李征，楊軍

1.上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

清代著名醫(yī)家黃元御，在其著作《四圣心源》一書(shū)中，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》的陰陽(yáng)、五行、六氣、氣化等學(xué)說(shuō)，提出“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”之“一氣周流”理論[1]。

1 “一氣周流”理論

一氣即中氣，中土脾胃之氣為機(jī)體氣機(jī)升降、臟腑運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)力和樞軸[2]，即黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中所述：“中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽(yáng)，陽(yáng)升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！本唧w而言，在中氣樞軸運(yùn)動(dòng)的作用下，根據(jù)陰陽(yáng)分左右道路運(yùn)行，其中清氣部分向左旋轉(zhuǎn)，溫而上升化為肝木之氣，肝木之氣繼續(xù)向上溫化而成為火熱之心氣；濁氣部分向右旋轉(zhuǎn)成為肅殺蕭瑟的肺金之氣，肺金之氣繼續(xù)下降而化為寒冷的腎水之氣，從而使人體氣機(jī)形成一周流。概而言之，在混沌中氣(土)的旋轉(zhuǎn)作用下，清陽(yáng)升而濁陰降，陰陽(yáng)的升降則化生了(肺)金、(肝)木、(心)水、(腎)火四象。土合四象，便是所謂的五行。中土為一氣周流之樞紐，亦為氣血、津液、精神、形體結(jié)聚生化之源。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行，均是中土脾胃之氣斡旋而成。氣五行是在中土氣機(jī)的主持調(diào)解下，陰陽(yáng)二氣周而復(fù)始地進(jìn)行升降運(yùn)動(dòng)，如果將五行比作一個(gè)車輪，則土為“輪軸”，其余四象為“輪邊”，如輪邊出現(xiàn)問(wèn)題，車輪尚可勉強(qiáng)行駛，如若車軸出現(xiàn)問(wèn)題，則車輪功能盡廢?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》對(duì)其描述更為形象：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”[3]。

2 內(nèi)傷發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，臨床多表現(xiàn)為低熱，有的患者僅自覺(jué)發(fā)熱或五心煩熱，而體溫并不升高[4]?！皟?nèi)傷發(fā)熱”這一病名，首見(jiàn)于秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷發(fā)熱》?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》即有“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒……陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”的記載，對(duì)陰虛發(fā)熱論述較多；張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中以小建中湯治療手足煩熱，提出了甘溫除熱法；宋代兒科醫(yī)家錢乙，在其著作《小兒藥證直訣》中，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟熱病學(xué)說(shuō)，將《金匱要略》名方腎氣丸進(jìn)行化裁為六味地黃丸；金元時(shí)期李東垣擬定的補(bǔ)中益氣湯為治療氣虛發(fā)熱的重要方劑，將甘溫除熱法具體化。

張景岳在《景岳全書(shū)·寒熱》中言：“是皆陽(yáng)虛生寒也，治宜溫補(bǔ)元?dú)?。”“其微者，宜五君子煎、理陰煎、六氣煎、溫胃飲、壽脾煎之類，擇而用之。其甚者，宜大補(bǔ)元煎、右歸飲、右歸丸、四味回陽(yáng)飲、六味回陽(yáng)飲、海藏八味地黃丸之類主之?！睆浹a(bǔ)了前人論述之未及。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實(shí)火，愈涼愈凝。晚發(fā)一陣熱，每晚內(nèi)熱，兼皮膚熱一時(shí)”，認(rèn)為瘀血可致內(nèi)熱。

脾胃氣血不足的內(nèi)傷發(fā)熱，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化功能減退，津液不能正?！吧陷斢诜巍?，致痰濕內(nèi)生；肝體陰而用陽(yáng)，脾胃氣血不足，生化之源不足，肝臟無(wú)血以為用，則肝不能調(diào)達(dá)，氣郁化火，形成“氣有余便是火”的致病因素；肝郁氣滯，氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣為血帥功能失調(diào)，則會(huì)致氣滯血瘀，氣血瘀阻而出現(xiàn)“燈籠熱”，如此循環(huán)影響，不一而足。

3 “一氣周流”與內(nèi)傷發(fā)熱

“取象比類”是中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療疾病的方法之一，“一氣周流”的輪軸學(xué)說(shuō)可以理解為人體發(fā)病的機(jī)理。因此，可以用“一氣周流”理論解釋內(nèi)傷發(fā)熱的原理，為內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)以及治療探索另一條途徑。

