王 今，沈 佳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，江蘇 南京 210023；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule,PN）是指肺部直徑≤3 cm的局灶性、類圓形的病灶，影像學(xué)下呈現(xiàn)為密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出數(shù)量不斷增加。西醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理一般以定期CT隨訪為主，臨床惡性評(píng)估概率高及病情進(jìn)展迅速者，進(jìn)一步采取非手術(shù)活檢和手術(shù)切除[2]。在此過程中，可能會(huì)不可避免地導(dǎo)致患者的焦慮情緒，以及過度或延誤治療。近年來研究表明，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)在控制結(jié)節(jié)增長(zhǎng)、防治惡變、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面起到了積極的作用。筆者有幸跟隨南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院沈佳主任臨證，沈佳為第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，對(duì)于肺結(jié)節(jié)治療，善用經(jīng)方《金匱要略》澤漆湯為主加減，療效尚佳。現(xiàn)將沈佳運(yùn)用澤漆湯加減治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診治思路

1.1 辨病名 中醫(yī)古籍中沒有“肺結(jié)節(jié)”這一病名，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的疾病特征，沈佳認(rèn)為可以將其歸為“肺積”“痰核”的范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》首載：“肺之積，名曰息賁?！盵3]《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞源流》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！盵4]肺結(jié)節(jié)在影像學(xué)技術(shù)下表現(xiàn)為局灶性的結(jié)塊，為有形之邪，與之描述類似。

1.2 析因機(jī) 從西醫(yī)學(xué)的病理上分類，肺結(jié)節(jié)可見于多種疾病，而從中醫(yī)角度來看，前人對(duì)其病因病機(jī)有相關(guān)論述?！峨y經(jīng)集注·臟腑積聚》中注釋：“息，長(zhǎng)也。賁，鬲也。言肺在膈也，其氣不行，漸長(zhǎng)而通于膈，故曰息賁”[3]，論述“肺積”的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)而蓄聚的過程?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！盵5]故肺之“息賁”，乃肺臟之氣先虛，而后病邪漸生。沈佳指出，《素問·生氣通天論篇》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，說明了陽(yáng)氣的重要性。雖云“肺主氣，心主血”[5]，然肺居胸中，兩葉包心，心為太陽(yáng)，心肺同居上焦，若心陽(yáng)不振，則肺氣隨虛?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》有“陽(yáng)化氣，陰成形”[5]之論，故心肺陽(yáng)氣不足，心主血，心陽(yáng)不振，則血運(yùn)遲緩而生瘀，肺為水之上源，肺氣不足則津液宣布失司，聚凝為痰，痰瘀均為陰邪，如此則陰邪內(nèi)生，成形為積。因此，《醫(yī)林繩墨·積聚》稱：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)耳……積者，痰之積也，血之積也”[6]，進(jìn)一步闡述了肺積形成的病理因素。

中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)于肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)，也有一些認(rèn)識(shí)。姚德蛟認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜之證，虛為肺臟氣虛，亦可涉及脾腎；實(shí)為氣滯血瘀、熱毒痰結(jié)[7]。花寶金從《寓意草》中的“痰瘀窠囊”理論探討肺結(jié)節(jié)的病機(jī)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病位在肺絡(luò)血分，其產(chǎn)生與五臟和三焦的氣化功能失常有關(guān)，日久可成積成瘤[8]。潘永福認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的病機(jī)特點(diǎn)以“氣、虛、火、痰、瘀”為主，與肺、肝、脾三臟密切相關(guān)[9]。程鈺等[10]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)為肺腎兩虛，痰濁積聚，而氣機(jī)升降失司是肺結(jié)節(jié)病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。亦有研究結(jié)合體質(zhì)探析，有病例資料顯示，71.7%肺結(jié)節(jié)患者存在體質(zhì)偏頗，其中陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者比例最多[11]。

