閆朝勃，趙瑞成

湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長(zhǎng)沙 410006

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，臨床可用“晝不經(jīng)，夜不寐”[1]描述其臨床表現(xiàn)，輾轉(zhuǎn)難眠、夜夢(mèng)繁多、睡而不酣、間斷易醒等為夜間狀態(tài)，頭暈乏力，精力不足，煩躁易怒為日間表現(xiàn)。長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能失調(diào)[2]，導(dǎo)致軀體及心理雙重障礙，失眠在心腦血管[3-5]、內(nèi)分泌[6]、腫瘤[7]等慢性疾病人群中的發(fā)病率較高，這些疾病同時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重失眠程度，導(dǎo)致惡性循環(huán)，另外，失眠可導(dǎo)致日間功能障礙，不僅會(huì)影響人們工作學(xué)習(xí)的效率，甚至?xí)?dǎo)致交通意外等事故增加[8]。由于生活習(xí)慣的改變，社會(huì)壓力的增加及我國(guó)社會(huì)逐漸步入老齡化時(shí)代的現(xiàn)狀，亞健康及老齡患者快速增加成為罹患失眠的高風(fēng)險(xiǎn)人群。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成人中失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[9]，失眠已成為神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診僅次于頭痛的第二大疾病[10]，失眠已經(jīng)成為影響人們健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，失眠是由于腦內(nèi)抑制神經(jīng)元及興奮神經(jīng)元之間的平衡失調(diào)導(dǎo)致[11]，目前，臨床中仍以鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物為主[12-13]，這種藥物起效快，但存在殘余日間效應(yīng)、停藥反應(yīng)、藥物依賴(lài)性等不良反應(yīng)，2015年，日本臨床醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)踐指南提出，失眠的臨床干預(yù)應(yīng)逐步從正確或減少使用鎮(zhèn)靜類(lèi)催眠藥物發(fā)展為重點(diǎn)開(kāi)發(fā)補(bǔ)充替代療法[14]。中醫(yī)治療失眠具有不良反應(yīng)少、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，相關(guān)臨床研究指出，中醫(yī)治療失眠不僅可改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)可以治療患者頭暈乏力、心悸、煩躁、小便黃赤等伴隨癥狀[15]。

趙瑞成教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)張崇泉主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床工作30余載，教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長(zhǎng)通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合方法治療內(nèi)科疾病，筆者有幸隨趙教授門(mén)診臨證學(xué)習(xí)，獲益滿滿，深有感悟。趙教授認(rèn)為，失眠是影響人們身心健康的重要因素，應(yīng)積極治療，現(xiàn)將趙教授運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合法治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

失眠在中醫(yī)古籍中已有詳細(xì)的記載，歷經(jīng)各代醫(yī)家實(shí)踐與探索后形成了系統(tǒng)的知識(shí)體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》從陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、蹺脈、臟腑等角度闡釋失眠的機(jī)制，并提出了治療痰濕內(nèi)阻、胃氣不和型失眠的經(jīng)典方“半夏粟米湯”[16]?！峨y經(jīng)》首次提出“不寐”一詞，并指出老年人因氣血衰弱，脈道不暢引發(fā)失眠的病機(jī)，“老人血?dú)馑ィ∪獠换?，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。故知老人不得寐也?！彼呤怯缮裰鲗?dǎo)的一項(xiàng)精神活動(dòng)，氣血充足是其重要物質(zhì)基礎(chǔ)，如《景岳全書(shū)·不寐》所記載：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗，神魂無(wú)主，所以不眠。”另外，失眠的病機(jī)也具有虛實(shí)共存的復(fù)雜性，明代李中梓提出“一曰氣虛……一曰陰虛……一曰痰滯……一曰水?！辉晃覆缓汀蠖穗m五，虛實(shí)寒熱，互有不濟(jì)，神而明之，存乎其人耳?！?當(dāng)代醫(yī)家在失眠的理論及治法上不斷繼承與創(chuàng)新，有學(xué)者認(rèn)為脾為后天之本，痰濕化生之源，失眠當(dāng)從脾胃論治，并將失眠分為食滯胃脘、痰熱中阻、肝胃不和、心脾兩虛4個(gè)證型[17]；劉獻(xiàn)琳根據(jù)葉天士“清上實(shí)下”的治法理論自創(chuàng)烏菟湯治療上實(shí)下虛型不寐，療效顯著[18]。另外，有學(xué)者在選穴方法上創(chuàng)新，如固本調(diào)氣針?lè)╗19]，健脾調(diào)神針灸療法[20]，陰蹺脈理論指導(dǎo)法[21]，通督調(diào)神針?lè)╗22]等，以上療法治療失眠均取得滿意療效。

