蔣先偉，馬戰(zhàn)平，2，3

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003； 3.名中醫(yī)馬戰(zhàn)平傳承工作室，陜西 西安 710003

支氣管哮喘作為臨床常見病、多發(fā)病，近年來，發(fā)病率逐年升高，為患者帶來痛苦的同時，也增加了相應(yīng)的經(jīng)濟負擔[1]。支氣管哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”[2]“齁喘”“喘證”范疇，其主要病機多為“氣升痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道”，其治療原則以“急則治標，緩則治本”為主[3]，如《丹溪心法》言：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急?！睔鈾C運行不暢，反逆而上沖實為哮病發(fā)病的最根本因素。而《四圣心源》中所提出的“一氣周流”理論，是天人相應(yīng)的一氣化四象人體氣機運行模式，即“一氣周流，萬物基始”，認為疾病的發(fā)生和發(fā)展是“一氣”運行不暢所引起的一系列病理變化，與哮喘病機不謀而合。故本文將立足于“一氣周流”理論，探討支氣管哮喘的治療。

1 “一氣周流”理論

《素問·舉痛論》云：“善言天者，必有驗于人”。中醫(yī)學(xué)脫胎于中國古典哲學(xué)，其中，天人相應(yīng)理論對中醫(yī)學(xué)影響深遠，人在天地之間，必受天地間運行規(guī)律的影響，外界為一大環(huán)境，而在人體內(nèi)存在一小環(huán)境，兩者互為個體，卻息息相關(guān)，人體內(nèi)環(huán)境的運行規(guī)律也與外界環(huán)境運行規(guī)律相同，環(huán)境的變更自然也會引起機體的變化，以適應(yīng)不同環(huán)境對機體的影響[4]?！痘茨献印ぞ裼?xùn)》曰：“天地運而相通，萬物總而為一”。而黃元御的“一氣周流”理論則是以此為根基，將天地運行規(guī)律與人體氣機運行規(guī)律整合并推演比類變化而來[5]。

1.1 “一氣周流”概念黃元御所論之“一氣”，廣義來說是氣在體內(nèi)循環(huán)無端的一種狀態(tài)，狹義來說是指黃元御所論之中氣，中氣由脾胃所生，其順陽升陰降之勢，巡行一周，分化四象者，即《四圣心源·天人解》[6]所述：“分而名之，則曰四象……和而言之，不過中氣所變化耳?！薄爸芰鳌闭?，周為圓，環(huán)繞之意，流為動詞，流轉(zhuǎn)之意，周流則概括出“一氣”在體內(nèi)的運行模式。

“一氣”一詞，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·決氣》曰：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……余不知其所以然”，“六氣者，貴賤何如……然五谷與胃為大海也?！贝颂幩撝耙粴狻笔侵杆戎畾?，水谷之氣由脾胃運化而生，繼而供養(yǎng)全身，化生精、氣、津、液、血、脈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《四圣心源》中所論之“一氣”，雖不甚相同，卻一脈相承，黃元御基于先賢理論，將“一氣”重新整合概括后賦予“一氣”新的內(nèi)涵。《四圣心源·天人解》云：“陰陽未判，一氣混芒……升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”體內(nèi)“一氣”者，萬物之始，內(nèi)含陰陽，陽升陰降，陰陽相交則為中氣，中氣者，即為脾胃中土之氣；土者，陰陽上下之中，故為中土，中土受物，方能助陽升陰降之勢，亦順其升降化生四臟?！皹休S運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水……金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣?！痹谥袣獾淖饔孟拢庩栠\轉(zhuǎn)，陽氣左升至半則為木，積熱而成火；陰氣右降至半則為金，積寒而為水。此即一氣分陰陽，陰陽流轉(zhuǎn)化生四象，中氣作為其運行之樞，是推動其運行和化生的主要能量來源[7-8]。所以說，“一氣”者，不可分而論之，其代表的是氣機在體內(nèi)流轉(zhuǎn)運行的狀態(tài)。

