陳智慧

長沙市婦幼保健院婦女群體保健科 410000

1 項目設(shè)計的背景及意義

世界上婦女中最常見的惡性疾病之一，就是嚴重威脅著婦女健康的宮頸癌和乳腺癌（以下稱“兩癌”）［1］，乳腺癌的發(fā)病率和病死率在世界女性惡性腫瘤中位居首位，而且發(fā)病率愈來愈年輕化并且該數(shù)字也在逐年增加。每年全球大約有一百多萬新的乳腺癌和五十萬新宮頸癌患者，其中有五十萬前者案例患者死亡，后者則有二十萬。我國每年新增乳腺癌患者近二十五萬，死亡人口超過了1/4，達到了七萬多人［2］，2012年，新增的宮頸癌患者為六萬二千人，死亡人數(shù)近一半，高達三萬人［3］。中國女性中此兩種癌癥的發(fā)病率都處在上升態(tài)勢［4］。世界衛(wèi)生組織公認，通過普查，利用篩查的方法可提高婦女“兩癌”的早診、早治率，降低病死率。近年，我國對“兩癌”的重視度不斷提高，2009年衛(wèi)生部頒布《農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目管理方案》，著力保障婦女健康，并于2016年全國范圍內(nèi)全面鋪開，形成3年為一篩查周期的長效機制。

為提高廣大婦女健康水平，實現(xiàn)“兩癌”早診早治率，降低病死率，長沙市自2009年啟動農(nóng)村婦女“兩癌”免費檢查項目，率先在寧鄉(xiāng)縣等開展試點工作，2009年，衛(wèi)生部確定寧鄉(xiāng)縣為“兩癌”免費檢查項目縣，2012年新增瀏陽市、長沙縣為“兩癌”免費檢查項目縣，2016年作為全省、全市民生實事項目全面鋪開。2018年提標擴面，受益人群由35～64歲農(nóng)村婦女擴展為具有長沙市戶籍或取得長沙市居住證（居住證在有效期內(nèi)）年齡在35～64歲的婦女，檢查經(jīng)費由140元增至200元。且創(chuàng)新工作模式，采用人乳頭瘤病毒（HPV）檢測進行宮頸癌初篩，采用“一管法”采樣，進行HPV、新柏氏液基細胞學檢測（TCT）采樣，有效減少了HPV陽性患者的失訪。2016年至2019年，長沙市“兩癌”檢查項目共完成檢查403 311人，2016年至2019年，長沙市“兩癌”檢查項目共完成檢查405 692人，檢出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ1 966人，癌前病變1 958人（其中CINⅡ和CINⅢ1 932人，原位腺癌26人），宮頸癌183人（微小浸潤癌54人，浸潤癌123人，其他惡性腫瘤6人）。宮頸癌前病變檢出率482.82/10萬，宮頸癌檢出率45.13/10萬。乳腺癌結(jié)案405 537人，發(fā)現(xiàn)不典型增生15人，乳腺癌289人（其中小葉原位癌3人，導管原位癌20人，浸潤性導管癌168人，浸潤性小葉癌97人，其他惡性腫瘤1人），乳腺癌前病變檢出率3.70/10萬，乳腺癌檢出率71.26/10萬。

實踐證明，“兩癌”篩查工作對提高“兩癌”的早期診治，降低病死率有著極其重要的意義。但如何有效地管理數(shù)以十萬計的“兩癌”資料是我們急需解決，且必須面對的問題。

2 篩查工作現(xiàn)狀和急需解決的問題

長沙市免費“兩癌”篩查項目中，區(qū)、縣級婦幼保健機構(gòu)為初篩機構(gòu)，市級婦幼保健機構(gòu)為接診機構(gòu)，承擔診斷工作。初篩機構(gòu)配合婦聯(lián)宣傳發(fā)動、組織適齡婦女參加檢查，負責數(shù)據(jù)、病史采集、臨床檢查和相關(guān)輔助檢查，提出醫(yī)學建議，進行分類指導；對檢出異常/可疑患者進行召回、轉(zhuǎn)診和隨訪，并定期開展質(zhì)量控制。2019年之前的工作流程為：（1）首先村（居）專干負責在各級機構(gòu)，包括（村、組、街道）進行宣傳和前期的動員工作，并將初次篩查時間告知受檢者。（2）負責初次篩查的機構(gòu)在接觸到受檢者后，該機構(gòu)的醫(yī)務人員需收集篩查對象的基本信息并創(chuàng)建相關(guān)的文檔，然后對該對象進行進一步的相關(guān)檢查，包括婦科、白帶常規(guī)HPV、TCT及乳腺檢查等。并將結(jié)果可疑或異常的篩查對象轉(zhuǎn)診至接診機構(gòu)進一步檢查及確診。（3）最后對結(jié)果進行統(tǒng)計、分析，形成報表并存檔管理。

