閉英生，周賓賓，馮振奮，毛發(fā)林

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001

頸椎病(cervical spondylosis，CS)是臨床常見病、多發(fā)病，是由于頸部韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生造成神經(jīng)、動(dòng)脈、脊髓等受刺激與壓迫，以致引起相關(guān)癥狀和體征。隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展與工作壓力的提升，“低頭族”的比例不斷增加，CS發(fā)病率逐年上升，并且逐漸趨向年輕化、低齡化。根據(jù)WHO公布的最新結(jié)果顯示，全球十大頑癥中，CS排名高居第二[1]。CS臨床表現(xiàn)多種多樣，復(fù)發(fā)率高，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

近30年來，大量研究表明，CS的發(fā)生與頸部動(dòng)力、靜力系統(tǒng)失衡相關(guān)，而這兩者之間又為相互作用關(guān)系[2]。運(yùn)動(dòng)療法是非藥物治療CS的重要輔助手段之一，其機(jī)理多從動(dòng)力平衡的角度干預(yù)頸椎運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉收縮，間接影響頸椎靜力系統(tǒng)平衡，促進(jìn)頸椎內(nèi)源性與外源性穩(wěn)定，達(dá)到防治CS的目的[3]。八段錦是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的一種，是我國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)之一，是在陰陽、五行、經(jīng)絡(luò)、臟腑等中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過呼吸吐納、形體活動(dòng)、調(diào)節(jié)心理等促進(jìn)功能恢復(fù)，對(duì)軟組織、骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)和預(yù)防具有明顯的治療效果[4-6]。近年來，因其簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，強(qiáng)度適宜，安全可控等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，尤其在防治CS上得到了顯著的療效，現(xiàn)綜述如下。

1 八段錦防治頸椎病的基礎(chǔ)研究

研究表明，CS發(fā)病過程中，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變后激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)而出現(xiàn)各種生理病理改變[7]。周勇等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可顯著提高患者體內(nèi)NK細(xì)胞、血清抗氧化酶的活性。有研究表明，炎癥信號(hào)分子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6等在頸椎病的發(fā)生中發(fā)揮重要作用[9]。邱文梅等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，八段錦鍛煉可明顯提高患者體內(nèi)CD4+、NK細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+，同時(shí)顯著降低CD8+細(xì)胞百分比；在免疫因子方面，TNF-α與IL-2的水平得到明顯升高，IL-6水平明顯降低，表明八段錦鍛煉可通過上調(diào)免疫因子水平與增加免疫細(xì)胞總量，起到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗衰老、增強(qiáng)免疫力的功效。表面肌電圖法能精確觀察到每一式對(duì)肌群的影響效果，可清晰了解運(yùn)動(dòng)前后肌肉力量、神經(jīng)的變化情況，從而有針對(duì)性且更有效地指導(dǎo)八段錦運(yùn)動(dòng)在治療CS上的運(yùn)用[11]。吳麗芳等[12]通過應(yīng)用表面肌電圖法發(fā)現(xiàn)，八段錦中的第二、第六式可提高豎脊肌肌肉力量及抗疲勞能力。余佳樂[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)八段錦運(yùn)動(dòng)后頸肩部肌肉力量顯著增強(qiáng)，動(dòng)作協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性明顯上升。薩喆燕等[14]運(yùn)用紅外熱像儀觀察八段錦練習(xí)前后督脈紅外輻射軌跡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)練習(xí)八段錦可以提高督脈大椎穴、命門穴皮膚溫度，督脈循經(jīng)軌跡在紅外輻射上顯得更加清晰，提示八段錦練習(xí)可溫陽補(bǔ)腎，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血。

