王琦，邵妍，王梅，趙曦彤，馬南廷，王鵬琴

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

中風(fēng)是以猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂為主要癥狀的疾病，是危害中老年人健康的主要疾病之一。其具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，其致殘率占生存者的50%～85%[1]。中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙是中風(fēng)臨床最常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，中風(fēng)患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是降低患者致殘率最有效的方法[2]，及時改善中風(fēng)患者的運(yùn)動功能，是提高患者日常生活能力，使其盡早回歸社會的關(guān)鍵。

眼針療法是彭靜山教授原創(chuàng)的一種微針療法。其學(xué)術(shù)觀點受華佗“觀目可驗內(nèi)之何臟腑受病”的啟發(fā)[3]，并以中醫(yī)五輪八廓及八卦學(xué)說為理論基礎(chǔ)。操作時依據(jù)“眼針八區(qū)十三穴”的取穴原則，進(jìn)行中醫(yī)辨證診斷后，在眼眶周圍穴區(qū)進(jìn)行針刺，改善患者的臨床癥狀[4]。相較于常規(guī)療法，眼針療法在臨床應(yīng)用已40余載具有操作方便、費(fèi)用低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，在改善中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙方面具有較好的臨床療效。近年來，有大量將眼針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合以改善中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙的隨機(jī)對照試驗，本研究根據(jù)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)等級分析。為了評價眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙的臨床療效，并且為臨床規(guī)范應(yīng)用眼針提供依據(jù)，本研究選取相關(guān)隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料篩選選擇明確提出“隨機(jī)”方法的臨床隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不受療程及是否使用盲法的限制。不受文獻(xiàn)發(fā)表語言、地區(qū)及患者年齡、性別等限制。排除非以眼針治療或中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙為主的研究，以及其他類型文獻(xiàn)，如動物實驗、研究現(xiàn)狀調(diào)查、經(jīng)驗總結(jié)、文獻(xiàn)研究、護(hù)理類研究等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)PICO原則進(jìn)行篩選，P(participation)為研究對象：臨床試驗納入病例均為存在中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙的患者。其西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

I(intervention)為干預(yù)措施：試驗組干預(yù)措施為單純眼針(包括眼針結(jié)合體針)或眼針結(jié)合其他常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；C(control)為對照措施：對照組選擇常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(兩組均包含常規(guī)基礎(chǔ)治療)；O(outcome)為結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局評價選取日常生活評定量表(barthel index，BI)、Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)功功能評分和臨床療效。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)措施非以眼針為主的研究，或為比較不同類型針刺療效的研究；②重復(fù)會議論文，同篇文章不同語種的翻譯版本；③僅發(fā)表摘要而無法聯(lián)系作者獲得全文或其他數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；④綜述、試驗設(shè)計及其他系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)。

1.4 檢索策略

1.4.1 數(shù)據(jù)來源 檢索MEDLINE、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時限為自建庫至2019年11月31日，結(jié)合主題詞和自由詞且不限語種，并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4.2 檢索方式 檢索中文關(guān)鍵詞：“眼針”“中風(fēng)”“腦梗塞”“卒中”“腦梗死”“運(yùn)動功能障礙”，英文關(guān)鍵詞：“eye acupuncture”“stroke”“cerebral infarction”“motor dysfunction”。

1.5 文獻(xiàn)評價初次篩選：在初步獲得的文獻(xiàn)中，由兩名研究員分別閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，初步排除明顯不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如現(xiàn)狀調(diào)查類及理論研究類、經(jīng)驗總結(jié)類、文獻(xiàn)及傳統(tǒng)綜述、隊列研究、個案報道等文獻(xiàn)。

二次篩選：將各數(shù)據(jù)庫中檢索所得題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀題錄后。由兩名研究員分別閱讀其余文獻(xiàn)摘要，進(jìn)一步剔除不符合要求的文獻(xiàn)后下載全文。

三次篩選：通讀全文后選擇納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)符合該綜述研究內(nèi)容的文獻(xiàn)，初步納入文獻(xiàn)研究。如果文獻(xiàn)提供信息不完整，則設(shè)法與作者取得聯(lián)系獲取全文。依據(jù)CONSORT聲明設(shè)計資料提取表格，并于正式提取前進(jìn)行預(yù)提取以調(diào)整內(nèi)容。如果兩名評價員提取信息有出入則請第三方評定。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量分析兩名研究員各自獨(dú)立依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0推薦使用的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①是否有明確的隨機(jī)分配方法；②是否隱藏分配方法；③是否對研究對象、治療方案實施者使用盲法；④是否對結(jié)果評價員使用盲法；⑤是否有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥是否存在選擇性報告研究結(jié)果；⑦是否有其他偏倚。針對以上評價單元，評價員判定為“是”(低風(fēng)險，low risk)、“否”(高風(fēng)險，high risk)、“不確定”(未知風(fēng)險，unclear risk)。出現(xiàn)分歧則由第三位研究員協(xié)助解決。