1.2 一氣周流運行模式一氣周流，循環(huán)無端，是對其運行模式的高度概括，分而言之則是：“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”[9]。中氣者，土也，陰陽升降之樞，四象輪轉(zhuǎn)之軸，土又可分戊土，己土；己土由陰化陽主升，故從左而上，至半為肝木，上為心火；戊土由陽化陰主降，故從右降，至半為肺金，下為腎水。然心在上為火，腎在下為水，陰陽相合，水火相交，化生濕氣，是謂中氣，此為一氣周流之路[10]。氣的升降輪轉(zhuǎn)都賴于中氣，即脾胃之氣，脾胃之氣化生，其清者由脾帶動上輸于肝，化而為血，故肝藏血；濁者由胃帶動下降入肺，化而為氣，故肺藏氣；血為營，氣為衛(wèi)，營衛(wèi)相合，互涵陰陽，此為氣血化生之路。諸臟備俱，氣血充盈，則皮毛致密、肌肉充實、脈道條達、筋膜滋榮、骨髓堅凝，此為形體凝聚之路。一氣周流，氣血沖和，形體皆備，則百病莫生；如一氣周流受阻，則累及全身，病乃始生[11]。

2 哮喘病因病機

支氣管哮喘是一種氣道變應(yīng)性炎癥性疾病，與慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)[12]。臨床中多采用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等治療，但長期用藥增加了患者經(jīng)濟負擔，且藥物不良反應(yīng)也不可避免。支氣管哮喘在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“哮病”范疇。哮病一名，首見于南宋王執(zhí)中的《針灸資生經(jīng)》[13]。哮病是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病，其主要癥狀為：呼吸困難，喉中哮鳴，甚則喘息不能平臥[2]，正如《靈樞·本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝，胸盈仰息”。對歷代醫(yī)家之說進行總結(jié)，可知哮病的主要病機為：外邪侵襲、痰飲伏肺、氣機逆亂、中臟虛損、氣血虧虛等。其主要治療原則是發(fā)時治標，緩時治本[14]。黃元御認為，中氣虛損是百病之源，提出“四維之病，悉因于中氣”[15]。其在《四圣心源·雜病解下》中論述有“齁喘”一病，提出“齁喘者，即傷風之重者也。其陽衰土濕，中氣不運，較之傷風之家倍甚?！币虼?，當重視脾胃在哮喘發(fā)病和治療中的作用，中氣流轉(zhuǎn)，脾胃化生有源，升降有序，四象安位，病安能生焉？

2.1 脾濕胃壅，肺氣不降《四圣心源·六氣解》曰：“濕者，太陰土氣之所化也。”“戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！睗裢僚c太陰脾土相通，陽明胃則從燥金化氣，正常情況下，二者燥濕相濟，升降相因。若胃陽虛損，則燥金不敵濕土，胃氣壅滯，反逆而上，此即“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。”濕氣不運，必生痰飲，上儲肺臟，下合腎水，痰飲阻塞氣道。同時胃氣上逆，必然導(dǎo)致肺氣不降，清氣不得布散，中氣運行受阻，則宗氣順勢逆而上沖于喉嚨，故見哮鳴、喘息、咳嗽。

2.2 脾陷胃逆，風邪外受《四圣心源·雜病解下》云：“脾土常陷，胃土常逆……一遇清風感襲，閉其皮毛，中脘郁滿，胃氣愈逆……于是壅悶喘急，不可名狀。”正常情況下，肺氣隨胃氣帶動而下降，滋于腎水；若中氣虛衰，升降變作，胃土上逆，帶動肺氣上沖，又遇外邪閉塞皮毛，氣機不得外達反而壅塞于肺臟之中，勾動氣機上沖喉嚨。此時，外邪侵襲為標，脾陷胃逆為本，而脾胃為一氣之源，中氣受損，必將累及其余四臟，肺氣虛損，則衛(wèi)氣不能衛(wèi)外為固，反使患者更容易感受外邪，標本之間，互為臂助，增加患者急性發(fā)作的次數(shù)，加重患者病情。

