林欣穎，粟勝勇，覃美相，蔡慧倩，代琪，潘珊娜

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

難治性面癱亦稱(chēng)“頑固性面癱”，是指難以通過(guò)常規(guī)治療方法緩解或發(fā)病1～3個(gè)月甚至長(zhǎng)達(dá)半年仍未完全康復(fù)的周?chē)悦姘c，部分患者可出現(xiàn)面肌痙攣、面肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、面肌倒錯(cuò)等并發(fā)癥，是臨床治療難點(diǎn)之一。我國(guó)周?chē)悦姘c年發(fā)病率為0.03%，患病率為0.26%[1]，其中，15%～20%的患者可歸為難治性面癱[2]。目前，西醫(yī)治療難治性面癱的方法有藥物治療(激素、抗病毒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等)、外科手術(shù)等，長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物容易引起血糖升高、血壓升高、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多等諸多不良反應(yīng)，外科手術(shù)治療具有創(chuàng)面大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足[3]，而針刀治療可避免上述不足，且針刀治療難治性面癱有一定的臨床療效[4-6]，其相關(guān)治療方法逐漸受到各醫(yī)家重視，現(xiàn)將針刀治療難治性面癱的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 難治性面癱病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)難治性面癱的研究現(xiàn)代研究認(rèn)為，面癱癥狀輕重主要取決于以下幾個(gè)原因：①面神經(jīng)損傷平面和程度：面癱損傷平面越高，病情越重，臨床越難治愈。其中，由單純皰疹病毒引起的周?chē)悦姘c，損傷廣泛，受損部位多達(dá)到膝狀神經(jīng)節(jié)處，療效較單純性面癱差。②介入治療的時(shí)機(jī)：錯(cuò)過(guò)面癱最佳治療時(shí)機(jī)后，面神經(jīng)水腫缺血情況難以控制，容易出現(xiàn)髓鞘和軸突變性。而變性的軸突在恢復(fù)過(guò)程中，如果再生纖維錯(cuò)位生長(zhǎng)，可引起患者出現(xiàn)面肌痙攣、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等后遺癥。郝華等[8]通過(guò)肌電圖觀察發(fā)現(xiàn)，41例口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的面癱患者在做眼部運(yùn)動(dòng)時(shí)下唇方肌均出現(xiàn)聯(lián)動(dòng)電位，認(rèn)為支配眼輪匝肌的一部分神經(jīng)纖維在恢復(fù)過(guò)程中錯(cuò)位生長(zhǎng)，走行到了下唇方肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。③患者自身情況：部分合并心血管疾病或糖尿病的難治性面癱患者預(yù)后不良，考慮與基礎(chǔ)病引起的缺血、代謝障礙等原因有關(guān)[2，7]。

1.2 難治性面癱的中醫(yī)病因病機(jī)難治性面癱屬于中醫(yī)學(xué)“口”“口僻”等范疇，而部分難治性面癱患者出現(xiàn)的面肌痙攣癥狀，亦可歸屬于“筋惕肉瞤”“瘛疭”“痙癥”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，難治性面癱病因有以下三種[9-11]：①外因：外感之邪，或風(fēng)，或寒，或熱，或痰，侵襲人體面部，留滯于經(jīng)絡(luò)之間，阻礙氣血循行，經(jīng)氣痹阻，少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)筋功能失調(diào)，致使面部出現(xiàn)不仁、不用的癥狀。②內(nèi)因：清代醫(yī)家林佩琴在《類(lèi)證治裁》云：“口眼喎僻，因血液衰涸，不能榮潤(rùn)筋脈”，認(rèn)為血虛不能榮養(yǎng)面部是面癱難愈的主要原因。③內(nèi)外因：即難治性面癱的發(fā)生與正虛和邪實(shí)均有關(guān)系?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，人體氣血虛弱時(shí)易外感邪氣，若邪氣侵襲面部則容易導(dǎo)致面癱發(fā)生。臨床上許多患者都是素體虛弱或在身體過(guò)勞、脾胃受損、睡眠不足之后遇外感之邪，猝發(fā)面癱，正如《針灸集成》所言：“醉后睡臥當(dāng)風(fēng)，不避賊風(fēng)”。另外，難治性面癱病程遷延日久，久病多虛，虛則經(jīng)行不利，津液停積成痰，痰阻脈絡(luò)而成瘀，面部經(jīng)筋失養(yǎng)不用，虛實(shí)夾雜，最終導(dǎo)致該病難以治愈。

