盧偉，吳勉華

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

蟲(chóng)類藥是指血肉有情之品，并非僅指字面意義上的昆蟲(chóng)類藥等，醫(yī)者常因畏懼其毒性而不敢使用，《五十二病方》[1]中最早記載蟲(chóng)類藥，張仲景擅用蟲(chóng)類藥治療癥瘕積聚，并將其具體運(yùn)用于內(nèi)科、婦科等，創(chuàng)立了以蟲(chóng)類藥為主的抵當(dāng)湯(丸)、下瘀血湯等名方。李時(shí)珍在《本草綱目》[2]中記載蟲(chóng)類藥 120 余種，約占動(dòng)物類藥物的1/4，使蟲(chóng)類藥的應(yīng)用得到空前發(fā)展。隨著蟲(chóng)類藥研究的深入，其在腫瘤治療中的作用機(jī)制逐步被明確[3]。

吳勉華教授師系主任中醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，首屆“岐黃學(xué)者”，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、科研、臨床工作40余載，在惡性腫瘤的臨床辨證施治中有著較深的造詣。吳教授擅用蟲(chóng)類藥辨治惡性腫瘤，不僅取其活血祛瘀、散結(jié)通竅、止痛消腫、搜剔經(jīng)絡(luò)等傳統(tǒng)藥理作用，還十分重視其現(xiàn)代藥理作用。本文深入剖析吳勉華教授運(yùn)用蟲(chóng)類藥物辨證論治惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)，以揭示其辨證施治思路，為蟲(chóng)類藥在惡性腫瘤的中醫(yī)治療方面提供參考，現(xiàn)從藥物選擇、給藥途徑、藥物配伍及臨癥醫(yī)案等方面將吳教授運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 常用蟲(chóng)類藥

吳教授認(rèn)為，蟲(chóng)類藥攻邪具有“搜剔之能”，為“血肉有形之品”，味多咸、辛，性溫或平，有小毒。咸可走血分、軟堅(jiān)散結(jié)，治癥瘕痞塊；辛“能散，能行”；性溫，可行氣、行血、消除瘀滯。蟲(chóng)類藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)，攻堅(jiān)破積，正如葉天士言：“久則邪正渾處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻藥疏通諸邪?！碧迫荽ㄔ凇侗静輪?wèn)答》[4]中云：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性”，吳勉華教授治療腫瘤常用的蟲(chóng)類藥有全蝎、蜈蚣、白僵蠶、土鱉蟲(chóng)、水蛭、地龍等。

全蝎可熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛?！侗静菥V目》[2]云：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也……蝎乃治風(fēng)要藥，俱宜加而用之。”全蝎治療疼痛療效顯著，尤其是癌性疼痛，可與蜈蚣、白僵蠶等配伍，骨轉(zhuǎn)移疼痛者可加大全蝎用量。吳教授常用于惡性腫瘤伴腦轉(zhuǎn)移患者，尤其是頭痛頭暈、肢麻偏癱等風(fēng)動(dòng)痰擾癥狀者可配合使用全蝎。

蜈蚣具有解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛、熄風(fēng)止痙的功效，可入血分、行氣滯，外走皮膚，內(nèi)入臟腑?！侗静菥V目》[2]云：“蜈蚣療……積聚……去惡血?！比?、蜈蚣皆有散結(jié)止痛之功，但全蝎力不及蜈蚣，取類比象而言蜈蚣性善走竄通達(dá)，兩藥常相須為用。吳教授常用蜈蚣治療腫瘤指標(biāo)升高(如CA199、CEA)的患者，在生化復(fù)發(fā)時(shí)提前干預(yù)，以降低腫瘤指標(biāo)。

白僵蠶具有化痰散結(jié)、熄風(fēng)止痙的功效?！侗静輩R言》[5]謂其：“凡諸風(fēng)、痰、氣、火、風(fēng)毒、熱毒、濁逆結(jié)滯不清之病，投之無(wú)有不應(yīng)?！眳墙淌诔Ｓ冒捉┬Q治療惡性淋巴瘤、鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌、腦瘤等，腫瘤病機(jī)多為痰瘀互結(jié)，故治療上常見(jiàn)白僵蠶與浙貝母、夏枯草等化痰散結(jié)藥合用。

土鱉蟲(chóng)，又稱地鱉蟲(chóng)，可破瘀血，續(xù)筋骨，止痛，攻堅(jiān)破瘀?！侗静萁?jīng)疏》[6]云：“治跌打撲損，續(xù)筋骨有奇效……故主心腹血積癥瘕血閉諸證?！眳墙淌谏糜猛流M蟲(chóng)治肝膽腫瘤、婦科腫瘤等，亦常用于治療骨轉(zhuǎn)移，配伍骨碎補(bǔ)、透骨草、補(bǔ)骨脂等。

水蛭，別名螞蟥，破血祛瘀，消癥散積?！侗窘?jīng)逢原》[7]云：“咸走血，苦勝血……故能通肝經(jīng)聚血，攻一切惡血堅(jiān)積?！彼嗡幮暂^峻猛，破血攻瘀之力較強(qiáng)，吳教授常用于惡性腫瘤中瘀血證明顯者，但使用時(shí)要密切關(guān)注患者凝血情況。