趙教授認(rèn)為，人體“寤”“寐”的更替順應(yīng)了天時(shí)的變化，反映人體陰陽(yáng)的消長(zhǎng)，不節(jié)的生活習(xí)慣及五志過(guò)極的情緒變化都可擾亂陰陽(yáng)平衡，引發(fā)失眠。睡眠由神主導(dǎo)，易受情志因素影響，神安則寐，神不安則不寐，而神之不安又有虛實(shí)之分，虛為心神失養(yǎng)，可由思慮過(guò)度，勞傷心脾，或熬夜久視，耗傷肝腎精血，或久病體虛，血?dú)馑ト醯纫蛩匾l(fā)使神失所養(yǎng)、所依、所寄，導(dǎo)致失眠；實(shí)為心神受擾，可由肝氣郁滯，飲食不節(jié)，久病致瘀等因素導(dǎo)致痰、濕、食、火、瘀等實(shí)邪擾亂心神，引發(fā)失眠。人的精神意識(shí)思維活動(dòng)雖由心主導(dǎo)，但分屬五臟，心動(dòng)則五臟六腑皆搖，心的功能失?？捎绊懳迮K的運(yùn)行，五臟的虛實(shí)變化也會(huì)影響“心主神明”的功能。因此，趙教授總結(jié)失眠的病機(jī)以五臟不和為本，心神不安為標(biāo)，倡導(dǎo)治療失眠從五臟入手，詳辨虛實(shí)，補(bǔ)瀉兼施，平衡臟腑陰陽(yáng)，使得心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志各安其舍，各司其職，使氣血化生有源，脈道滑利，神機(jī)調(diào)暢，“寤”“寐”更替正常。失眠病位主要在心，與脾、肝、腎、肺關(guān)系密切，因此，掌握心與他臟之間生理、病理上的聯(lián)系，是診治失眠的關(guān)鍵，以下從心與他臟的關(guān)系角度介紹趙教授臨床辨治特色。

2 辨治特色

2.1 從心脾辨治失眠心脾在五行為母子關(guān)系，趙教授認(rèn)為，脾主運(yùn)化，脾臟化生輸布?xì)庋⒌穆毮軐?duì)心神安定的維護(hù)十分重要。由于人們生活習(xí)慣的變化，飲食不節(jié)，過(guò)食滋膩，夏日貪涼喜冷等，致使脾氣虧虛，脾陽(yáng)不足成為人體常態(tài)，脾臟運(yùn)化失職，化生寒、痰、濕等邪，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，引發(fā)陰陽(yáng)失衡，心神失養(yǎng)導(dǎo)致失眠，因此，心脾兩虛型失眠臨床亦可見(jiàn)胃脹、疲勞、便溏、頭暈、面色萎黃等脾虛之象；另外，脾在志為思，思與人的記憶、學(xué)習(xí)、工作等思維活動(dòng)相關(guān)，若脾氣健旺，則思維活躍，強(qiáng)識(shí)多記，但“思則氣結(jié)”，思慮勞倦過(guò)度則耗傷心脾，使心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)引發(fā)不寐，如《類(lèi)證治裁·不寐》所云：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐?！币虼耍钠商撔褪咄瑫r(shí)可見(jiàn)記憶力下降，注意力不集中，煩躁，焦慮等情志障礙。心脾受損所致失眠多以虛證為主，可伴有痰濁、寒濕、食滯等邪實(shí)，趙教授常以歸脾湯為基礎(chǔ)方健脾益氣，養(yǎng)心安神，用蓮子肉加強(qiáng)健脾養(yǎng)心之效，若運(yùn)化失職，胃脹明顯者可加用香附理氣醒脾，若痰濁中阻致胸悶、嘔惡、舌苔白膩者可加用石菖蒲、半夏、瓜蔞仁化痰開(kāi)胃，安神益智，若脾氣下陷，清揚(yáng)不升導(dǎo)致頭暈乏力、腹瀉等可加用升麻、葛根升舉陽(yáng)氣。