2 針刀治療難治性面癱臨床研究進(jìn)展

2.1 單純針刀治療針刀是朱漢章先生在古代九針“鈹針”“鋒針”的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論發(fā)展而來(lái)，其刺激性與針對(duì)性均強(qiáng)于普通毫針。高興中等[12]將60例難治性面癱患者隨機(jī)分為針刀治療組30例和普通針刺組30例，針刀組對(duì)患者患側(cè)壓痛點(diǎn)行縱向疏通和橫向剝離，同時(shí)切割筋結(jié)點(diǎn)；毫針取穴以面部穴位為主，患側(cè)行補(bǔ)法，健側(cè)行瀉法，雙側(cè)合谷平補(bǔ)平瀉。治療3個(gè)療程后，比較兩組House Brackmann面神經(jīng)分級(jí)功能評(píng)分，治療組中90.0%的患者治療后達(dá)到Ⅰ～Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，高于對(duì)照組的53.3%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喻積強(qiáng)等[13]對(duì)41例經(jīng)理療、按摩、熱敷后仍不能緩解癥狀的面癱患者，選取規(guī)格為 0.4 mm×30 mm針刀在翳風(fēng)、陽(yáng)白、四白、上迎香、承漿、下關(guān)、大迎、合谷等部位操作，痊愈33例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效 2 例，有效率95.12%，其認(rèn)為通過(guò)針刀刺入體內(nèi)可調(diào)節(jié)局部電流量，消除區(qū)域內(nèi)阻滯障礙、松解攣縮，恢復(fù)功能。章軍等[14]把42例難治性面癱患者隨機(jī)、平均分為針刀組與火針組，針刀組用0.6 mm×40 mm小針刀在乳突、顴弓下、眶下孔、內(nèi)頰車(chē)等肌筋膜觸痛點(diǎn)進(jìn)針，火針組將燒紅的0.35 mm×40 mm毫針迅速刺入患者面部穴位(陽(yáng)白、太陽(yáng)、迎香、地倉(cāng)、頰車(chē)、牽正等)，留針5～10 min，結(jié)果針刀組有效率為100.0%，火針組有效率為66.7%(P<0.05)。

2.2 針刀結(jié)合電針治療電針通過(guò)電刺激使失神經(jīng)肌纖維得到充分收縮，促進(jìn)面肌運(yùn)動(dòng)，改善局部微循環(huán)和電生理。陳洲洋[15]把60例急性面癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予相同的藥物治療和電針治療，治療組在患者發(fā)病7 d內(nèi)增加超微針刀治療1～2次。治療結(jié)束后，治療組FDI評(píng)分、H-B評(píng)分、FDIS評(píng)分、治愈率、有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。方震宇等[16]在采用電針疏密波治療60 例面癱患者基礎(chǔ)上，對(duì)其中的30例行針刀治療，即用0.5 mm×30 mm針刀對(duì)患側(cè)耳后乳突行扇形切割，進(jìn)刀深度約3 mm左右，術(shù)畢用干棉球按壓刀口1 min。療程結(jié)束后，H-B面神經(jīng)功能評(píng)分達(dá)到Ⅰ級(jí)的例數(shù)分別為19例(治療組)和13例(對(duì)照組)。王麗娜[17]運(yùn)用電針結(jié)合針刀治療面癱后遺癥30例，與電針治療組的30例做比較，發(fā)現(xiàn)兩者治療難治性面癱均有一定臨床療效，但電針結(jié)合針刀的療效與面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的潛伏期、波幅指標(biāo)更優(yōu)。鄭智等[18]比較治療組(針刺聯(lián)合針刀)與對(duì)照組(電針)治療面癱的療效，結(jié)果，前者痊愈率為90%，后者為65%(P<0.01)。