2.3 腎氣不溫，痰瘀留駐《四圣心源·雜病解上》云：“痰飲者，肺腎之病也，而根原于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃乃痰飲之本……氣不化水，則郁蒸于上而為痰；水不化氣，則停積于下而為飲?！敝袣馓潛p，水濕內(nèi)停，四象受損，則肺氣不能宣布津液，聚而成痰，此為氣不化水；腎氣不得肺金攜心火溫煦，腎水愈寒，則水飲不得出，聚而為飲，此為水不化氣。痰飲留聚，堵塞氣道，影響肺氣宣降，則肺順胃土氣逆之勢而上沖氣道，發(fā)而為喘，此即“清道堵塞，肺氣不布，由是壅嗽發(fā)喘，息短胸盛。”痰飲久伏，阻塞氣機流轉(zhuǎn)之勢，則氣血運行不暢，血澀不行，發(fā)為瘀血，此即“蓋痰飲伏留，腐敗壅阻，礙氣血環(huán)周之路……諸病皆起，變化無恒?！碧碉嬃赳v，蓋因腎水寒甚，無從氣化，則陰邪叢生，痰瘀互結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，更礙體內(nèi)陽氣通達，且痰瘀阻肺，更礙氣機運行，則喘病加重，他病又起。

由此可見，哮病諸證，總由“脾陷胃逆，中氣虧損”為本，氣機周流受阻，四象化生運行受阻為標，脾虛內(nèi)陷，濕濁化生，促使肺氣不降，上逆為喘；肺氣虧損不得布散，衛(wèi)氣不得滋養(yǎng)，則外邪每每侵襲，勾動喘息發(fā)作；心火不隨肺金右降，無以溫煦腎水，腎水從寒，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，從而不斷加重哮喘病情，并不斷導(dǎo)致其他形體官竅病變[16]。

3 基于“一氣周流”理論論治哮喘

哮喘的臨床診治主要以“未發(fā)”與“已發(fā)”作為劃分標準，已發(fā)則治標，以降逆平喘為主，未發(fā)則治本，以補虛調(diào)暢氣機為要[17]。中氣受損，則脾胃升降反作，胃土上逆，肺氣壅實，上逆做喘，肺氣隨之虛耗，則肺布散水液受阻，痰飲留中，阻滯氣機，又影響脾胃運化之功，則化生無源；“腎者，胃之關(guān)”，水濕內(nèi)停，腎水寒甚，無從氣化以利水，腎氣虧虛，則無以納氣，肺腎不滋，則金水不生。三者交錯互為因果，同時水濕痰飲內(nèi)停阻滯氣機，瘀血內(nèi)生，促使疾病不斷加重。因此，哮喘的診治思路，應(yīng)從重視脾胃、兼顧四象入手，急則治標，緩則治本，方為良策。選方用藥上可根據(jù)“一氣周流”理論下中氣及四象的運行模式和生理特性，補虛瀉實，促使氣機流轉(zhuǎn)，百病自消[18]。

3.1 運土化濕，平?jīng)_降逆哮喘急性期發(fā)作時，其主要病機為“肺氣不降”[19]。水火相合，化生濕氣，若陽明燥金不敵太陰濕土，胃土則逆而上沖，而肺氣清降賴于胃土右旋，胃土不降帶動肺氣上沖，則發(fā)咳嗽、喘息。濕濁內(nèi)生，在上從火則為濕熱，在下從水則為寒濕，而哮喘患者多以下焦?jié)窈疄橹鳎蚱潢柼撽幨⒍?。故在臨床治療中當“溫中燥土”助運脾胃，以期復(fù)周流之力，促使肺氣清降，其在論治齁喘病時，提出使用紫蘇姜苓湯，促使陰邪外出，陽氣通達，方中用蘇葉、杏仁、生姜以祛外邪，降沖逆，促使肺氣右降；以干姜、半夏、橘皮溫陽化氣，促使陰邪外出；茯苓、甘草、砂仁健運中土，促使陽氣得升，陰邪得化，一氣周流則沖逆自降；亦可酌情選用麻黃、桂枝、厚樸等宣降肺氣，發(fā)泄水氣；石膏、黃芩、桑白皮等以清肺之郁熱；白扁豆、山藥、黨參等培土以治水；白術(shù)、草果等溫中燥濕，重建中陽；使?jié)袢t陽復(fù)，升降互作，胃土得以右旋，肺氣得以清降，達到平喘降逆之效。

