謝宜靜，石東坡，張博源

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100730；2.浙江工業(yè)大學(xué)法學(xué)院；3.首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)系)

依法管制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，保障公民健康權(quán)是任何國(guó)家不可克減的義務(wù)?，F(xiàn)代以來(lái)，伴隨著福利國(guó)家思潮和政府公共職能的擴(kuò)大，以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)對(duì)公民健康的負(fù)面影響日漸凸顯。嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。綜合監(jiān)管制度是我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度體系的重要支柱之一?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基健法》)第86條規(guī)定，國(guó)家建立健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系。綜合監(jiān)管制度的法治化是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革縱深發(fā)展的必然結(jié)果。歷史地看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系是在國(guó)家政策、行業(yè)政策的推動(dòng)之下逐步建立的，以更為精細(xì)化的方式塑造和完善醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管的制度體系，成為“后立法”時(shí)期的一個(gè)重要的實(shí)踐議題?？茖W(xué)立法、嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法、全民守法，不僅是“法治中國(guó)”建設(shè)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，更是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督制度體系完善程度的重要指標(biāo)。闡釋綜合監(jiān)管體系的法治邏輯，有助于從根本上提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家治理能力現(xiàn)代化水準(zhǔn)。本文嘗試從法治理念、監(jiān)督主體、執(zhí)法方式和守法機(jī)制等方面，初步提出構(gòu)建綜合監(jiān)管制度體系的若干對(duì)策思路。

1 以“國(guó)民健康”為核心，轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念

在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下，醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題從根本上超越了“治病”的狹小視域，成為廣泛涉及與國(guó)民健康相關(guān)的服務(wù)、保障、環(huán)境、產(chǎn)業(yè)乃至生活方式等要素的全方位、全生命周期的“大衛(wèi)生、大健康”概念。《基健法》總則部分把“保護(hù)公民的健康權(quán)”作為國(guó)家和社會(huì)的重要使命，這一規(guī)定與醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民為中心，為人民健康服務(wù)的公益性原則，相輔相成，相得益彰，也為落實(shí)各級(jí)政府在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中履行其法定責(zé)任奠定了理念基礎(chǔ)，厘清了價(jià)值導(dǎo)向。保障公民健康權(quán)絕不能滿(mǎn)足于落實(shí)“病有所醫(yī)”的政府責(zé)任，而是應(yīng)當(dāng)以“為生民立命”的政治擔(dān)當(dāng)踐行民生法治的積極責(zé)任?！痘》ā返闹贫燃軜?gòu)設(shè)計(jì)，試圖通過(guò)協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在事業(yè)發(fā)展、產(chǎn)業(yè)振興、行業(yè)規(guī)制等細(xì)分領(lǐng)域的多元利益訴求，科學(xué)配置法治資源，形成國(guó)家保障合力?；陲L(fēng)險(xiǎn)視角的社會(huì)共治和基于發(fā)展視角的包容審慎，正是與《基健法》的立法宗旨和制度設(shè)計(jì)最為契合的兩個(gè)重要制度理念。