2.3 針刀結(jié)合藥物治療針刀結(jié)合中藥方劑、神經(jīng)類(lèi)藥物治療面癱及其后遺癥和并發(fā)癥，可通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合達(dá)到內(nèi)外同治。徐善勍[19]對(duì)128例面癱患者采取小針刀、針灸、大秦艽湯合牽正散綜合治療，總?cè)蕿?8.44%。李麗瓊等[20]在針灸、星狀神經(jīng)封閉治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用針刀聯(lián)合大秦艽湯、牽正散治療面癱，128例患者中僅3例無(wú)效。穆云蔚等[21]分別予口服甲鈷胺片+維生素B肌肉注射治療(對(duì)照組)、小針刀+口服甲鈷胺片+維生素B肌肉注射治療(研究組)難治性面癱60例，研究組有效率(90.0%)顯著高于對(duì)照組(70.0%)，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。何采輝等[22]分別采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物加常規(guī)針刺(對(duì)照組)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物加刃針(實(shí)驗(yàn)組)治療發(fā)病時(shí)間在14～56 d的面癱，治療時(shí)間均為30 d。比較治療前后的肌電圖，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組CMAP波幅治療前為(0.85±0.43) mV，治療后為(1.24±0.46) mV；對(duì)照組治療前后的CAMP波幅分別為(0.89±0.47) mV和(1.01±0.35) mV。梁顯成等[23]以翳風(fēng)穴和壓痛點(diǎn)為針刀入路，通過(guò)針刀對(duì)上述部位進(jìn)行切剝，同時(shí)結(jié)合口服牽正散加減，57例面癱患者治療后治愈56例，好轉(zhuǎn)1例。

2.4 針刀結(jié)合推拿治療不少醫(yī)家選擇以針刀施術(shù)頭面部聯(lián)合手法整復(fù)頸部來(lái)加強(qiáng)治療效果，這一治療方案尤其適用于合并有頸部癥狀的難治性面癱。薛紅琴[24]對(duì)30例難治性面癱患者采取單純針刀治療，對(duì)45例患者采取針刀加手法整復(fù)治療，前者有效率76.67%，后者有效率95.56%。有學(xué)者對(duì)合并頸椎病的難治性面癱患者采用針刀結(jié)合頸椎手法復(fù)位方法治療，首先運(yùn)用針刀松解頸部、頭枕部或頭面部肌肉，隨后進(jìn)行頸椎手法復(fù)位，療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)大部分患者鼓腮、露齒基本無(wú)障礙[25-26]。李宏等[27]以針刀為主治療面整癱后遺癥，針刀治療包括寰枕關(guān)節(jié)囊、寰樞關(guān)節(jié)囊、寰椎橫突、乳突和面部穴位(頰車(chē)、聽(tīng)宮、太陽(yáng)、地倉(cāng))的松解，以及面神經(jīng)干的輕觸激，最終有效率為89.85%。

2.5 針刀結(jié)合拔罐治療拔罐療法可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)患部血液循環(huán)。若在針刀操作后立刻在進(jìn)針點(diǎn)拔罐，還能清除病變處瘀血。鄧青[28]運(yùn)用針刀刺切42例面癱患者的翳風(fēng)穴，隨后在進(jìn)針點(diǎn)，以及攢竹、下關(guān)、頰車(chē)、四白、地倉(cāng)、人中、承漿等部位拔罐放血，治療2個(gè)療程，治愈率約81%，有效率100%。唐峰等[29]在難治性面癱患者的小針刀治療間隙，行改良閃罐治療，即采用真空拔罐器的抽氣槍?zhuān)鬟B續(xù)閃罐，并在閃罐結(jié)束后對(duì)患者頸椎行推拿手法，痊愈27例，顯效11例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效2例，有效率95.23%。相對(duì)于普通火罐，真空抽氣拔罐操作簡(jiǎn)單，閃罐后不會(huì)在患者面部留下任何罐痕，更容易被患者接受。

2.6 針刀結(jié)合其他治療方法有學(xué)者采用以針刀為主，結(jié)合水針、穴位埋線、高壓氧、激光、微波等治療難治性面癱，取得了較為滿意的效果。蔣超[30]采用針刺配合小針刀加穴位注射治療(治療組)和針刺治療(對(duì)照組)治療面肌痙攣，治療組有效率91.2%，高于對(duì)照組的76.5%。吳昊旻等[31]用毫針治療一名面肌痙攣患者無(wú)效后，在毫針治療基礎(chǔ)上結(jié)合毫火針治療，隨后在患者發(fā)病第四周停止針刺，直接采用刃針對(duì)患側(cè)地倉(cāng)和頰車(chē)穴順肌束在皮下進(jìn)行扇形剝離，治療后，面肌痙攣基本消失。劉堯均等[32]在小針刀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合激光照射星狀神經(jīng)節(jié)以及微波照射莖乳孔治療難治性面癱41例，痊愈22例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效3例。張華洋[33]把52例頑固性面癱患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各26例，治療組予小針刀結(jié)合高壓氧和藥物治療，對(duì)照組予單純藥物治療，比較兩組患者治療前后的H-B分級(jí)，治療組治療后達(dá)到Ⅰ～Ⅱ分級(jí)的例數(shù)更多。郭艾[34]采用置入羊腸線的自制三棱針刀治療面癱，針刀與穴位埋線相結(jié)合，延長(zhǎng)穴位刺激作用時(shí)間，有效率100%。