沈佳結(jié)合古籍記載、現(xiàn)代認(rèn)識(shí)及自身臨床實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的形成是一個(gè)漸進(jìn)的病理變化過程，“邪之所湊，其氣必虛”，肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)應(yīng)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心肺陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)為痰瘀膠阻，搏結(jié)成塊；證之臨床，多為痰瘀邪盛之中兼有正虛。

1.3 定治法 針對(duì)肺結(jié)節(jié)之陽(yáng)氣不足，痰瘀膠結(jié)成塊的病機(jī)，并受張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的啟發(fā)，沈佳擬定本病的治療原則為扶正祛邪，扶正重在溫補(bǔ)陽(yáng)氣，祛邪則注重化痰祛瘀，治法注重化痰活血祛邪為主，適當(dāng)佐以扶正，從而達(dá)到陰消陽(yáng)復(fù)的目的。

1.4 出方藥

1.4.1 《金匱要略》澤漆湯 針對(duì)以上認(rèn)識(shí)，沈佳在治療肺結(jié)節(jié)時(shí)，采用《金匱要略》澤漆湯為基礎(chǔ)方。澤漆湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，由澤漆、紫參、黃芩、桂枝、半夏、人參、生姜、白前、甘草9味藥組成。主藥澤漆，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫，丈夫陰氣不足”[12]，《醫(yī)林纂要探源·藥性》載其可“瀉肺降氣，行水去熱”[13]。據(jù)長(zhǎng)期從事《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物及《傷寒雜病論》經(jīng)方研究的藥學(xué)大家祝之友研究，澤漆為大戟科植物澤漆的全草，性微寒，味辛、苦，有毒，歸肺、大腸、小腸經(jīng)，有行水消腫、化痰止咳、解毒殺蟲的功效，用于治療水腫滿、痰飲咳喘、瘧疾、痢疾、瘰疬、結(jié)核性瘺管和骨髓炎等[14]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，澤漆的毒副反應(yīng)集中表現(xiàn)為消化道癥狀，如口干、惡心納差、噯氣反酸、胃脘脹痛、胃中嘈雜等，且在減量或停用后癥狀消失，說明不良反應(yīng)可逆[15]。

澤漆湯原文簡(jiǎn)短精煉，“咳而脈沉”是仲景給出的澤漆湯獨(dú)證[16-17]，雖簡(jiǎn)單但內(nèi)涵獨(dú)特，可以反映肺臟某些疾病的病機(jī)。條文將脈浮與脈沉對(duì)舉，提示脈象的浮沉之別是診斷要點(diǎn)?！秱s病論》條文中關(guān)于沉脈的記載共54條，其中病理性沉脈主里亦主表，主陰寒盛，主少陰經(jīng)病，主水飲[18]。沈佳認(rèn)為，結(jié)合《金匱要略》中“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重”[19]，“胸中有留飲，其人短氣而渴……脈沉者，有留飲”[19]，“諸積大法，脈來細(xì)而附骨者乃積也，寸口積在胸中”[19]等其他相關(guān)條文來分析，此處的“脈沉”應(yīng)責(zé)之于水飲內(nèi)結(jié)，痰濁積聚，邪遏脈沉。邪氣阻遏，氣機(jī)逆亂，故咳而上氣?！夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》中載：“里者邪在榮，即肺之里也。熱過于榮，吸而不出，其血必結(jié)。血結(jié)則痰氣必為外裹，故用澤漆之破血為君，加入開痰下氣、清熱和榮諸藥，俾堅(jiān)疊一空，元?dú)獠粨p，制方之意若此?！盵20]以藥測(cè)證，君藥澤漆消痰逐水，止咳平喘，配以活血散結(jié)之品，故澤漆湯主治病邪在里，飲邪內(nèi)停，血結(jié)痰氣者。臨床中各病以此為病機(jī)者均可加減化裁使用，澤漆湯現(xiàn)常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等各類肺系疾病的治療[21]，近年來亦有關(guān)于澤漆湯治療肺癌的實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道[22]。沈佳指出，結(jié)合現(xiàn)代對(duì)澤漆湯的臨床研究可知，肺結(jié)節(jié)之因雖有多種，如感染、腫瘤等，但澤漆湯所治均可覆蓋，故可用作治療肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)方。