截至2018年長沙市的“兩癌”篩查的工作方式還處于原始狀態(tài)，整個篩查工作以手工錄入、紙質(zhì)記錄為主。面對龐大的篩查人群，檢查流程漸漸暴露出諸多問題，在信息連貫性、各級管理者監(jiān)督質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析等方面存在著不足。（1）無法避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯誤、信息重復錄入等問題，影響后續(xù)隨訪工作質(zhì)量，加重相關(guān)部門管理負擔。（2）篩查的宣傳、預約、信息登記、結(jié)果反饋、陽性案例管理與回訪、數(shù)據(jù)報表及管理仍處于人工管理階段，需消費大量的人力、物力、財力來維持。（3）各篩查機構(gòu)信息孤立，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效集成與共享，無法準確、完整、及時、動態(tài)地反映篩查工作，信息匯總不便，流程和處置效率難以提升。隨著篩查的深入和廣泛、篩查人數(shù)的增加，長沙市“兩癌”篩查項目在管理方面的需求有了較大擴展，既往傳統(tǒng)工作模式的實用性和操作性逐漸降低。為了更好地適應婦幼保健事業(yè)的快速發(fā)展，區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、建立信息化的“兩癌”篩查平臺管理系統(tǒng)勢在必行。

為了進一步提升全市“兩癌”篩查工作的管理，長沙市衛(wèi)生健康委在“兩癌”篩查流程中引入信息化手段，設(shè)計一套集成化的基層“兩癌”篩查信息平臺，實現(xiàn)市級-區(qū)縣級-初篩機構(gòu)-接診機構(gòu)-篩查對象的五級網(wǎng)絡信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)以下功能：網(wǎng)上篩查預約，受檢者基本信息、病史、篩查及診斷結(jié)果錄入，可疑陽性轉(zhuǎn)診、陽性患者復診、隨訪等全過程實現(xiàn)信息化管理，對每一個案例信息都可以多角度多維度的查詢，包括初次篩查時間、篩查整體進度、最終報告信息、陽性案例等情況；系統(tǒng)具導出功能，可形成各類工作報表。實現(xiàn)對各時間段篩查人數(shù)、各項檢查完成情況、陽性案例等進行分類統(tǒng)計。使“兩癌”篩查項目實施的進度可查、可控，數(shù)據(jù)準確可追溯，各類報表輕松管理。

3 流程設(shè)計簡介

初篩機構(gòu)負責初篩和陽性案例回訪，篩查流程為：適齡婦女攜帶身份證明（身份證或有效居住證）到初篩機構(gòu)進行個案登記、病史錄入，受檢者掃描二維碼，在手機上就可以錄入基礎(chǔ)信息。初篩機構(gòu)承擔婦科檢查、宮頸脫落細胞學檢查、乳腺體格檢查、乳腺彩超等檢查，將收集的宮頸脫落細胞樣本送至第三方檢測機構(gòu)進行HPV檢測。對于HPV檢測為陽性的樣本通過系統(tǒng)將信息傳送到接診機構(gòu)（長沙市婦幼保健院），同時第三方檢測機構(gòu)將HPV陽性樣本寄給接診機構(gòu)進行TCT檢測。初篩機構(gòu)通知初篩可疑和陽性患者到接診機構(gòu)接受陰道鏡檢查或乳腺鉬靶檢查。