3 針刀治療難治性面癱作用機(jī)制

3.1 松解粘連，解除壓迫姜政男[35]和高興中等[12]認(rèn)為，針刀的松解、分離作用能明顯改善軟組織的炎癥、粘連或攣縮，使局部對(duì)神經(jīng)或血管的壓迫減輕，恢復(fù)其相應(yīng)支配區(qū)域的功能。如面神經(jīng)的顳支和顴支、顳淺動(dòng)脈的分支或?qū)僦Х植荚谔?yáng)穴周?chē)?，故將太?yáng)穴區(qū)域作為針刀入路能促進(jìn)眼輪匝肌閉眼功能恢復(fù)。楊建國(guó)等[36]運(yùn)用針刀切割頸后壓痛點(diǎn)結(jié)合毫針針刺乳突前使23例難治性面癱患者癥狀明顯緩解，考慮針刀松解頸部緊張的肌肉可減輕頸交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈的壓迫與刺激，恢復(fù)椎-基底動(dòng)脈供血，促進(jìn)內(nèi)耳面神經(jīng)徑路血液循環(huán)，改善面癱癥狀。

3.2 改善循環(huán)，消除水腫徐曉倩等[37]和陳洲洋[15]發(fā)現(xiàn)，針刀剝離粘連的組織后，減少組織液滲出和局部水腫，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于恢復(fù)病變面神經(jīng)傳導(dǎo)功能。唐峰等[29]認(rèn)為，針刀松解、剝離病變組織，減輕面神經(jīng)管內(nèi)壓力，加快靜脈回流與動(dòng)脈供血，促進(jìn)面神經(jīng)炎性吸收，故面神經(jīng)水腫得以減輕。此外，針刀操作過(guò)程中引起的肌肉內(nèi)軸突反射，能擴(kuò)張血管，增加血流，為肌肉收縮提供更多的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步恢復(fù)肌肉收縮力。

4 結(jié)語(yǔ)

難治性面癱是臨床上的治療難點(diǎn)，采用單純針刀或針刀結(jié)合藥物、推拿、刺絡(luò)拔罐等，通過(guò)松解組織粘連，改善局部血液循環(huán)，消除水腫，減輕病變組織對(duì)面神經(jīng)的壓迫，能有效改善難治性面癱癥狀。根據(jù)既往文獻(xiàn)分析，可得出以下三點(diǎn)啟示：①部分難治性面癱患者合并有頸部癥狀，所以臨床上在頭面部行針刀治療的同時(shí)，可通過(guò)針刀或推拿手法松解頸部肌肉，增進(jìn)療效。②臨床上多采用針刀結(jié)合電針、藥物、推拿、刺絡(luò)拔罐等治療方法，較少采用單純針刀治療，運(yùn)用多種治療方法，可使各治療方法的優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，從而提高臨床療效。③結(jié)合頭面部結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜的特點(diǎn)，相對(duì)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，針刀治療難治性面癱的操作要求更高，選用直徑0.6 mm以?xún)?nèi)的針刀有利于提高進(jìn)針以及施術(shù)過(guò)程的準(zhǔn)確性。

今后可在難治性面癱的診斷和療效評(píng)價(jià)中引入肌電圖等客觀數(shù)據(jù)，并針對(duì)患者具體臨床表現(xiàn)開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。針刀作為一種有創(chuàng)治療，容易損傷施術(shù)部位的神經(jīng)、血管、肌肉等，造成不良后果。為了減少此類(lèi)不良事件的發(fā)生，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)針刀治療難治性面癱的最佳介入時(shí)間、操作次數(shù)及頻率的研究，在此基礎(chǔ)上還可以借助現(xiàn)代醫(yī)療儀器對(duì)針刀在頭面部的入路進(jìn)行精準(zhǔn)定位。