研究

2.1 高血壓病面象的基本特點(diǎn)

孫京等[12]認(rèn)為高血壓患者面色紅者居多；在天庭上，可顯示出氣色呈幽紫且有霧狀的狀態(tài)，也有些貧血性高血壓患者面色偏白；并有進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者面色與證型有關(guān)：高血壓肝陽上亢證患者顏面潮紅，甚則面紅如醉；肝火上炎證患者面紅目赤；氣血兩虛證患者可表現(xiàn)為面白[13-14]。

2.2 高血壓病面象信息的現(xiàn)代化研究

于長穎[15]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者性別不同，證候間的分布特征也不同，高血壓對于女性面部色彩性的差異更為明顯。男性多表現(xiàn)為雙目晦暗、上唇偏藍(lán)、面色黃色亮度值分布均勻，面色亮度值較低，舌色偏藍(lán)而少黃；女性表現(xiàn)為雙目更加晦暗、上唇淡紅、有黃色瘀斑、面色較黯淡尤以面色偏紅偏青部位為重。李媛媛等[16]研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者面診的特征參數(shù)的變化，反映了H型高血壓患者面色為黃中帶紅，口唇、下頜部更為晦暗的特點(diǎn)，可能與胃腎陰津氣化失常有關(guān)。陳聰?shù)萚17]發(fā)現(xiàn)高血壓病裂紋舌患者面色整體偏紅而鼻部、下頜部、口唇部更為晦暗，顏色偏“濁”而“深”。

3 高血壓病脈診信息的研究

3.1 高血壓病脈象的基本特點(diǎn)

中醫(yī)脈診是在橈動脈處感知心臟舒縮形成的脈搏波應(yīng)指的形象，由此可看出脈象與血管結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)。有研究表明24 h動態(tài)血壓、血壓變異性(BPV)與脈象參數(shù)具有相關(guān)性[18]，說明壓力脈圖可反映血管功能狀態(tài)、血管彈性等信息[19]。

臨床實(shí)踐表明,高血壓患者最多見弦脈[20],張葉青等[21]運(yùn)用時域分析方法分析高血壓病患者的弦脈參數(shù)信息,發(fā)現(xiàn)高血壓病弦脈組w/t值較健康對照組明顯增高,反映了高血壓病弦脈患者血管的特點(diǎn),與現(xiàn)代病理學(xué)中高血壓患者外周阻力高、血管彈性差、大動脈張力增高的研究結(jié)果一致。然而,弦脈并不僅見于高血壓病,非高血壓病弦脈動脈順應(yīng)性減退、大動脈壓力和張力增高,但外周阻力無明顯變化,提示兩者的血流動力學(xué)不同。例如,與肝膽病之弦脈相比,高血壓病之弦脈的緊張程度要低[22]。研究發(fā)現(xiàn)脈象的弦緊變化可反映高血壓病的順逆和預(yù)后；一般來說,隨著病情的加重,脈象的弦度增加；脈象越是緊、硬、有力,提示血壓越高,此時應(yīng)提高警惕[23]。

除弦脈以外，高血壓病也常見細(xì)脈、弱脈、滑脈、沉脈，體現(xiàn)了本病虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)[24-25]。在青年高血壓中，其癥狀多表現(xiàn)為陽亢型，然其脈象多屬虛，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，虛實(shí)夾雜的病機(jī)決定了高血壓病患者脈象的復(fù)雜性[26]。周苗[27]認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者脈象主要為弦脈,同見尺部弱。王洪濤[28]描述褚玉槐醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)為左脈沉可主高血壓病舒張壓升高。張西儉[29]名老中醫(yī)認(rèn)為單一弦脈不能診斷高血壓病,必須弦象與勁、亢、滿、澀形成兩個或兩個以上的兼合脈象才能診斷。

3.2 高血壓病不同中醫(yī)證型的脈象研究

張繼烈[30]認(rèn)為高血壓早期，多見脾氣不足和(或)氣陰兩虛，在高血壓患者的發(fā)病過程中，脈體常由較細(xì)慢慢變得較為粗大，逐漸出現(xiàn)革脈。韓晶[23]總結(jié)臨床脈診經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓病分為肝陽上亢證、痰濁中阻證、肝腎陰虛證、脾腎氣虛和陽虛水泛證5 種證型，脈象特征分別為弦洪脈、弦滑脈、弦細(xì)脈、弦遲脈。騰晶[31]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為高血壓病肝陽上亢證脈象特征為來疾去緩、寸強(qiáng)尺弱；肝腎陰虛證脈象特征為澀、細(xì)、弱、數(shù)、熱，寸部粗，關(guān)尺部細(xì)。王國利[32]發(fā)現(xiàn)高血壓病患者AGEs(糖基化終末產(chǎn)物)的值增高可提示氣虛,而脈壓差的值增高提示存在陰虛的病機(jī)。張燕等[33]認(rèn)為高血壓患者的紅細(xì)胞變形指數(shù)等與弦脈圖參數(shù)的變化存在相關(guān)性,可以作為高血壓辨證診斷的檢查指標(biāo)。