2.2 從心肝辨治失眠心肝二臟在血液的運(yùn)行及情志調(diào)節(jié)方面相互協(xié)調(diào)[23]，趙教授認(rèn)為，肝氣舒暢，肝血充沛是心神安定，睡眠酣暢的重要基礎(chǔ)。肝為剛臟，主升主動(dòng)，肝氣的運(yùn)轉(zhuǎn)易受情志因素的影響，情志不遂，憂愁日久則肝氣郁滯，氣郁則易化痰化火，擾動(dòng)心神；或怒極傷肝，蘊(yùn)生肝火，肝火上炎，心神受擾，引發(fā)不寐，此類(lèi)患者除失眠癥狀外同時(shí)可見(jiàn)煩躁易怒或抑郁悲傷，脅肋脹痛，口干，食欲不佳等。肝藏血，血舍魂，若肝經(jīng)血虛，魂不守舍，則影響心神，誘發(fā)不寐。肝藏魂的功能對(duì)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律的調(diào)節(jié)十分重要，如《血證論》記載：“肝藏魂，人寤則魂游行于目，寐則魂返于肝”，肝血充沛是神魂得養(yǎng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，若熬夜久視，盡力謀慮，房事過(guò)度等會(huì)耗傷肝陰精血，使神魂失養(yǎng)引發(fā)失眠。臨床中，趙教授從肝論治失眠主要分為4個(gè)證型：肝氣郁滯證，肝郁化火證，肝血瘀阻證，肝陰虧耗證。肝郁氣滯者予柴胡疏肝散疏肝解郁，配合玫瑰花、郁金、佛手等增加疏肝之效，若肝病傳脾致肝胃不和者可予逍遙散疏肝健脾；肝郁化火者予四逆散合龍膽瀉肝湯加減，在治療此證時(shí)，趙教授常配用川牛膝以引火下行，并配伍淫羊藿固護(hù)腎陽(yáng)，防止因用龍膽草、黃芩、梔子等純寒之品導(dǎo)致腹瀉；肝血瘀阻者可予桃紅四物湯加減，瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致胸痛或頭痛明顯者可配合失笑散增加祛瘀止痛之效；肝陰虧耗者可予鉤芍通絡(luò)湯配合酸棗仁湯加減，配合生地黃、熟地黃、枸杞子等滋補(bǔ)腎陰以達(dá)“滋水涵木”之效。

2.3 從腎辨治失眠神發(fā)于心而交于腎，心腎之間存在著水火既濟(jì)的平衡，若心腎之間陰陽(yáng)水火升降失調(diào)則會(huì)引發(fā)共濟(jì)失調(diào)導(dǎo)致心腎不交，其病變機(jī)制復(fù)雜，涉及心腎兩臟陰陽(yáng)虛實(shí)的變化，因此，趙教授從腎陰虛、腎陽(yáng)虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、心腎陰陽(yáng)兩虛5個(gè)角度論治心腎不交型失眠。腎陰不足者，腎陽(yáng)蒸騰乏源，無(wú)水以升，不能制約心陽(yáng)，心陽(yáng)偏勝而致心火過(guò)亢，癥見(jiàn)心煩失眠、口干口苦、發(fā)熱等心火旺癥狀和潮熱盜汗、腰膝酸痛、舌紅脈細(xì)數(shù)、耳鳴耳聾等腎陰虛癥狀，治宜補(bǔ)腎益精，清心降火，方選黃連阿膠湯加減。腎陽(yáng)不足無(wú)力蒸騰腎水上濟(jì)心陰，使心陽(yáng)相對(duì)偏盛而致心火過(guò)亢，癥見(jiàn)心煩、驚悸、失眠、四肢虛浮發(fā)涼、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、舌淡苔潤(rùn)、脈沉等上熱下寒的表現(xiàn)，治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)，清心降火，方用交泰丸加減。心陰虛不能引心火下濟(jì)腎水，使腎陰相對(duì)過(guò)盛，癥見(jiàn)虛煩不得眠、心悸、口舌生瘡、小便短赤、舌紅苔少脈數(shù)，還可見(jiàn)腰脊痹著冷痛等，治宜滋陰養(yǎng)心，少佐溫腎，可用黃連阿膠湯合交泰丸加減。心陽(yáng)不足，無(wú)力下溫腎水，以致下焦陰寒之腎水乘虛上克，發(fā)為奔豚之證，而見(jiàn)氣從少腹上沖胸咽、心煩、心悸、神疲、苔白脈弱等癥，治宜溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆，可選用《傷寒論》之桂枝加桂湯。心腎陰陽(yáng)兩虛，皆不能發(fā)揮正常的生理功能，則心火不降，腎水不升，心腎不交。此型患者有失眠多夢(mèng)、心悸、腰膝酸軟、耳鳴、大便稀溏等心腎陰陽(yáng)皆虛之癥，治宜雙補(bǔ)心腎，以復(fù)其氣，方選桂附地黃丸加人參、沉香。