1.7 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.2進(jìn)行資料統(tǒng)計學(xué)分析。①異質(zhì)性檢驗：選用χ2檢驗評估納入研究的異質(zhì)性，根據(jù)結(jié)果決定采用何種模型及是否合并效應(yīng)量。對于連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)(weighted mean difference，WMD)，選取95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%可采用固定效應(yīng)模型，若I2>50%，其異質(zhì)性較大，則盡可能找出異質(zhì)性來源并依據(jù)不同文獻(xiàn)選取具體干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析。若異質(zhì)性仍較大則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。顯著性水平定為0.05，即P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。②效應(yīng)量合并：對于計數(shù)資料選擇風(fēng)險比(risk ratio，RR)，計量資料選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)，兩種均選用95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)。③偏倚分析：使用漏斗圖分析文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 各數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)情況MEDLINE 5篇、Cochrane Library14篇、CBM 8篇、CNKI 27篇、WANFANG 32篇、VIP 16篇。二次篩選將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 3.2.0軟件，查重后為75篇。閱讀題錄及摘要去除32篇，下載全文43篇，閱讀全文后去除31篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[7-19]。流程圖見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)一般資料納入12項研究發(fā)表時間為2009年1月至2018年12月，發(fā)表地點為中國，共納入1 017例患者，各文獻(xiàn)樣本量為60～240例，所納入研究組間一般資料比較，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料比較 例

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

鞠慶波等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對照組存在1例脫落，原因為治療過程未結(jié)束患者離院。

王琛琛等[18]研究報道了不良反應(yīng)，試驗組：局部疼痛1例，汗出異常1例；對照組：皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動受限2例，汗出異常2例。王鵬琴等[17]報道了不良反應(yīng)，試驗組出現(xiàn)皮膚干燥。

所納入研究均為單中心隨機(jī)對照試驗，研究對象均來源于門診或住院患者。所有研究均提供具體基線資料，各研究組間基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。試驗組均選取眼針(可含體針)配合康復(fù)訓(xùn)練，對照組選取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，其中2項研究，柏強(qiáng)等[7]和王琛琛等[18]明確提出兩組均給予降壓、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

納入研究觀察指標(biāo)：10項研究[7，8，10-15，17-18]采用BI評定日常生活能力，11項研究[7-9，11-18]采用FMA評定肢體運(yùn)動功能，6項研究[ 9，12-13，15-17]使用有效率評定臨床療效。

2.3 納入試驗的方法學(xué)質(zhì)量納入的12篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，所有的研究質(zhì)量等級整體不高。納入研究均未報道隨訪情況及樣本量估算方法。僅有2項研究，王鵬琴等[17]和王琛琛等[18]報道了不良反應(yīng)，偏倚風(fēng)險圖見圖2。

2.3.1 隨機(jī)分配方法 納入的12項研究均采用隨機(jī)對照原則進(jìn)行分組，6項研究[11-14，17-18]明確描述均采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，該方法可靠，該條目評定為低風(fēng)險，其余研究僅在文中提到隨機(jī)字樣，均評定為未知風(fēng)險。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險圖

2.3.2 分配隱藏 所納入研究均未報道分配隱藏，故評定為高風(fēng)險。

2.3.3 盲法 受限于針灸技術(shù)的局限性，盲法的實施較為困難，因此，評定為低風(fēng)險。

2.3.4 結(jié)局評價 2項研究，何宇等[11]、廖亮華等[14]在結(jié)局評價過程中對評價員使用了盲法，故該條目評價為低風(fēng)險，其余評定為高風(fēng)險。

2.3.5 選擇性報告結(jié)局 所有研究的研究結(jié)果均有詳細(xì)報道，未能發(fā)現(xiàn)選擇性報道，故評定為低風(fēng)險。

2.3.6 數(shù)據(jù)完整性 1項研究，鞠慶波等[13]研究中報道存在1例脫落情況，并未納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。所有研究結(jié)果例數(shù)與分析例數(shù)相同，因此，評定為低風(fēng)險。

2.3.7 其他偏倚 所有研究均報道治療前組間基線資料具有可比性，因此，評定為低風(fēng)險。

2.4 療效評估根據(jù)各研究采取不同具體措施進(jìn)行亞組分析，具體如下(試驗組/對照組)：A：眼針+體針/體針；B：眼針+體針+PT/體針+PT；C：眼針+雷火灸+PT/PT；D：眼針+熥療+PT/PT；E：眼針+PT/體針+PT；F：眼針+OT/OT；G：眼針+PT/PT；H：眼針+PT+OT/PT+OT。

2.4.1 日常生活能力評定 10項[7，8，10-15，17，18]研究采用日常生活能力評定量表對患者日常生活能力進(jìn)行評價，共納入837例患者。Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=38.90，P<0.000 1，I2=77%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。