3.2 補脾益胃，衛(wèi)外為固哮喘穩(wěn)定期主要病機為脾虛胃陷，哮喘發(fā)病多與外界刺激有關(guān)，外邪襲肺，引動伏痰，痰阻氣道發(fā)而為喘[20]，故黃元御論治齁喘時，提出齁喘為傷風之重者。而衛(wèi)氣作為人體之藩籬，具有抵擋邪氣，護衛(wèi)機體之功。其為脾胃化生的水谷之氣，經(jīng)由肺氣布散而成[21]。故臨床治療應(yīng)首先健脾胃中氣，恢復(fù)脾胃運轉(zhuǎn)之功，使肺氣得充，衛(wèi)氣得布則外邪不能內(nèi)犯，外邪不犯，則無以使體內(nèi)氣機逆亂，則會減少其急性加重次數(shù)，促使病情趨于平穩(wěn)。而中氣之治，首推《四圣心源》黃芽湯，以人參補益中氣，干姜溫暖下元而復(fù)脾胃之陽，甘草、茯苓培土化濕以復(fù)運化之力，促使中氣健旺，中氣健旺則衛(wèi)氣化生有源，衛(wèi)外為固，外邪不侵，喘鳴不作。同時，臨床中可酌加黃芪、防風、白術(shù)、五味子等共奏益氣固表之功。

3.3 溫腎助陽，化痰消瘀胃土右旋，帶動肺金攜心火下降以滋腎水，腎水足而積陰為陽，上輸于肝，助肝藏血，肝氣升發(fā)而成心火，陰陽調(diào)和，則助中氣流轉(zhuǎn)，此為一氣周流。若肺氣不降，心火不得下降，腎水必寒；肺氣不降，無法帶動人體清氣下降，則腎攝納失司；腎水寒則無以氣化，水不得外出，痰飲從寒而留積體內(nèi)；腎不攝納，氣虛浮于上，則見氣短難續(xù)，甚則張口抬肩；痰飲伏留，阻滯氣機出入，則氣血停留而生瘀血；痰濕、寒飲、瘀血三者互為臂助，陰邪者，最易留駐一處，留于上則肺氣不得通降布散，駐于下則更礙腎陽氣化除水之功。故臨床治療應(yīng)溫腎以助氣化，補腎以助攝納，健脾以除痰濕，活血以祛瘀，可選用附子、肉桂以溫腎，使腎陽左升助肝木升發(fā)；蛤蚧、胡桃仁以充腎氣，并可根據(jù)病情加用半夏、陳皮、赤芍、桃仁、川芎等化痰消瘀，使腎水攝納助肺金右降，從而促使氣機通暢，周而復(fù)始。

4 小結(jié)

在“一氣周流”模式中，十分重視脾胃中氣的盛衰，脾帶陽氣左升而助肝木上化心火，胃攜陰氣右降而助肺金下降為腎水，陰陽中又復(fù)有陰陽，陰陽互涵，土氣輪轉(zhuǎn)，四象清明，則清濁流轉(zhuǎn)，各安其位。哮喘治療上雖分標本，然其最根本病機為脾陷胃逆，中氣虧虛，四象停轉(zhuǎn)，衛(wèi)氣不固，肺胃上逆，腎從寒化，痰瘀叢生。故治療應(yīng)重視脾胃之功，以復(fù)一氣周流為要，可選用溫土燥濕，補肺益衛(wèi)，溫腎納氣，祛痰化瘀為法，促使四象輪轉(zhuǎn)，氣機運行正常，則“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”。衛(wèi)氣得布，肺胃得降，痰瘀去而腎陽復(fù)，上下交通，左右安位，病安何來？綜上所述，“一氣周流”理論為臨床中診治支氣管哮喘提供了辨證用藥的不同思路，但進一步的臨床實踐尚需更深層次的探究。