李敏，陳治梅，苗怡，折珍霞，曲秀芬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指育齡夫婦連續(xù)3次或3次以上在28周之前的自然流產(chǎn)[1]。近年來(lái)，其發(fā)病率占育齡期婦女的1%～5%，自然流產(chǎn)的次數(shù)越多，發(fā)生RSA的風(fēng)險(xiǎn)也越高。研究表明，連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)就應(yīng)予以重視并進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]。RSA屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”等范疇，巢元方在《諸病源候論》中言：“血?dú)馓摀p者……故不能養(yǎng)胎”，這是中醫(yī)學(xué)有關(guān)滑胎的最早記錄。由此可見(jiàn)，RSA亦是與虛損有關(guān)的疾病。

虛勞是以機(jī)體氣血陰陽(yáng)虛衰，精血耗傷，臟腑虛損為主要表現(xiàn)的虛弱證候的總稱(chēng)。張仲景在論述虛勞時(shí)多次提及男女生殖相關(guān)病證，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第7條言：“男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷”，第8條言“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒……男子失精”，第12條言：“脈弦而大……此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下”。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論RSA亦與虛勞密切相關(guān)，二者均具有虛弱、勞損的共性。筆者基于《金匱要略》中虛勞的相關(guān)理論，從虛勞與RSA的病因病機(jī)、辨證論治等方面的相關(guān)性探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)藥治療。

1 病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第3條提出：“脈大為勞，極虛亦為勞”，“大脈”主要責(zé)之于虛陽(yáng)外越，腎精虧損，真陰不足，陰不斂陽(yáng)?！皹O虛脈”主要責(zé)之于氣血虛損，勞傷脾氣，精氣血內(nèi)損，脈管不充，揭示了虛勞病機(jī)為脾腎虧損。《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第12條言：“脈弦而大……此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下?！备锩}為復(fù)合脈，包括弦、大兩方面，弦脈按之不減，但革脈雖弦，重按減弱。弦而無(wú)力則為寒，大而中空則為虛，提示機(jī)體精血耗損嚴(yán)重，妊娠婦女見(jiàn)此脈象則多發(fā)為流產(chǎn)。精血在人體生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中具有十分重要的作用，精血充沛與否與脾腎二臟密切相關(guān)。腎所藏之精，不僅稟受于先天父母，亦需后天水谷之精的不斷充養(yǎng)，腎精充盛，腎氣充沛則胎孕為之所成；若腎精虛損，腎氣不固則胎元難成。若脾虛無(wú)法運(yùn)化水谷則會(huì)導(dǎo)致血虛，既無(wú)法充養(yǎng)先天之腎精，又不能下行濡養(yǎng)胎元，胎失所養(yǎng)，則胎殞自墮。臨床上RSA患者以脾腎兩虛證最為常見(jiàn)[3]，故RSA的發(fā)生以脾腎兩虛為本，與張仲景《金匱要略》虛勞病機(jī)相似。

2 論治原則

2.1 補(bǔ)益脾腎《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本”，虛勞以虛為主，“虛則補(bǔ)之”。張淑香等[4]在探析張仲景辨治虛勞思想時(shí)認(rèn)為，其重在補(bǔ)益脾腎，提出了補(bǔ)脾腎益精血、健脾胃、和氣血等治法。腎寓真陰真陽(yáng)，腎陰腎陽(yáng)為臟腑陰陽(yáng)之根，是維持臟腑正常功能活動(dòng)的原動(dòng)力；脾不主時(shí)，卻無(wú)時(shí)不主，脾臟屬土，為萬(wàn)物之母，五臟之本，精氣血津液生化之源泉。虛勞病機(jī)為脾腎虧損，補(bǔ)腎則固其本，健脾則滋其源，故補(bǔ)益脾腎為虛勞基本治法。