3.1 中軸失調(diào)，脾胃自損飲食不節(jié)、暴飲暴食、宿食停滯等致脾胃運(yùn)化功能失常；勞倦思慮過(guò)度、過(guò)逸少動(dòng)亦可致脾胃氣弱，運(yùn)化不健。脾胃受損，中氣不足，陰火內(nèi)生，或脾胃氣血不能化生陰血，致“中土為軸”的功能失常。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐、臟腑氣機(jī)升降之關(guān)鍵，在正常生理情況下，如《四圣心源·中氣》所言：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無(wú)病。”如“一氣”失常，則“中氣不運(yùn)，升降反作，清陽(yáng)下陷，濁陰上逆……中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕”，痰濕內(nèi)生，郁而化火，導(dǎo)致發(fā)熱。

3.2 左旋失調(diào)，肝之為病“一氣周流”理論認(rèn)為，己土左旋上行，陰升而化陽(yáng)，陽(yáng)升于左，則為肝，升于上則為心。在病理情況下，左旋功能失調(diào)或出現(xiàn)虛實(shí)二端[5]，己土脾氣升發(fā)無(wú)力則虛，虛則肝木之氣血不足，肝具有主疏泄和藏血的功能，在正常的生理狀態(tài)下，肝儲(chǔ)藏充足的血液，化生和涵養(yǎng)肝氣，使之調(diào)達(dá)沖和，發(fā)揮正常的疏泄功能，此為“肝體陰而用陽(yáng)”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》言：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！备螝馐栊拐?，可促進(jìn)血液的運(yùn)行輸布，因?yàn)椤皻鉃檠獛洝?，尤其是在血液運(yùn)行的推動(dòng)方面，肝的疏泄調(diào)暢為主要因素之一。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)：“運(yùn)血者，即是氣?！备纹⒒ハ嘤绊懀纹⒀?，無(wú)以斂陽(yáng)，則導(dǎo)致血虛發(fā)熱。另一方面，己土左旋升發(fā)太過(guò)則實(shí)，肝木氣滯，肝郁化火，肝木之火直接影響脾的運(yùn)化功能，所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，水液的上蒸下達(dá)，均依賴于脾的樞轉(zhuǎn)。正常情況下，水液通過(guò)脾氣的升降以布散，使之通行無(wú)阻，如果肝木犯脾，導(dǎo)致脾氣“上歸于肺”“水精四布，五經(jīng)并行”之功能失調(diào)，則如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，出現(xiàn)痰飲水濕等致病因素。痰濁日久，郁而化熱，進(jìn)而引起濕郁發(fā)熱。

肝腎互滋，《四圣心源·骨蒸》言：“肝木生于腎水，陽(yáng)根在水，春氣一交，隨脾土左升，則化肝木。木氣升發(fā)，和煦溫暢，及至夏令，水中之陽(yáng)，盡達(dá)于九天，則木化而為火。木火生長(zhǎng)，是以骨髓清涼，下熱不生。水寒土濕，肝木不升，溫氣下郁，陷于腎水，則骨蒸夜熱?！币虼耍文I之協(xié)同功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)陰虛發(fā)熱，究其原因，為“骨蒸者，肝木之不達(dá)也”。

3.3 右旋失調(diào)，腎之為病在生理狀態(tài)下，“戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！蔽焱廖笟庥倚滦校瑵彡幹畾庀陆?，如果肺氣壅滯，“主治節(jié)”功能失司，精微物質(zhì)不能下達(dá)，濁氣無(wú)以降，致腎水不足，無(wú)以化氣，痰飲則成，即“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。痰飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，腎陽(yáng)不足，加重氣不化水，疾病日久，陰損及陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)俱虛，致腎陰虛發(fā)熱與腎陽(yáng)虛發(fā)熱。此外，如痰飲阻遏中氣，己土不升，木火無(wú)以生長(zhǎng)而上升乏力，無(wú)相火溫暖則腎水更寒，陽(yáng)寒而血瘀，即《四圣心源·血瘀》所說(shuō)：“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽(yáng)。坎陽(yáng)虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀。”血瘀則氣血壅遏不通，引起發(fā)熱。