具體措施分別為A[15]、B[10]、E[12]、H[17]的研究分別有1個，在BI方面，試驗組較對照組有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=9.64，95%CI(6.59，12.69)]；具體措施為F[7，11]的2個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較無顯著性意義[MD=11.83，95%CI(-1.26，24.92)]；具體措施為G[8，14]的2個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在BI方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=10.55，95%CI(7.90，13.19)]；上述10項[7-8，10-15，17-18]研究的Meta分析顯示，試驗組在提高日常生活能力評分上優(yōu)于對照組[MD=12.68，95%CI(9.71，15.64)]，森林圖見圖3。納入研究文獻(xiàn)呈不對稱分布，可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。

2.4.2 肢體運(yùn)動功能評定 11項[7-9，11-18]研究采用Fugl-Meyers運(yùn)動功能評定法(Fugl-Meyer ActivityScale，F(xiàn)MA)對患者運(yùn)動功能進(jìn)行評價，共納入947例患者。Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=758.77，P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。

圖3 BI日常生活能力評分森林圖

圖4 BI日常生活能力評分漏斗圖

具體措施分別為A[15]、C[16]、E[12]、H[17]的研究分別有1個，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義(P<0.05)；具體措施為D[13，18]的2個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=15.24，95%CI(12.35，18.13)]；具體措施為F[7，11]的2個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較有顯著性意義[MD=6.71，95%CI(3.71，9.71)]；具體措施為G[8-9，14]的3個研究進(jìn)行Meta分析顯示，在FMA方面，試驗組與對照組比較，無顯著性意義[MD=21.25，95%CI(-8.27，50.78)]；上述11項[7-9，11-18]研究Meta分析顯示，試驗組在提高肢體運(yùn)動功能評分上優(yōu)于對照組[MD=14.35，95%CI(6.28，22.42)]，森林圖見圖5。納入研究文獻(xiàn)呈不對稱分布，可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖5 運(yùn)動功能評分森林圖

圖6 FMA運(yùn)動功能評分漏斗圖

2.4.3 眼針提高運(yùn)動功能的療效評定 6項[ 9，12-13，15-17]研究采用臨床有效率對眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)后患者運(yùn)動功能障礙進(jìn)行評價，共納入607例患者。研究結(jié)果具有異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=20.34，P=0.001，I2=75%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗組與對照組比較差異有顯著性意義[RR=1.40，95%CI(1.17，1.68)]。合并效應(yīng)量位于試驗組一側(cè)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組在臨床療效上優(yōu)于對照組，見圖7。

2.4.4 不良事件發(fā)生情況 2項研究對不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，王鵬琴等[17]報道試驗組出現(xiàn)3例皮膚干燥。王琛琛等[18]報道試驗組出現(xiàn)局部疼痛1例，汗出異常1例；對照組出現(xiàn)皮膚肌肉萎縮2例，局部疼痛2例，活動受限2例，汗出異常2例。其余研究未提及存在不良反應(yīng)。

圖7 FMA臨床有效率森林圖

3 討論

本研究共納入12項隨機(jī)對照試驗，包括1 017例患者，試驗組干預(yù)措施均為眼針(包含結(jié)合體針)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對照組干預(yù)措施均為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。本研究以BI評分、FMA評分作為主要評價指標(biāo)，臨床有效率作為次要評價指標(biāo)，對眼針改善中風(fēng)患者運(yùn)動功能障礙的療效進(jìn)行客觀評價，得出結(jié)論為眼針提高中風(fēng)后患者運(yùn)動功能及日常生活能力方面相較于對照組療效更高。

但12項研究在風(fēng)險偏倚評估方面存在不同程度的問題，方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，主要體現(xiàn)在分配隱藏和盲法缺失。納入文獻(xiàn)的整體證據(jù)等級偏低，降低了評價結(jié)果的真實性和可靠性，說明本研究還有一定局限性，尚不能對眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善中風(fēng)患者運(yùn)動功能障礙的療效做出肯定結(jié)論。除本系統(tǒng)評價本身的局限性以外，本項研究納入的試驗研究地點均為中國，且評價指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量有限，使得研究結(jié)果的應(yīng)用范圍較局限。

由于納入研究的患者病情不能完全統(tǒng)一，這可能是Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大的主要因素。另外，納入研究的對照組的治療內(nèi)容不完全相同，以及不同研究的干預(yù)周期不同，也是結(jié)果產(chǎn)生較大異質(zhì)性的重要原因。

綜上所述，眼針作為一種特色療法，具有針具便攜，易于操作，取穴較少，患者易于接受，經(jīng)濟(jì)實惠等優(yōu)點。有研究表明，眼針療法可以增加腦部的血液流動，從而改善腦部供血，對于改善中風(fēng)后運(yùn)動功能障礙具有協(xié)同作用[19]。未來尚需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗以增強(qiáng)評價的證據(jù)等級，以支持本研究所得出結(jié)論。