3 辨證論治

3.1 補(bǔ)腎健脾，滋先后天之本補(bǔ)益脾腎是張仲景治療虛勞的基本治則?！督饏T要略》中虛勞原文共16條，其中10條與脾腎虧損有關(guān)。方劑有治療腎陽(yáng)虛腰痛的八味腎氣丸，治療腎陰陽(yáng)兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯，治療脾陰陽(yáng)兩虛偏于陽(yáng)虛的小建中湯和治療脾陰陽(yáng)兩虛偏于氣虛的黃芪建中湯等。女子孕育胎兒的過(guò)程中以腎中之精血系胎育胎，以脾化之氣血養(yǎng)胎滋胎，若腎虛則胎無(wú)所系，脾虛則胎失攝養(yǎng)，脾腎兩虛是RSA發(fā)生的根本[7]。孫佳寧等[8]通過(guò)整理、歸納、分析相關(guān)文獻(xiàn)得出，補(bǔ)腎健脾類(lèi)中藥能夠有效改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。劉云鵬在治療RSA時(shí)重健脾益腎，養(yǎng)血安胎之法，自擬固胎湯，以參苓白術(shù)散加減化裁，加杜仲、枸杞子、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)腎安胎藥物，用于脾腎俱虛的RSA患者，療效較好[9]。陸啟濱認(rèn)為，補(bǔ)腎健脾為治療RSA基本法則，臨證多以壽胎丸合泰山磐石散等補(bǔ)腎健脾，并重用黨參、黃芪、阿膠、菟絲子等補(bǔ)益腎氣，強(qiáng)腎健脾，先后天同滋，則胎元得固[10]。

3.2 益氣養(yǎng)血，氣充血旺固胎元《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第16條言：“虛勞諸不足……薯蕷丸主之?！笔硎毻柚兴木訙鏆饨∑ⅲ奈餃哟髼?、阿膠養(yǎng)血滋陰，四君四物合用，共奏益氣養(yǎng)血之功。甘能入脾，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，芍藥、甘草合用，酸甘化陰，亦能補(bǔ)養(yǎng)陰血[11]。益氣養(yǎng)血之法體現(xiàn)了張仲景在論治虛勞時(shí)重視滋脾的主要思想。脾胃運(yùn)化得當(dāng)，可化生氣血，從而補(bǔ)氣血之不足。王秀云教授認(rèn)為，氣血虛弱型RSA在治療上以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，常以泰山磐石散為基礎(chǔ)治療[12]。羅頌平教授認(rèn)為，孕前可用四物湯合壽胎丸加減補(bǔ)養(yǎng)氣血，孕后可用壽胎丸合四君子湯加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功，從而固沖任安胎元[13]。夏桂成教授常以壽胎丸、泰山盤(pán)石散、胎元飲、膠艾四物湯等益氣養(yǎng)血類(lèi)方劑治療RSA，在益腎的同時(shí)補(bǔ)氣益血安胎，強(qiáng)調(diào)在保胎方藥中可適當(dāng)加入1～3味健脾益胃之品，如黨參、白術(shù)、砂仁、佛手等，既可補(bǔ)益后天脾胃，脾胃健運(yùn)化生氣血亦可補(bǔ)益先天腎精，還有助于藥食的消化吸收[14]。

3.4 清熱養(yǎng)血，熱清血和胎自安《金匱要略·血痹虛勞病脈證》第17條言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！备侮幉蛔?，虛熱擾亂心神，火郁于中而虛煩不眠，故以酸棗仁湯，養(yǎng)血調(diào)肝，使陰血得復(fù)，虛熱得清。妊娠期月經(jīng)停閉，陰血聚于胞宮濡養(yǎng)胎元，機(jī)體為陰血相對(duì)不足的狀態(tài)[17]。多次不良妊娠者易思慮過(guò)度，久則營(yíng)陰暗耗，出現(xiàn)血熱之象，因此，清熱養(yǎng)血在RSA的治療中亦十分重要。陳瑞雪教授認(rèn)為，RSA多為腎虛兼血熱，臨床用藥方面多選壽胎丸合芍藥甘草湯加減，共奏補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血清熱安胎之效[18]。杜寶俊教授認(rèn)為，孕后母體多陰血虛，虛熱生，因此在治療RSA時(shí)不僅要補(bǔ)益脾腎，亦應(yīng)注重滋陰清熱養(yǎng)血，多加用苧麻根、黃芩、生地黃等清熱安胎藥物[19]。羅頌平教授針對(duì)陰虛內(nèi)熱型RSA患者，多在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加用二至丸、麥冬、石斛、生地黃、苧麻根等滋陰養(yǎng)血藥物，伴虛熱者加西洋參[20]。故治療RSA時(shí)亦需重視清熱養(yǎng)血之法，熱清血和則胎元自安。