3.3 高血壓病脈象信息的現(xiàn)代化研究

3.3.1 基于單點(diǎn)脈波分析法的高血壓患者脈象研究 脈圖參數(shù)的改變與動脈彈性的功能[34]和血壓變異性[18]有關(guān)。高血壓患者弦脈脈圖具體表現(xiàn)為: h1明顯增高,t4、t5明顯延長，h3、h3/h1、w、w/t、As顯著增大，h5顯著低，t1顯著延長，重搏前波和降中峽升高,與主波融合成寬大單峰波,重搏波平坦[35]。

3.3.2 基于三維脈波圖譜同步分析法的高血壓病脈象參數(shù)研究 羅錦興[36]以三維脈波圖譜提出同步分析法，模擬中醫(yī)師臨床三部九侯脈診法并進(jìn)行脈象定量化，發(fā)現(xiàn)弦脈呈現(xiàn)獨(dú)特的兩指或三指同步搏指定量方式，三維脈波圖譜比單點(diǎn)脈波分析法更有能力進(jìn)行中醫(yī)脈診定量化工作。

3.3.3 應(yīng)用偽 Wigner-Ville 的高血壓病理信號時頻特征提取 張珣等[37]基于偽Wigner-Ville測定并分析高血壓病脈象信號能量集中圈,認(rèn)為其高能量信號圈持續(xù)時間范圍比正常信號小,采用此方法可判斷血壓臨界期的病變。

3.3.4 基于Wave Intensity技術(shù)的高血壓病脈象參數(shù)研究 吳晶等[38-39]研究發(fā)現(xiàn)WI參數(shù)中W1、PWVβ、W1-W2、Ep等參數(shù)與脈象儀所反映的外周血管阻力、血管彈性、血管硬化程度、血管張力等方面具顯著相關(guān)性，具統(tǒng)計學(xué)意義。但二者反映的信息量及分析方法等存在一定的差異[40]，聯(lián)合使用WI技術(shù)和脈象儀可評估高血壓患者的血管功能和病理變化[41-42]。

4 結(jié)語

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)技術(shù)、色度學(xué)等與中醫(yī)學(xué)的滲透和融合，脈象儀、舌像儀的應(yīng)用使中醫(yī)四診客觀化成為可能。中醫(yī)發(fā)展過程中所體現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及可傳承性要求，使得中醫(yī)四診客觀化成為必然趨勢。

目前對于高血壓病中醫(yī)客觀化的研究集中于舌診和脈診，對舌脈象的基本特點(diǎn)和現(xiàn)代化研究等方面的研究取得了一定的進(jìn)展，尤其是科技的發(fā)展提高了舌脈診信息的提取和分析的分辨率和準(zhǔn)確率，但也存在諸多不足。(1)高血壓舌脈診的中醫(yī)證型缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，眾多學(xué)者對高血壓辨證分型意見不一。但辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)將是未來研究的重點(diǎn)。(2)高血壓患者的面診研究不足，尚缺乏高血壓不同證型的面色特征的相關(guān)研究，在現(xiàn)代化和客觀化研究方面更是缺乏。(3)目前臨床研究以小樣本為主，其結(jié)論難以應(yīng)用推廣，現(xiàn)已進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代，將大數(shù)據(jù)引入中醫(yī)診斷研究中，可為未來疾病的預(yù)測和個性化治療提供支撐，提高研究的說服力。(4)面診、脈診客觀化研究尚未建立國際化技術(shù)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)客觀化的逐步實(shí)現(xiàn)，既有利于中醫(yī)臨床應(yīng)用與理論的深入研究，也可通過舌、面、脈信息的客觀變化,進(jìn)行病、證、脈三者的相關(guān)性探討,加強(qiáng)對疾病的早期診斷，使四診客觀化研究能真正地服務(wù)于中醫(yī)臨床診斷，推動中醫(yī)藥事業(yè)的國際化發(fā)展。