2 八段錦在防治頸椎病中的臨床應(yīng)用

2.1 在防治頸型頸椎病中的應(yīng)用頸型頸椎病(cervical spondylosis of cervical type，CSN)多由于長期不良生活習(xí)性，引起頸部肌群疲勞、痙攣，刺激頸神經(jīng)根后支及副神經(jīng)，引起頸部疼痛、酸脹不適。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CSN的終生發(fā)病率可達(dá)71%[15]，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)的有機(jī)結(jié)合既可以有效緩解其疼痛，又可以預(yù)防其發(fā)展。有研究表明，八段錦鍛煉能緩解頸椎病患者頸痛不適，提高頸椎功能[16-17]。傅名芬[18]采用八段錦鍛煉聯(lián)合枕頜帶牽引治療CSN 30例，有效率93.10%。商月輝等[19]采用牽引聯(lián)合八段錦治療CSN 35例，顯效率97.14%，3個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)，提示八段錦可以增強(qiáng)牽引的康復(fù)治療效果，降低CSN復(fù)發(fā)率。手法可通過糾正頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)椎體的正常生理狀態(tài)，改善頸部肌群協(xié)調(diào)力量，提升頸肌放電頻率，緩解頸部肌群疲勞[20]。有研究提出，手法在治療CSN方面不僅具有良好的療效，還具備安全性及中遠(yuǎn)期隨訪效應(yīng)[21]。陳海波等[22]通過端提整脊手法結(jié)合兩式八段錦鍛煉治療CSN 88例，對(duì)照組采用電針治療，觀察組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。宣守松等[23]注重脊柱手法中的整體觀念，運(yùn)用更安全的脊柱微調(diào)手法結(jié)合八段錦鍛煉治療CSN 40例，觀察組綜合癥狀改善指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。手法是患者被動(dòng)接受的治療，八段錦則由患者主動(dòng)參與鍛煉，依從性更佳，可以彌補(bǔ)手法的不足，兩者結(jié)合防治頸椎病，使主動(dòng)與被動(dòng)相配合，外源性因素與內(nèi)源性因素相兼顧，所以能取得更好的療效。此外，綜合康復(fù)療法結(jié)合八段錦鍛煉防治CSN應(yīng)用價(jià)值極高。李鵬程等[24]采用八段錦結(jié)合中頻脈沖、推拿、頸椎牽引綜合康復(fù)手段治療CSN 32例，有效率達(dá)96.8%。吳黎明等[25]采用常規(guī)護(hù)理方法結(jié)合持續(xù)8周的八段錦鍛煉治療CSN 35例，觀察組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。劉彬[26]采用內(nèi)服桂枝加葛根湯聯(lián)合針灸推拿及八段錦治療CSN 51例，對(duì)照組予內(nèi)服復(fù)方氯唑沙宗片治療，觀察組有效率高達(dá)100%，不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。綜上，八段錦輔助綜合療法臨床療效顯著，可減少口服藥物的不良反應(yīng)，患者滿意度高。