4 從“一氣周流”論治內(nèi)傷發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱的治療體現(xiàn)在治標(biāo)、治本兩個(gè)方面，宜根據(jù)疾病的輕重緩急而有所側(cè)重。病變首在脾，病久及肝腎。脾失健運(yùn)，一方面水濕痰濁漸成，痰濁影響肺之宣降，肺氣郁閉。肺氣不降，下達(dá)不利，右旋功能不暢，下焦腎水不足，久病傷陽(yáng)，以致腎之陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力則氣血運(yùn)行無(wú)力而致血瘀，陰虛無(wú)以斂陽(yáng)則陽(yáng)浮而出現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱；另一方面，脾胃為氣血生化之源，脾虛則化源不足而血虛，血虛則肝失“體陰而用陽(yáng)”之功，肝失疏泄，郁而化熱，出現(xiàn)發(fā)熱。肝腎“精血同源、乙癸同源”，肝之功能失調(diào)，同樣也會(huì)導(dǎo)致腎功能失調(diào)而出現(xiàn)發(fā)熱，黃元御謂之：“肝木不升，溫氣下郁，陷于腎水，則骨蒸夜熱?！庇纱丝梢?jiàn)，內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)是(脾)氣、(肝脾)血、(腎)陰、(腎)陽(yáng)不足，以及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的痰濁、瘀血所致，氣血陰陽(yáng)不足為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。

4.1 治脾胃使升降得序《四圣心源·中氣》言：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣?！敝赋鲋型疗胶褪菤鈾C(jī)升降有序的關(guān)鍵，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱……以中氣之善運(yùn)也?！逼⑽刚{(diào)和，痰濕無(wú)以生，氣血充沛，肝木不郁，腎水得滋，則內(nèi)傷發(fā)熱可愈。黃元御健脾和胃善用人參、炙甘草、茯苓、干姜(黃芽湯方)，方中甘草固護(hù)中土，使中氣運(yùn)轉(zhuǎn)有力，干姜暖脾溫腎，使脾氣得升，茯苓健脾滲濕，使胃氣得降，中土固護(hù)，一升一降，以恢復(fù)氣之周流順暢[6]。如果左旋肝氣升發(fā)無(wú)力，則加桂枝、牡丹皮以疏肝，右旋肺氣不降，則加陳皮、杏仁以理肺。

4.2 調(diào)肝氣以和氣血《四圣心源·氣積》言：“升者，肝之所司，以肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也。而肝氣之下郁，總由太陰之弱。以氣秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善達(dá)，肝木之善達(dá)者，脾土之左旋也”?？梢?jiàn)黃元御非常重視臟腑氣機(jī)的升降出入，認(rèn)為“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁”，但肝木生發(fā)條達(dá)的基礎(chǔ)為脾氣不虛，否則脾胃虛弱，土虛木旺則肝氣有余。因此，內(nèi)傷發(fā)熱之肝木為病，應(yīng)當(dāng)健脾、疏肝、溫腎并舉，疏肝調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)兼顧健脾益腎，采用柴胡芍藥湯治療，方中柴胡、黃芩調(diào)和氣機(jī)以疏肝，肝氣疏則氣機(jī)暢達(dá)，人參、生姜、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃，恢復(fù)化源功能，半夏健脾化痰，白芍養(yǎng)血疏肝，使肝“體陰而用陽(yáng)”功能恢復(fù)正常；肝腎功能失調(diào)者加生地黃，陽(yáng)虛甚者加干姜、附子以溫腎陽(yáng)。

4.3 溫腎陽(yáng)以助周流腎陽(yáng)虛則肝木郁，肝木郁則克脾土，脾土虛則易生痰濁水濕。中土虛，一氣運(yùn)行無(wú)力而百病生，應(yīng)治以溫腎通陽(yáng)，常采用天魂湯治療，方中干姜、附子溫腎陽(yáng)，桂枝、茯苓溫脾陽(yáng)，人參、甘草健脾氣，先天后天同治，共達(dá)健脾以溫腎的目的。如果水不涵木，肝氣瘀滯而致血瘀，可加牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等。

5 小結(jié)

“一氣周流”理論認(rèn)為，脾胃為整個(gè)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，“四象之內(nèi)，各含土氣”。內(nèi)傷發(fā)熱雖涉及諸多臟腑，但其根本病機(jī)是脾虛土濕，肝木不疏，濁氣不降，腎水不足，以及在此基礎(chǔ)上形成的痰濁、血瘀。因此，治療更需重視中土，中土健旺，則肝木升發(fā)，心火溫暖，可防腎水過(guò)寒，使肺金下降，腎水充沛，肝木得養(yǎng)。