1.4.2 化裁思路

1.4.2.1 攻邪化堅(jiān)，扶陽(yáng)消陰 澤漆湯重用澤漆為君，以行水消腫，化痰止咳，散結(jié)消堅(jiān)；紫參，為臣藥，有活血化瘀，清熱利濕，散結(jié)消腫的功用；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；桂枝，助陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈，桂枝合甘草有桂枝甘草湯意，肺積為有形之塊，屬陰，前文曾云，上焦心陽(yáng)不足，則肺積易于生長(zhǎng)，桂枝甘草辛甘化陽(yáng)以扶上焦心陽(yáng)，以遵《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“陽(yáng)化氣，陰成形”之旨，亦合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之義；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，既可助澤漆化痰蠲飲，與生姜相配伍又可降逆止嘔，從而緩解使用大劑量澤漆導(dǎo)致的嘔吐副作用；人參益氣健脾，扶正補(bǔ)虛，生姜溫肺化痰止咳，白前祛痰降氣止咳，甘草調(diào)和諸藥，和中解毒。諸藥合用，通陽(yáng)逐水，化痰散結(jié)，行氣活血，益氣扶正。

沈佳指出，在用澤漆湯治療肺結(jié)節(jié)時(shí)，方中澤漆雖要重用，但因各人體質(zhì)有異，加之應(yīng)用大量澤漆容易出現(xiàn)消化道毒副作用[15]，故沈佳多用姜半夏以佐制，且運(yùn)用澤漆時(shí)多從小量起步，逐步遞增，用量在30 g以上時(shí)，需要先煎。方中紫參是何藥物，歷代醫(yī)家多有爭(zhēng)議。如：《植物名實(shí)圖考》認(rèn)為屬石見穿別名[23]，而覺氏[24]以之為重樓，陳銘泰等[25]以之為拳參，令人無(wú)所適從。沈佳認(rèn)為，如果考慮腫痛可能性大，則用石見穿；如果考慮感染、炎癥可能性大，則用重樓或拳參；如果難以分清，亦可將石見穿與重樓或拳參合用。方中黃芩是必用之品，對(duì)此沈佳指出，雖然肺結(jié)節(jié)原因較多，但臨床以感染、炎癥與腫瘤多見。對(duì)于感染、炎癥者，無(wú)論體質(zhì)屬寒屬熱，其感染局部必有熱，而《素問·六微旨大論篇》云：“少陽(yáng)之上，火氣治之”[5]，故用黃芩清少陽(yáng)，這也是很多溫病方常用黃芩之因。對(duì)于可能為腫瘤者，因腫瘤的生長(zhǎng)與火熱有關(guān)，同時(shí)清代尤怡《金匱要略心典·卷中·痰飲咳嗽病脈證治》云：“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”[26]，故佐以黃芩清解肺中郁熱。另外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)患者多合并情緒不穩(wěn)定因素，故黃芩又可針對(duì)臨床上患者因情緒不暢或情緒波動(dòng)帶來的“木火刑金”問題。桂枝則根據(jù)舌脈情況，可用，可不用，或者用量較小。因方中有半夏與生姜，沈佳常以姜半夏代替兩藥。對(duì)于很多肺結(jié)節(jié)患者，并無(wú)明顯氣短、脈弱之氣虛表現(xiàn)，故方中人參非必用之品。肺結(jié)節(jié)多無(wú)咳嗽表現(xiàn)，故白前亦非必用，若見咳嗽則仍可用之，沈佳常用浙貝母代替白前，兼取其化痰止咳、軟堅(jiān)散結(jié)之效。