地龍具有清熱定驚、平喘通絡(luò)之功效，近年研究發(fā)現(xiàn)，其具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛消炎等作用，還可顯著舒張支氣管、抗栓溶栓。吳教授多用地龍治療肺癌，常配伍川芎、丹參等藥物，同時(shí)還可改善腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，常用于治療腦梗死、靜脈血栓等。

2 給藥途徑多元化

吳教授對(duì)于蟲(chóng)類藥物的使用有其獨(dú)到的見(jiàn)解，常用給藥途徑有內(nèi)服及外用兩種，傳統(tǒng)口服劑型以湯藥為主，少數(shù)患者長(zhǎng)期服用可以制作成丸劑或酒劑，但腫瘤患者應(yīng)戒酒，故酒劑不作為常用；外用包括穴位貼敷、黏膜給藥等。

蟲(chóng)類藥結(jié)合穴位貼敷療法在臨床上取得較好的療效，因蟲(chóng)類藥大多苦寒，口服容易影響脾胃功能，而穴位貼敷可避免蟲(chóng)類峻猛之品經(jīng)消化道而引起的不良反應(yīng)，且可助藥物從皮膚黏膜滲入，直達(dá)病所，具有更快捷的疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛作用，適用于脾胃功能欠佳或癌腫位置較表淺的癌痛患者[8]。使用方法為：選患者疼痛最劇烈的部位(又稱阿是穴)作為敷藥點(diǎn)，酒精擦拭患處，取蜈蚣、全蝎、地龍、乳香、沒(méi)藥等分，研磨成粉，過(guò)100目篩，加醋調(diào)勻后成為藥膏，每個(gè)部位取藥膏 50 g，平攤在紗布上貼敷于患處，24 h后重復(fù)換藥，10 d為1個(gè)療程，少數(shù)患者容易皮膚過(guò)敏，嚴(yán)重者易發(fā)泡，因此，使用時(shí)要注意觀察患者皮膚情況，蟲(chóng)類藥穴位貼敷對(duì)于癌性疼痛療效顯著，可提高痛閾，減少西藥用量，且止痛效果持續(xù)，無(wú)成癮性。

頭頸部放射治療的患者中后期易出現(xiàn)口腔、咽部等黏膜損傷，消化道腫瘤放射損傷后期易出現(xiàn)黏膜充血水腫、疼痛、血樣便等損傷，針對(duì)此類黏膜損傷、灼痛，吳教授常用蟲(chóng)類藥防治，例如口咽部放射性黏膜損傷患者可將白及、三七粉、蜈蚣以331的比例研磨成粉后涂布于患處，可減輕患處疼痛、加速創(chuàng)面愈合，臨床療效顯著；下消化道腫瘤放射損傷后期可因刺激性腹瀉導(dǎo)致腸道黏膜水腫，可將白及、三七粉、紅藤、蜈蚣以3331的比例研磨成粉，加入肥皂水后予患者灌腸可減輕腹痛腹瀉等癥狀，臨床療效顯著。

3 靈活使用蟲(chóng)類藥

在現(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)家常因畏懼蟲(chóng)類藥毒性而不敢使用，吳教授認(rèn)為，應(yīng)在了解其毒性基礎(chǔ)上嚴(yán)格應(yīng)用：個(gè)別蟲(chóng)類藥(如斑蝥和蟾蜍)毒性較大，其余多數(shù)蟲(chóng)類藥無(wú)毒或毒性較小，對(duì)其毒性要以臨床實(shí)例為準(zhǔn)。若是有毒藥物，應(yīng)嚴(yán)格炮制以減低毒性和燥性，如斑蝥，應(yīng)除去頭、足、翅等雜質(zhì)，炮制時(shí)可與濕糯米混合用文火炒，糯米炒至深黃色，去米，待用，可降低其毒性。

在治療腫瘤方面，吳教授認(rèn)為，蟲(chóng)類藥使用需要辨別所處的病程，根據(jù)證候虛實(shí)，慎重選用，正如《醫(yī)學(xué)心悟》云：“積者，推之不移，成于五臟，多屬血病……治積聚者，當(dāng)按初、中、末之三法焉。”[9]早期正氣旺盛、癌毒膠結(jié)，宜以攻為主，故可大劑量使用全蝎、蜈蚣、斑蝥、水蛭等攻堅(jiān)除積、破血消癥之品；中期若配合放化療則蟲(chóng)類藥藥量可酌減，且中期腫瘤患者易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[10]，吳教授認(rèn)為，化痰散結(jié)是降低侵襲轉(zhuǎn)移的重要治則，治療上常加白僵蠶、壁虎、生牡蠣等；同時(shí)，腫瘤患者血液凝滯狀態(tài)也是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)[11]，患者常有疼痛部位固定、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀等表現(xiàn)，治療上常用水蛭、虻蟲(chóng)，可破血消癥止痛，兩者急緩配合，可使血瘀消于無(wú)形，而又不傷正。晚期患者氣血陰陽(yáng)虧虛，應(yīng)以補(bǔ)益脾胃、守護(hù)胃氣為主，使用蟲(chóng)類藥反徒傷正氣；若兼癥結(jié)明顯則蟲(chóng)類藥量要明顯減少，且中病即止，以防出現(xiàn)出血性反應(yīng)(嘔血、便血)、泄瀉等不良反應(yīng)[12]，還應(yīng)配合溫補(bǔ)脾腎止痛之品，如九香蟲(chóng)等。