4 結(jié)果

4.1 系統(tǒng)架構(gòu)“兩癌”篩查信息平臺是一個面向初篩、接診機構(gòu)、區(qū)、市區(qū)各級行政部門的管理系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)流通。不同級別機構(gòu)在數(shù)據(jù)的錄入、修改、查詢、導出等方面，設(shè)置了不同的功能權(quán)限。通過平臺，各級部門能夠快速、準確地獲知信息。（1）受檢者通過關(guān)注微信公眾號，即可在手機上查詢各項檢查結(jié)果。（2）初篩機構(gòu)利用手機短信隨訪功能及時告知疑似陽性患者前往確診機構(gòu)進行進一步的診斷與治療，提高了陽性患者的回訪效率與覆蓋面。通過與確診機構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、信息管理系統(tǒng)（LIS）進行信息互通，確診機構(gòu)可以快速了解轉(zhuǎn)診患者在初篩機構(gòu)的檢查情況，初篩機構(gòu)也可以在系統(tǒng)上直接查詢受檢者在確診機構(gòu)的檢查結(jié)果。（3）市內(nèi)各區(qū)縣婦幼保健所（院）可通過系統(tǒng)及時、高效的獲得轄區(qū)陽性患者的總體情況、轄區(qū)內(nèi)129家初篩機構(gòu)“兩癌”篩查工作的進展。（4）市衛(wèi)生行政部門可通過“兩癌”篩查信息平臺能夠快速、準確得知全市適齡婦女“兩癌”篩查項目完成情況，為政府決策提供數(shù)據(jù)支撐。通過“兩癌”篩查信息平臺，真正實現(xiàn)了“信息多跑路，群眾少跑路”。

4.2 業(yè)務功能模塊“兩癌”篩查信息平臺可實現(xiàn)全市“兩癌”篩查流程上的各個業(yè)務功能模塊，完成篩查信息的全流程化管理，包括但不限于個人基本信息管理、病史病程管理、篩查及診斷結(jié)果管理、可疑陽性轉(zhuǎn)診、陽性患者復診管理、隨訪等全過程的信息化。內(nèi)容如下：（1）個人基本信息管理?；拘畔⑤斎腠撁媸浅鹾Y機構(gòu)最重要的功能模塊之一，用于為受檢者創(chuàng)建私人信息檔案。受檢者預約初篩時間及機構(gòu)后，系統(tǒng)為受檢者自動生成二維碼，受檢者可通過掃微信自助填寫基本信息與病史。初篩機構(gòu)通過讀取受檢者身份證，獲取受檢者信息，包括可通過ID掃描儀自動讀取的信息，如姓名、出生年月日、民族、身份證ID號碼，其他內(nèi)容可由手工填寫，包括國籍、受教育程度、職業(yè)、職稱、聯(lián)系電話、電子郵件、微信號碼等。系統(tǒng)可自動鑒別同一篩查周期內(nèi)重復篩查的受檢者，同時通過對ID掃描儀的使用，保證個人基本信息是唯一且不可修改的。（2）篩查與診斷結(jié)果管理。系統(tǒng)為初篩機構(gòu)提供篩查信息管理頁面，用于記錄受檢者各項檢查結(jié)果的功能模塊，初篩機構(gòu)負責婦科檢查、宮頸脫落細胞學檢查、乳腺體格檢查、乳腺彩超等檢查，同時機構(gòu)還需負責錄入檢查結(jié)果于系統(tǒng)。系統(tǒng)將檢查信息推送給第三方檢測機構(gòu)進行HPV分型基因檢測。系統(tǒng)與全市129個初診機構(gòu)、接診機構(gòu)（長沙市婦幼保健院）的HIS、LIS對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。系統(tǒng)將初篩為陽性的患者自動推送至接診機構(gòu)，由接診機構(gòu)對陽性患者進行進一步檢查。通過數(shù)據(jù)交換功能，將受檢者的HPV、TCT、陰道鏡、活檢、乳腺鉬靶、乳腺活檢、病理分期等結(jié)果反饋給初篩機構(gòu)。對檢查結(jié)果可疑或陽性的患者，自動發(fā)送短信提示進行下一步檢查。受檢者也可通過手機端查看各項檢查結(jié)果。（3）報表管理。系統(tǒng)根據(jù)各級行政管理部門上報要求，設(shè)計各種工作報表導出及匯總功能。實現(xiàn)分類統(tǒng)計初篩機構(gòu)各時間段的篩查人數(shù)、陽性案例、各項檢查完成情況、宮頸及乳腺癌、癌前病變的檢出率等?？蓾M足區(qū)、市級行政部門對初篩機構(gòu)工作情況的實時監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。同時系統(tǒng)根據(jù)機構(gòu)權(quán)限提供市、區(qū)行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心3個維度的報告查看功能，提高對數(shù)據(jù)的安全管理。（4）短信回訪。設(shè)計短信回訪模板，系統(tǒng)針對篩查結(jié)果可疑或陽性人群發(fā)送短信，及時通知可疑及陽性患者前往確診機構(gòu)進行進一步的檢查和治療。改變了以往需依靠基層醫(yī)務工作者逐個電話回訪通知患者的狀況，減輕了基層醫(yī)務工作人員的工作負擔。