1.4.2.2 既病防變，截?cái)嗖?shì)“既病防變”思想是中醫(yī)治未病理論的重要內(nèi)容。研究顯示，肺結(jié)節(jié)有多種病因，如發(fā)育異常、感染、炎癥、結(jié)核、霉菌、風(fēng)濕病、陳舊性病變等，其中惡性肺結(jié)節(jié)占19.7%～75%[27]。檢出肺結(jié)節(jié)后，患者最擔(dān)心的就是可能會(huì)發(fā)展為肺癌，或者說屬于肺癌的早期病變者。澤漆湯是吳門治療非小細(xì)胞肺癌的驗(yàn)方[16]，其中藥理研究證實(shí)澤漆、石見穿有抗癌的作用[28-29]。在病機(jī)相應(yīng)、脈證相合的基礎(chǔ)上，臨床運(yùn)用中配以貓爪草、藤梨根等同樣具有抗癌抑癌作用的藥物[30-31]，雖尚未有明確的腫瘤病理證據(jù)，運(yùn)用此類具有抗癌作用的中藥，以期能截?cái)嗖∏榘l(fā)展；若確實(shí)為肺癌，也可起到相應(yīng)治療作用。

1.4.2.3 合理化裁，隨證加減 臨床應(yīng)用中，在辨病論治的基礎(chǔ)上，可結(jié)合病情合理化裁，隨證加減。如：加用貓爪草、夏枯草、生牡蠣等化痰散結(jié)通絡(luò)之品，以增強(qiáng)消散結(jié)節(jié)之力；配以枳殼、木香等行氣散結(jié)之品，令氣行則血亦行，有助化瘀，氣行則津液宣布，有助痰飲之化；無(wú)咳嗽，則去白前，加浙貝母；伴咳嗽則用白前，痰多加瓜蔞皮；兼見氣短或舌邊齒印、脈弱等，以太子參代替人參，取其性平和，不易助熱特點(diǎn)；舌紅苔黃，則去桂枝，或僅用3～6 g；情緒波動(dòng)者，加佛手、香櫞疏肝理氣，肝郁化火者，用焦梔子、川楝子、牡丹皮等清肝化熱。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，2018年3月7日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。患者2018年3月6日于社區(qū)醫(yī)院體檢行胸部CT平掃示：右上肺部有一直徑約2.2 cm大小軟組織腫塊影，邊緣欠規(guī)則，呈淺分葉改變，密度均勻，周圍可見斑片狀模糊影；縱隔內(nèi)可見1.2 cm大小淋巴結(jié)?；颊咭虼讼群缶驮\于多家三甲西醫(yī)院，均考慮肺癌，建議其穿刺活檢、手術(shù)，患者拒絕，遂來門診尋求中醫(yī)治療?？淘\：間斷咳，痰少，時(shí)感胸悶，納谷尚可，二便調(diào)；舌胖，苔薄白，右寸沉。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)，肺癌待排。中醫(yī)診斷：肺積（痰瘀阻肺，心肺陽(yáng)虛證；太陰形質(zhì)?。?。治以化痰散結(jié)，行氣活血，扶陽(yáng)消陰，方用澤漆湯加減。處方：澤漆（先煎）30 g，石見穿30 g，黃芩15 g，桂枝9 g，浙貝母30 g，瓜蔞皮9 g，貓爪草30 g，炙守宮6 g，僵蠶15 g，夏枯草30 g，牡蠣30 g，枳殼12 g，木香15 g，藤梨根30 g，薏苡仁30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2018年3月16日。患者2018年3月14日于江蘇省某三甲醫(yī)院行PET-CT檢查示：右肺上葉后段見類圓形結(jié)節(jié)影，直徑約1.4 cm，邊緣毛糙，放射性攝取異常增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）最大值6.3；鄰近葉間胸膜牽拉，病灶遠(yuǎn)側(cè)見數(shù)枚小結(jié)節(jié)影，直徑小于1.0 cm，未見放射性攝取增高，SUV最大值1.4；縱隔內(nèi)氣管右前方、隆突前、隆突下見數(shù)枚稍大淋巴結(jié)，較大者短徑約1.0 cm，無(wú)明顯放射性攝取增高，SUV最大值2.6～3.0。影像診斷考慮肺癌伴肺葉內(nèi)播散可能大，感染性病變不完全除外，建議必要時(shí)穿刺活檢明確。刻診：咳止無(wú)痰，夜間盜汗，乏力，腰酸，納可；舌紅脈弦，右寸不沉。予上方澤漆加至60 g，加姜半夏15 g，浮小麥30 g，百合15 g，生地黃30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者宗此方隨證加減服用，期間定期CT復(fù)查。2018年4月10日復(fù)查CT示：右上肺斑點(diǎn)影，右肺小結(jié)節(jié)影，最大者約6×5mm，左上肺磨玻璃密度影最大徑約5 mm。2019年1月7日患者復(fù)查胸CT示：右肺毛玻璃樣密度影，直徑5 mm，較前相仿；左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生。期間繼續(xù)服藥。2019年5月14日復(fù)查CT示：右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)直徑5 mm，較前相仿；左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑3 mm，考慮不典型增生。

隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者CT報(bào)告對(duì)病灶的描寫特點(diǎn)與肺癌表現(xiàn)相似，但因患者拒絕活檢和手術(shù)，沒有明確病理結(jié)果支持診斷，故暫歸為肺結(jié)節(jié)一類。澤漆湯是吳門治療非小細(xì)胞肺癌的驗(yàn)方，患者雖未確診，但右寸脈沉，間咳，與澤漆湯證脈證相應(yīng)，病機(jī)相合，故處方澤漆湯加減。澤漆逐水消痰，石見穿活血化瘀，散結(jié)消腫，黃芩清泄郁熱，桂枝通陽(yáng)散水，助以浙貝母、貓爪草、瓜蔞皮、炙守宮、僵蠶、夏枯草、牡蠣等大量化痰散結(jié)通絡(luò)之品，配以枳殼、木香行氣散結(jié)，藤梨根清熱解毒，薏苡仁利水滲濕。全方通陽(yáng)逐水蠲飲，化痰散結(jié)，行氣活血。其中藥理研究證實(shí)澤漆、石見穿、貓爪草、藤梨根等藥物均有抗癌抑癌的作用，在還未確診腫瘤之前先應(yīng)用，以期能截?cái)嗖∏榘l(fā)展。澤漆湯原條文重用澤漆至3斤（750 g），而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，澤漆有嘔吐噯氣反酸等消化道反應(yīng)，直接用大劑量恐引起患者不適反應(yīng)，故首診先用30 g，后在患者沒有過大反應(yīng)的情況下逐步加量，并一度重用至120 g?；颊咧委熎陂g以澤漆湯為主方，期間隨證加減，但始終將逐水化痰散結(jié)貫穿始終。從2018年3月至2019年5月，一年多的對(duì)照來看，病灶是穩(wěn)定的，治療是有效的。

3 結(jié) 語(yǔ)

肺結(jié)節(jié)的病情復(fù)雜而近年來檢出數(shù)量不斷增加，因部分有癌變可能而引發(fā)廣泛的關(guān)注，中醫(yī)對(duì)此病的研究和臨床病例報(bào)道相對(duì)較少，且尚未有明確的中醫(yī)治療指南，因此需要臨床上的進(jìn)一步實(shí)踐，并規(guī)范化系統(tǒng)化地收集病歷，總結(jié)療效。沈佳在臨床上以澤漆湯為主方加減化裁治療肺結(jié)節(jié)，實(shí)際運(yùn)用中充分體現(xiàn)了攻邪化堅(jiān)、扶陽(yáng)消陰，既病防變、截?cái)嗖?shì)，合理化裁、隨證加減的治療思路，值得進(jìn)一步整理總結(jié)挖掘，或許可以為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療提供參考和新的思路。