2.2 在防治神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用根性疼痛是神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的主要臨床表現(xiàn)。CSR主要發(fā)病機(jī)制是頸椎間盤退變，椎體間關(guān)節(jié)紊亂、松動(dòng)，或周圍組織炎性腫脹，引起神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受牽拉與刺激，反射性引起局部疼痛不適。CSR發(fā)病率最高，嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)根性肌無力等表現(xiàn)。有研究表明，八段錦對(duì)CSR患者的根性疼痛有顯著鎮(zhèn)痛作用[27]。諶利等[28]采用八段錦聯(lián)合針刺和火罐治療CSR 30例，有效率為93.30%。蔡家娣等[29]采取葛根湯內(nèi)服、頸椎牽引、紅外線燈照射治療CSR 30例，治療組在此基礎(chǔ)上結(jié)合八段錦鍛煉，結(jié)果顯示，治療組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。張宏敏[30]讓68例辨證為氣滯血瘀型的CSR患者連續(xù)行八段錦鍛煉三周，第四周實(shí)驗(yàn)組實(shí)行頸部肌肉拉伸，對(duì)照組照常行八段錦練習(xí)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的頸椎活動(dòng)度明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，證明八段錦結(jié)合針對(duì)性肌肉拉伸練習(xí)對(duì)患者頸椎活動(dòng)度有良好的效果。鐘志安等[31]采用八段錦、頸椎牽引、中藥熏蒸“三聯(lián)”療法治療神經(jīng)根型頸椎病，對(duì)照組采用牽引配合液體療法，結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。常規(guī)康復(fù)療法治療CSR療效明顯，但遠(yuǎn)期效果欠佳，極易復(fù)發(fā)[32-33]。八段錦作為一種防治手段，并不能完全代替系統(tǒng)的臨床藥物或非藥物治療，所以兩者相結(jié)合是最佳選擇。馮亮等[34]采用理筋手法聯(lián)合八段錦鍛煉治療CSR 50例，對(duì)照組分別采用單純手法及手法聯(lián)合頸椎“米”字操鍛煉治療，結(jié)果顯示，治療組有效率顯著高于對(duì)照組，3個(gè)月后隨訪，復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，表明練習(xí)八段錦對(duì)CSR患者的康復(fù)有顯著促進(jìn)作用，可有效降低其復(fù)發(fā)。CSR引起反復(fù)疼痛、肢體麻木、活動(dòng)受限等不適癥狀不僅會(huì)影響老年人睡眠，還會(huì)誘發(fā)抑郁等不良情緒，影響其生活質(zhì)量[35-36]。袁菊蓮等[37]采用八段錦鍛煉聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法治療老年CSR 30例，康復(fù)組采用常規(guī)康復(fù)療法，結(jié)果顯示，八段錦組治療評(píng)分顯著高于常規(guī)康復(fù)組。施碧霞等[38]采用常規(guī)中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合康復(fù)期行八段錦第一、第二、第四式干預(yù)CSR，結(jié)果顯示，觀察組有效率為97.1%。研究表明，在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦鍛煉，有助于緩解老年CSR患者頸部疼痛、減輕患者焦慮和抑郁、促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，其療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)療法。除此之外，針對(duì)性應(yīng)用八段錦可使中老年患者依從性更佳。

2.3 在防治椎動(dòng)脈型頸椎病中的應(yīng)用間歇性眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)的主要臨床表現(xiàn)，多由于機(jī)械性或動(dòng)力性原因?qū)е伦祫?dòng)脈受到刺激或者壓迫，造成椎-基底動(dòng)脈供血減少，腦組織局部供血受到影響而發(fā)眩暈。有研究表明，八段錦鍛煉可改善腦組織血供狀況，促進(jìn)局部組織循環(huán)，調(diào)節(jié)血流速度，達(dá)到活血化瘀，通絡(luò)止眩的效果[39]。郭麗萍[40]采用八段錦鍛煉結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療CSA 62例，對(duì)照組僅行常規(guī)治療及護(hù)理，隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。針刀既可通過中醫(yī)的針法，舒筋活絡(luò)，祛瘀生新，同時(shí)又可用刀松解粘連，降低局部張力，緩解肌肉緊張，改善椎動(dòng)脈供血，從而達(dá)到臨床治療效果。陸衛(wèi)[41]采用針刀結(jié)合八段錦治療CSA 40例，對(duì)照組采用內(nèi)服鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且癥狀評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明針刀結(jié)合八段錦治療存在明顯優(yōu)勢(shì)，整體有效率優(yōu)于西藥治療，可有效改善椎動(dòng)脈供血，進(jìn)而緩解椎動(dòng)脈頸椎病眩暈等癥狀。