4 典型病案

張某，男，54 歲，2017年8月2日初診?；际彻軔盒阅[瘤術(shù)后2個(gè)月余，術(shù)后病理示：①食管潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌，中分化，腫瘤大小3 cm×3 cm×1 cm，癌組織侵出肌層達(dá)纖維膜(距纖維膜 0.1 mm)，見(jiàn)神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓。②“上切緣”“下切緣”未見(jiàn)癌殘留。③“胃左動(dòng)脈旁”淋巴結(jié)2枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/2)。病理分期：Ⅱ(T3，N0，cM0)?；颊咭蜃陨碓颍g(shù)后未予放療、化療等其他輔助治療。刻下癥：神疲乏力，進(jìn)食快則有梗阻感、咽部疼痛難忍，偶有悶咳、無(wú)痰，胃納尚可，夜寐尚安，二便調(diào)，苔薄白，舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)。輔助檢查示：CEA：15.62 μg·L-1，CA199：125.92 U·mL-1。胸腹部CT示：右側(cè)胸腔胃，左肺上葉磨玻璃影，右肺下葉條索狀，肝囊腫。方藥組成：炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，預(yù)知子12 g，威靈仙12 g，蜈蚣10 g，白僵蠶12 g，炒薏苡仁12 g，炒白術(shù)12 g，葶藶子12 g，澤蘭、澤瀉各12 g，焦山楂12 g，金蕎麥12 g，焦六神曲12 g，陳皮6 g，玄參12 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。每日1劑，連服1個(gè)月。

二診：2017年9月5日，患者再次就診，進(jìn)食梗阻感、咽部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽緩解，晨起咯白色泡沫樣痰，苔薄舌質(zhì)暗，脈細(xì)。輔助檢查示：CEA：10.18 μg·L-1，CA199：62.32 U·mL-1。原方加：魚(yú)腥草 12 g，腫節(jié)風(fēng) 12 g，繼續(xù)口服。每日1劑，連服1個(gè)月。

三診：2017年10月8日，患者進(jìn)食無(wú)梗阻感，偶有泛酸，神疲乏力，咳嗽已愈，食納可，夜寐尚可，二便調(diào)。輔助檢查示：CEA：4.11 μg·L-1，CA199：23.21 U·mL-1。苔薄舌質(zhì)暗，脈細(xì)弦。原方蜈蚣減量為 5 g，繼續(xù)口服。每日1劑，連服1個(gè)月?，F(xiàn)患者一般情況尚可，定期復(fù)查未見(jiàn)不良反應(yīng)。

按：患者年過(guò)半百，臟氣漸衰，復(fù)因平素飲食不節(jié)，先天不足，后天失養(yǎng)，致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)聚，久釀成毒，停積于食管，發(fā)為本病?；颊卟【?，正不抵邪，癌毒傳舍于他臟，肝臟、肺臟受累，不能有效宣發(fā)布散水谷精微，更致其虛，舌淡暗、苔薄白、脈細(xì)均為脾胃虛弱之象。張景岳在《景岳全書(shū)·噎膈》[13]云：“惟中衰耗傷者多有之”，吳勉華教授注重從脾腎進(jìn)行治療，治療上以四君子湯聯(lián)合黃芪益氣、顧護(hù)脾胃為主，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，治療癌腫，預(yù)知子、威靈仙可消骨鯁、緩解吞咽困難，葶藶子聯(lián)合澤蘭活血利水消腫、緩解咽部水腫，玄參、桔梗利咽消腫，蜈蚣常規(guī)用量為3～5 g，結(jié)合患者為中年男性、體質(zhì)尚可，咽部疼痛難忍，故予大劑量蜈蚣10 g，不僅可通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，大劑量蜈蚣還可降腫瘤指標(biāo)，緩解高凝狀態(tài)，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]中云：蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之外皆能開(kāi)之，……其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，……外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)……”?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明，其對(duì)呃逆有顯著療效，且白僵蠶具有化痰散結(jié)之功，一可聯(lián)合預(yù)知子、威靈仙緩解咽部腫脹，二可與蜈蚣組成藥對(duì)，具有消癥散結(jié)、緩解疼痛等作用。

綜上，吳教授認(rèn)為，蟲(chóng)類藥為血肉有情之品，在經(jīng)嚴(yán)格炮制和加工的基礎(chǔ)上要充分掌握其毒性、功效及藥對(duì)配伍，使用時(shí)應(yīng)靈活掌握其內(nèi)治外治手段、辨別疾病所處階段，辨證辨病相結(jié)合，方可安全、有效地運(yùn)用蟲(chóng)類藥辨治疾病。