2.4 從心肺辨治失眠第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將不寐分為肝火擾心證、心膽氣虛證、痰熱擾心證、心腎不交證、心脾兩虛證[24]，尚未提及肺在失眠中的病機(jī)變化，但趙教授認(rèn)為人的精神意志分屬五臟，五臟機(jī)能失常均可導(dǎo)致失眠，肺在失眠中的作用不可小覷。肺與心在氣血生成運(yùn)行中關(guān)系密切，外界清氣與中焦化生的水谷精微在肺中結(jié)合形成宗氣，另外，肺朝百脈，助心行血，若肺氣虛弱或邪阻肺絡(luò)，則影響宗氣的形成，無(wú)法助心運(yùn)行血脈，心血瘀阻，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，神不守舍，則發(fā)不寐，若失眠患者伴有氣短自汗、咳聲低微等肺氣虛弱癥狀，趙老師常在基礎(chǔ)方中配合補(bǔ)肺湯補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)心安神；五行中肺屬金，其肅降之性可制約肝升發(fā)之氣，若肺氣虛或肝火上炎，則致肺魄不能制約肝魂，致神魂飛揚(yáng)而發(fā)不寐，因此，治療肝火擾心證，在清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神的同時(shí)可加用枇杷葉以降肺金，制約肝火；金為水之母，肺腎陰陽(yáng)，相互滋生，肺陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈。若肺陰久虛而損及腎陰，最終發(fā)展為肺腎陰虛，虛熱擾心則導(dǎo)致不寐，趙老師常采用生脈地黃飲加減以滋補(bǔ)肺腎，養(yǎng)心安神。

2.5 針灸治療趙教授認(rèn)為知針知藥，方為良醫(yī)，提倡“針?biāo)幗Y(jié)合”的方式治療失眠，以發(fā)揮更好的療效。趙老師針灸取穴精簡(jiǎn)，方法靈活，常以百會(huì)、四神聰、安眠、神門(mén)、足三里、三陰交、照海、申脈為基礎(chǔ)穴組。①百會(huì)、四神聰、安眠為局部取穴，百會(huì)歸屬于督脈，位于巔頂，配合四神聰可清利頭目，振奮陽(yáng)氣，安神益智，促進(jìn)血液循環(huán)[25]，有研究表明，針刺百會(huì)、四神聰可誘導(dǎo)氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放，平衡大腦興奮與抑制狀態(tài)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量[26]，安眠是經(jīng)外奇穴，可溝通陰陽(yáng)蹺脈，具有鎮(zhèn)靜催眠之效。②神門(mén)，為手少陰心經(jīng)之原穴，《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾，當(dāng)取十二原?！笔叩牟∫蚋鳟?，但最終責(zé)之于心神受擾，神門(mén)穴安定心神作用非常強(qiáng)，同時(shí)可清瀉心火[27]，研究表明，針刺百會(huì)、神門(mén)穴能通過(guò)調(diào)節(jié)腦干組織中的5-HT含量而調(diào)節(jié)睡眠[28]，另一項(xiàng)選穴規(guī)律研究顯示，神門(mén)、百會(huì)、三陰交為臨床治療失眠選用頻次最高的3個(gè)腧穴[29]。③足三里、三陰交，足三里位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，可健脾養(yǎng)血，是養(yǎng)生保健常用穴，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)之處，可健脾和胃，調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，兩者合用，可調(diào)和臟腑，強(qiáng)健營(yíng)衛(wèi)氣血化生之源，為神志調(diào)節(jié)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。④照海、申脈，兩者分別為陰陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，針刺二穴可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，使人體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，改善睡眠。

“凡刺之真，必先治神”，趙教授強(qiáng)調(diào)“治神”是針灸治療的重要原則，需要醫(yī)者與患者共同遵守，“治神”體現(xiàn)在針灸治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，治療前醫(yī)生要做好解釋工作，以減輕患者內(nèi)心的焦慮、擔(dān)憂等情緒；治療過(guò)程中醫(yī)生要精神專(zhuān)一，細(xì)心體察針感，同時(shí)關(guān)注患者的表情變化，預(yù)防暈針等，患者要放下思慮，寧心靜氣，使神隨針現(xiàn)；治療結(jié)束后，患者需繼續(xù)配合形神兼養(yǎng)的活動(dòng)，使神安其舍，以鞏固療效。