4.3 系統(tǒng)全市鋪開使用后的效果 長沙市自2018年12月啟用“兩癌”篩查信息平臺，通過HIS無紙化、效率高、各類數(shù)據(jù)共享的優(yōu)勢［5］，全市129家初篩機構(gòu)、1家確診機構(gòu)、1家檢測機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)庫建設(shè)、數(shù)據(jù)共享及集中管理等功能。對預約、篩查、診斷、治療、隨訪的全過程進行科學的片區(qū)化信息化管理，提高了片區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間信息共享和協(xié)同能力，改進了傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務方式和服務程序，提高了基層醫(yī)療機構(gòu)服務效率和質(zhì)量［6］。

5 討論

5.1 項目建設(shè)的意義“兩癌”篩查信息平臺為初篩機構(gòu)、婦女保健機構(gòu)及各級衛(wèi)生行政部門提供信息互享和交流溝通的平臺，而且信息化管理手段能有效降低信息錯誤率、提高準確性和及時性［7］。此外，該平臺是基于國家農(nóng)村“兩癌”篩查項目流程而設(shè)計，具備在全國更大范圍內(nèi)推廣應用的基礎(chǔ)。

5.2 建設(shè)的創(chuàng)新點（1）通過“兩癌”篩查信息平臺，對受檢者樣本及信息進行大數(shù)據(jù)分析，了解HPV在長沙市人群中不同年齡層的發(fā)病特征，為制定更精準、更有效的篩查和防控策略奠定基礎(chǔ)。通過對不同病理階段橫斷面的HPV陽性個體進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)和鑒定與癌變發(fā)生有關(guān)的病毒遺傳變異特征，為精準干預提供依據(jù)。（2）通過“兩癌”篩查信息平臺實現(xiàn)自動發(fā)送短信進行陽性回訪。傳統(tǒng)的陽性案例回訪，需要醫(yī)務工作者每天撥打大量的電話，通知患者到醫(yī)院進行進一步檢查和治療。這種方式不但效率低而且效果不夠理想。系統(tǒng)采用自動獲取可疑陽性患者號碼并發(fā)送短信或AI語音電話的方式，提示該患者進行后續(xù)的診斷和治療，省去了一線醫(yī)務人員繁瑣的重復撥打電話回訪的工作，提高了回訪效率和覆蓋度［8］。（3）通過“兩癌”篩查信息平臺實現(xiàn)手機端自助填寫基本信息。按照國家農(nóng)村“兩癌”篩查方案的要求，所需填寫的基本信息較多，為提高工作效率，系統(tǒng)創(chuàng)新式采用用戶手機端自助填寫基本信息，醫(yī)生審核的模式，極大提高了工作效率及準確性。系統(tǒng)為自助用戶生成二維碼，用戶可憑二維碼前往各個檢查科室掃碼進行檢查。避免信息重復錄入的情況，檢查完成后用戶可在手機端查看自己的檢查結(jié)果。

6 展望

婦幼保健信息網(wǎng)絡化是下階段發(fā)展的必然趨勢，利用信息化手段高效實現(xiàn)各項業(yè)務和管理工作也是現(xiàn)階段醫(yī)療改革的重點方向。所以充分發(fā)揮“兩癌”篩查信息平臺的功效，對國家“兩癌”防控事業(yè)的發(fā)展有著不可估量的作用，也是“兩癌”防控事業(yè)下一步高效實施的重點［9］。

利用“兩癌”篩查信息平臺對陽性患者開展連貫的醫(yī)療服務，采用移動互聯(lián)網(wǎng)的方式實現(xiàn)篩查機構(gòu)之間、機構(gòu)與患者的緊密溝通，利用專業(yè)化的工具指導醫(yī)生開展隨訪服務，形成健康檔案，實現(xiàn)A院檢查、B院也能在線查看報告結(jié)果。

以“兩癌”篩查信息平臺為引擎，通過檢測樣本量、數(shù)據(jù)量的累積、深度挖掘及應用，聯(lián)合政府和醫(yī)療機構(gòu)的豐富數(shù)據(jù)資源，分析兩癌發(fā)病率、分布特點、高危因素等，對存在危險因素或?qū)D女健康危害較大的疾病地區(qū)和人群進行預報，全面升級現(xiàn)有的“兩癌”篩查防控體系，構(gòu)建本地化的“兩癌”大樣本中心、大健康數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)體系。為政府制定政策提供數(shù)據(jù)支撐。