2.4 在防治脊髓型頸椎病中的應(yīng)用“四肢癱瘓”是脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)主要的臨床表現(xiàn)之一，是由于頸椎退行性病變產(chǎn)生各種繼發(fā)性病理因素導(dǎo)致脊髓受到刺激而產(chǎn)生。目前，手術(shù)治療仍是CSM的主要治療手段，然而影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的因素眾多且復(fù)雜[42]。軸性癥狀是CSM患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為肩背部疼痛不適，其發(fā)病率高，且預(yù)后不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量[43]。目前，軸性癥狀的治療方法相對(duì)單一，臨床效果欠佳，以八段錦鍛煉防治為其治療提供了新的方向。王延之等[44]采用杵針配合八段錦治療CSM術(shù)后存在軸性癥狀的患者，對(duì)照組單純采用內(nèi)服塞來昔布膠囊治療，結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，且癥狀改善評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究表明，軸性癥狀的發(fā)生與術(shù)后活動(dòng)度下降、頸椎節(jié)段失穩(wěn)以及頸曲值改變等因素相關(guān)[45]。通過八段錦鍛煉可以改善患者頸肩部血液循環(huán)，解除頸肩肌肉痙攣與疼痛，除了增強(qiáng)頸椎外源性穩(wěn)定之外，也恢復(fù)了頸椎的正常生理活動(dòng)功能，促進(jìn)頸椎內(nèi)源性系統(tǒng)的穩(wěn)定。

3 討論

頸椎病病機(jī)復(fù)雜，治療方法多樣，存在易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定的情況[46-47]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法因其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)及促進(jìn)患者主動(dòng)參與、依從性高等優(yōu)勢(shì)成為臨床上輔助防治CS的主要手段之一。八段錦是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)之一，整套功法輕柔緩和、松緊有度、動(dòng)靜相合，屬于中低強(qiáng)度的有益有氧運(yùn)動(dòng)，具有疏經(jīng)活絡(luò)、改善循環(huán)、調(diào)理五臟六腑的功效，對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等均具有良好的調(diào)節(jié)作用[48]。

目前，以八段錦為輔助手段防治頸椎病在臨床上取得較好的療效，充分展現(xiàn)中醫(yī)“既病防變，瘥后防復(fù)”的理念。但是仍存在以下幾個(gè)問題：①最新的《運(yùn)動(dòng)療法治療頸痛的中國專家共識(shí)》[49]中根據(jù)APTA使用的推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指出：使用八段錦的推薦強(qiáng)度僅為弱推薦，證據(jù)水平僅為弱證據(jù)，推薦強(qiáng)度及證據(jù)水平與太極拳持平。結(jié)合上述研究，一方面，肯定八段錦的臨床療效，另一方面，說明目前仍缺乏相關(guān)高質(zhì)量的前瞻性研究及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，針對(duì)防治CS的每一式運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)制的中西醫(yī)基礎(chǔ)研究尚少，八段錦與其他傳統(tǒng)導(dǎo)引功法在防治頸椎病上療效有無區(qū)別，優(yōu)勢(shì)與不足如何體現(xiàn)尚缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，大眾對(duì)八段錦的認(rèn)知和練習(xí)都集中在老年人群體，年輕人群認(rèn)識(shí)度普遍不高，相關(guān)指導(dǎo)組織和專業(yè)機(jī)構(gòu)匱乏。另外，相關(guān)研究成果也未能得到國外學(xué)者認(rèn)可，種種因素導(dǎo)致與現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相比仍有明顯差距。②八段錦功法由站式和坐式兩大部分組成，目前的研究普遍采用站式八段錦，對(duì)坐式采用甚少。站式的運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較大，對(duì)于基礎(chǔ)病多、行動(dòng)不便的高齡老人而言，防治效果難以實(shí)現(xiàn)。而坐式要求動(dòng)作柔和緩慢、運(yùn)動(dòng)量小，安全有效，對(duì)于長期臥床或無法長時(shí)間站立運(yùn)動(dòng)的患者而言是極佳的選擇。③我國尚缺乏運(yùn)動(dòng)療法防治頸椎病的指南，頸椎病有多種分型，癥狀多樣。目前，應(yīng)用八段錦防治頸型、神經(jīng)根型頸椎病的研究較多，對(duì)于椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感型頸椎病的相關(guān)研究甚少。綜上所述，為進(jìn)一步加強(qiáng)體醫(yī)融合與非醫(yī)療健康干預(yù)，提高八段錦防治頸椎病的水平，還需要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，根據(jù)頸椎病分型完善更加科學(xué)的防治方案，為未來研究八段錦防治頸椎病提供更強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。