3 典型病案

案1：劉某，女，47歲，以主訴“失眠6個(gè)月”于2019年9月14日初診?；颊咴V近6個(gè)月來(lái)失眠、多夢(mèng)，白天疲倦乏力，因工作繁忙未經(jīng)診治?，F(xiàn)癥見(jiàn)：失眠，夢(mèng)多易醒，每晚只能睡4 h，疲倦乏力，食后胃脹，有時(shí)脘悶惡心，大、小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)。血壓：130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐。辨證為心脾兩虛，心神失養(yǎng)證。治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。予針?biāo)幉⒂弥委?，方用歸脾湯加減，處方：黃芪30 g，白參10 g，柴胡10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，神曲10 g，厚樸10 g，法半夏9 g，當(dāng)歸5 g，炒酸棗仁 20 g，何首烏藤20 g，茯苓15 g，炙甘草5 g。14劑，每天1劑。針灸選穴：百會(huì)、四神聰、安眠、神門(mén)、足三里、三陰交、照海、申脈、豐隆、關(guān)元、中脘，具體操作：常規(guī)消毒，百會(huì)、四神聰、安眠、三陰交、豐隆常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉法；申脈予捻轉(zhuǎn)瀉法，照海予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；足三里、中脘、關(guān)元予溫針灸，各穴燃艾2炷，留針30 min，每日1次，共治療14次。

2019年9月29日二診：睡眠明顯改善，每晚可睡7 h以上，食后胃脹及脘悶惡心已消退，疲乏均好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)緩。睡眠明顯改善，余癥皆改善，前法對(duì)證，療效明顯，針灸改為耳穴貼壓治療，鞏固療效，選穴為：神門(mén)、內(nèi)分泌、心、脾、膽，予王不留行子壓貼穴位，單耳治療，囑患者日間按揉穴位5～6次，以皮膚發(fā)紅、發(fā)熱為宜。

處方：黃芪20 g，白參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸5 g，廣木香10 g，砂仁6 g，炒酸棗仁20 g，神曲10 g，陳皮10 g，炒麥芽10 g，何首烏藤20 g，雞內(nèi)金6 g，大棗15 g，炙甘草5 g。7劑，每天1劑。

按語(yǔ)：本案患者為中年女性，以失眠為主訴，辨析其原因，乃工作繁忙勞倦思慮過(guò)度，勞傷心脾所致，心血虛，則血不養(yǎng)心，心神不寧，故失眠，多夢(mèng)易醒；脾胃虛弱，則中氣不足，運(yùn)化失職，故疲倦乏力，胃脹；舌質(zhì)暗紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)為心脾兩虛之象。中醫(yī)診斷：不寐。辨證為心脾兩虛，心神失養(yǎng)。治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。方用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾；柴胡、陳皮疏肝理氣；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，配炒酸棗仁、何首烏藤養(yǎng)心血以安神志；神曲、厚樸、法半夏和胃化痰，行氣消脹。百會(huì)、四神聰、安眠寧心安神；三陰交、足三里、中脘、關(guān)元健脾益氣，調(diào)和氣血；申脈、照海平衡陰陽(yáng)；豐隆健脾化痰。以上諸穴，針灸共用增加溫補(bǔ)行氣化痰之效。二診時(shí)，患者睡眠及其他伴隨癥狀均有改善，說(shuō)明辨證正確，施治恰當(dāng)，方證相符，繼以原方減蒼術(shù)之辛燥，配酸棗仁、何首烏藤活血養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，針灸改為耳穴貼壓，鞏固療效。后期電話隨訪，患者睡眠質(zhì)量較好，失眠癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