4 病案舉隅

趙某，女，28歲，已婚，2019年6月3日初診。計(jì)劃妊娠，自然流產(chǎn)3次，末次流產(chǎn)日期為2019年3月，后一直避孕至今。平素月經(jīng)周期正常，量稍少，色黯，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，平素腰酸，手足涼，精神欠佳，納差，睡眠一般，二便正常，舌紅苔薄，脈沉無(wú)力。末次月經(jīng)日期為2019年5月15日。3天前婦科B超示：子宮稍小，性激素六項(xiàng)檢查正常。西醫(yī)診斷為：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷為：滑胎，證屬：脾腎兩虛兼瘀證。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血調(diào)經(jīng)助孕。處方：自擬調(diào)經(jīng)助孕1號(hào)方加減：菟絲子30 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，山萸肉20 g，覆盆子20 g，枸杞子20 g，黃芪20 g，白術(shù)20 g，山藥 20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，川牛膝20 g。15劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚溫服。滋腎育胎丸，每次5 g，日3次，口服。二診：2019年6月18日。末次月經(jīng)為2019年6月12日，5天凈，量正常，色稍黯，飲食量較前增多，仍感腰酸、手足涼、乏力，舌紅苔薄，脈沉緩無(wú)力，前方減益母草、澤蘭、川牛膝，加黨參30 g，炙甘草10 g，茯神20 g，夜交藤15 g，15劑。三診：2019年7月4日，精神一般，飲食尚可，偶腰酸，手足涼及睡眠欠佳癥狀稍緩解，繼守前方，15劑。后患者遵醫(yī)囑隨診，根據(jù)病情變化加減調(diào)方。6月后復(fù)診，停經(jīng)38 d，B超提示早孕，腰酸肢冷等癥狀明顯減輕，納眠可，繼予前方加減鞏固治療，1年后電話隨訪，順產(chǎn)一健康女?huà)搿?/p>

按：患者既往自然流產(chǎn)3次且平素腰酸肢冷，脈沉無(wú)力，皆為腎之陽(yáng)氣虛少，溫養(yǎng)失司之征；納眠差，精神倦怠為脾虛失運(yùn)，氣血不足之征；經(jīng)血量少色黯，有血塊，乃血瘀為患。腎藏先天之精，主生殖發(fā)育，為天癸之源，胎元之根系，腎氣的強(qiáng)弱與否是胎元能否健固的關(guān)鍵，腎氣不足，則無(wú)力系養(yǎng)胎元。脾主運(yùn)化，為后天氣血化生之源，脾虛則致氣血虧虛，氣虛則無(wú)力載胎，血虛則無(wú)源養(yǎng)胎，均可導(dǎo)致滑胎。女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)均與血密切相關(guān)，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜，惡血留內(nèi)。”瘀血亦是導(dǎo)致滑胎的重要病因，故治療時(shí)注重培補(bǔ)脾腎同時(shí)宜佐以活血藥物以調(diào)經(jīng)助孕。方中山萸肉、枸杞子、覆盆子補(bǔ)益腎精陰血；天戟肉、杜仲、續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)益腎陽(yáng)，溫腎助孕；黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)益脾胃，益氣血扶正虛；益母草、澤蘭、牛膝活血祛瘀生新以調(diào)經(jīng)。該患者服藥月余，月經(jīng)量色逐漸正常，治療7月余停經(jīng)受孕，繼用上方益腎助陽(yáng)以固胎元。對(duì)于滑胎患者，在孕前以調(diào)經(jīng)助孕湯治療6月左右，以培先后天之本，孕后繼續(xù)服用至孕12周以上或超過(guò)以往自然流產(chǎn)時(shí)間以固胎元。

5 小結(jié)

虛勞與RSA均以脾腎虛損為本，且具有虛實(shí)錯(cuò)雜的共性，筆者從張仲景辨治虛勞的思想中受到啟發(fā)，以補(bǔ)益腎脾為根本大法，針對(duì)不同原因所致RSA，或補(bǔ)氣養(yǎng)血，或行氣化瘀，或滋陰清熱和血，隨證加減用藥，以期對(duì)RSA的診療有所啟示。目前RSA的中醫(yī)藥診療思維與治療方法眾多，但尚缺乏足夠的規(guī)范性，所以對(duì)中醫(yī)藥的選方配伍、用藥規(guī)律及其作用機(jī)制的研究需不斷深入，以求更好地指導(dǎo)RSA的治療，改善不良妊娠結(jié)局。