案2：楊某，男，45歲，以主訴“失眠6年”于2019年8月16日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)失眠，病情加重2年，甚至通宵難以入眠，常需服地西泮(安定)方能入睡，且每晚只能睡2～3 h，起床身體直立時(shí)常伴頭暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)：失眠，頭暈，胸悶脅痛，胃脘隱痛，胃脹，時(shí)有惡心、反胃，咳吐痰涎，口苦，疲倦，舌質(zhì)稍紅暗苔薄淡黃，脈細(xì)滑。血壓：110/60 mm Hg。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐。辨證為痰熱擾心，肝郁脾虛證。治法：清化痰熱，疏肝解郁，和胃安神。治療予針?biāo)幉⒂谩７接脺啬憸喜窈韪紊⒓訙p，方藥組成：白參10 g，柴胡10 g，炒白芍30 g，炒酸棗仁20 g，川芎12 g，法半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，丹參20 g，枳殼10 g，竹茹10 g，何首烏藤30 g，炙甘草10 g，生姜3片，7劑，每天1劑。針灸選穴：百會(huì)、四神聰、安眠、神門(mén)、足三里、三陰交、照海、申脈、豐隆、合谷、太沖、行間、期門(mén)，具體操作：常規(guī)消毒，百會(huì)、四神聰、安眠、三陰交、足三里、合谷、期門(mén)、豐隆常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉法；太沖、行間予捻轉(zhuǎn)瀉法；申脈予捻轉(zhuǎn)瀉法，照海予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每天1次，共治療7 d。

2019年8月25日二診：睡眠明顯改善，每晚能安睡5～6 h，頭昏較前好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)胃脘不適，疲倦，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈細(xì)緩。血壓：120/70 mm Hg。辨治同前。處方：白參10 g，蒺藜20 g，川芎10 g，炒酸棗仁20 g，茯神15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，佛手10 g，何首烏藤20 g，砂仁 6 g，炙甘草5 g。14劑，每天1劑。針灸處方同前。后期隨訪，患者睡眠基本正常。

按語(yǔ)：該患者以失眠為主訴，因飲食不節(jié)、煩勞過(guò)度等損傷脾胃，致脾虛濕滯，聚濕生痰，土壅木郁，肝膽不疏，因郁生熱，痰熱上擾，致不寐、心煩、頭暈、口苦；痰熱郁阻，氣機(jī)不暢，胃失和降，致惡心，反胃，咳吐痰涎，胃脘隱痛，胃脹；肝氣郁滯，則胸悶脅痛；脾虛中氣不足則疲倦乏力；舌質(zhì)稍紅暗，苔薄淡黃，脈細(xì)滑是痰熱之象。辨證為痰熱擾心，肝郁脾虛證，治宜清化痰熱，疏肝解郁，和胃安神，方用溫膽湯合柴胡疏肝散加減。方中柴胡苦辛微寒，入肝膽經(jīng)，其性輕清而升散，能透達(dá)少陽(yáng)半表之邪從外而散，又能調(diào)暢經(jīng)氣之郁滯，使肝氣調(diào)達(dá)，郁熱外出；肝臟體陰而用陽(yáng)，痰熱易傷肝陰，故又以白芍?jǐn)筷幮篃?，補(bǔ)血養(yǎng)肝，使肝體得養(yǎng)；半夏、陳皮、茯苓和胃化痰；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；與半夏相伍，化痰清熱兼顧，使痰熱清則無(wú)擾心之患：枳殼寬胸散結(jié)，化痰除痞，助竹茹清熱化痰；炒酸棗仁、何首烏藤養(yǎng)心安神；川芎調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)肝氣，與炒酸棗仁相配，酸收辛散，有養(yǎng)心調(diào)肝之妙；丹參活血養(yǎng)血；人參補(bǔ)益脾胃之氣；甘草調(diào)和諸藥。百會(huì)、四神聰、安眠、神門(mén)可鎮(zhèn)靜催眠，養(yǎng)心安神；足三里、三陰交促進(jìn)五臟的調(diào)和及氣血的化生與運(yùn)行；照海、申脈調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡；豐隆運(yùn)化痰濕；合谷、太沖、行間、期門(mén)調(diào)暢氣機(jī)，清瀉肝熱。治療后患者睡眠明顯改善，故二診續(xù)用原治療方案。

趙教授認(rèn)為，長(zhǎng)期失眠是影響人體健康的重要因素，失眠主要責(zé)之于陰陽(yáng)失衡，臟腑失調(diào)，心神失養(yǎng)，失眠的病因病機(jī)復(fù)雜，常為虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)詳辨四診信息，準(zhǔn)確施治，避免“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。另外，失眠易受生活習(xí)慣及情志因素的影響，具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此，趙教授認(rèn)為，患者保持良好的生活習(xí)慣，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自我情緒應(yīng)算作治療的一環(huán)，可減少疾病的復(fù)發(fā)。