1.1 社會(huì)共治

社會(huì)共治模式的選擇既是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制的內(nèi)在要求，也與我國(guó)新經(jīng)濟(jì)的共享邏輯不謀而合。我國(guó)2009年醫(yī)改把“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為深化衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)之一。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管與執(zhí)法的一個(gè)終極目標(biāo)是保障公民健康權(quán)益免受醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及應(yīng)用過(guò)程中的各類(lèi)技術(shù)性、人為性等風(fēng)險(xiǎn)因素的侵害。突出“安全”作為首要價(jià)值，是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)語(yǔ)境下的監(jiān)管價(jià)值取向的必然選擇。還要求“建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度”。把信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與，作為監(jiān)管制度構(gòu)建的兩個(gè)重要著眼點(diǎn)。2020年，我國(guó)抗擊新型冠狀病毒疫情的過(guò)程，充分說(shuō)明了社會(huì)共治無(wú)論是在常態(tài)衛(wèi)生健康治理還是應(yīng)對(duì)衛(wèi)生健康系統(tǒng)危機(jī)的過(guò)程中都將發(fā)揮不可替代的功效。社會(huì)共治在主體范圍上具有廣泛性和多元性。不僅包括公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)務(wù)人員、患者以及其他社會(huì)組織在內(nèi)。健康領(lǐng)域的公民參與權(quán)早已為國(guó)際公約所確認(rèn)。1978年世界衛(wèi)生組織《阿拉木圖宣言》強(qiáng)調(diào)，人民有個(gè)別地及集體地參與他們的衛(wèi)生保健的權(quán)利與義務(wù)?！缎浴愤€多處強(qiáng)調(diào)公民及其家庭對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的規(guī)劃、工作和管理等環(huán)節(jié)的參與和支持。在醫(yī)學(xué)父權(quán)主義價(jià)值觀之下，醫(yī)療行業(yè)治理領(lǐng)域民主力量的匱乏。合作治理的實(shí)踐形態(tài)是一個(gè)從權(quán)威型合作的初級(jí)形態(tài)向民主型合作(即合作治理)發(fā)展的動(dòng)態(tài)譜系。社會(huì)共治可以有效克服權(quán)威型合作模式中國(guó)家與社會(huì)之間是一種“權(quán)威—依附”的垂直性合作關(guān)系，代之以有效的溝通協(xié)商的對(duì)話(huà)平臺(tái)，提升醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公共治理的績(jī)效。參與式行政的興起，正是政府與公眾之間建立合作治理關(guān)系的必然結(jié)果，參與是健康治理最根本的特征，建構(gòu)一個(gè)有效運(yùn)轉(zhuǎn)的參與機(jī)制是實(shí)踐健康治理理念的關(guān)鍵[1]，也為政府主導(dǎo)下的發(fā)展社會(huì)共治奠定了社會(huì)基礎(chǔ)。

1.2 包容、審慎

包容性監(jiān)管方式可以綜合統(tǒng)籌法律、政策、標(biāo)準(zhǔn)等類(lèi)型的制度安排，營(yíng)造更具有創(chuàng)造力和寬松的監(jiān)管制度環(huán)境和運(yùn)行機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的有效治理。作為一種橫跨公私部門(mén)劃分的“新治理”方式，包容性監(jiān)管以監(jiān)管者的角色為中心，注重社會(huì)效果而非權(quán)力的來(lái)源[2]。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理是醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)組織治理的一般規(guī)律。即對(duì)待其治理需要用包容的理念去引導(dǎo)，用法治和自治的眼光去洞察，用共建共治共享的方式去推動(dòng)。在健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展催生新型經(jīng)濟(jì)的進(jìn)程中，市場(chǎng)失靈和規(guī)制失靈均有可能發(fā)生，政府則“階段性托管角色”，審慎、包容不失為一種理性選擇?！痘》ā返?條規(guī)定了“國(guó)家發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”，作為實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措。為適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)應(yīng)當(dāng)采取“鼓勵(lì)創(chuàng)新、包容審慎”原則，對(duì)于市場(chǎng)準(zhǔn)入領(lǐng)域應(yīng)以負(fù)面清單制為原則，“法不禁止即可為”。醫(yī)療衛(wèi)生與我國(guó)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有著難以割裂的天然聯(lián)系。例如，作為祖國(guó)瑰寶的中醫(yī)藥，就具有經(jīng)濟(jì)資源、科技資源、文化資源和生態(tài)資源的多重面相。因此，醫(yī)療衛(wèi)生與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)疊加產(chǎn)生的新產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)新模式的發(fā)展，不能片面強(qiáng)調(diào)政府規(guī)制，而是應(yīng)當(dāng)營(yíng)造適宜發(fā)展的營(yíng)商環(huán)境和“差異化”的監(jiān)管機(jī)制，既支持新生業(yè)態(tài)的發(fā)展，又審慎對(duì)待相關(guān)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制問(wèn)題，妥善處理產(chǎn)業(yè)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)治理的相互關(guān)系。

2 從“一元”監(jiān)督走向“多元”的監(jiān)管治理結(jié)構(gòu)

2.1 衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)的歷史沿革

加強(qiáng)社會(huì)性規(guī)制，是在新經(jīng)濟(jì)條件下的規(guī)制改革的一個(gè)重要方向[3]。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管作為社會(huì)性規(guī)制的重要內(nèi)容，隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和新技術(shù)引發(fā)的倫理困境等問(wèn)題的高發(fā)，一元化治理模式的局限性日漸突出。既往的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管由于衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的法律地位不明確，職責(zé)設(shè)置缺乏科學(xué)性，且?guī)в忻黠@的“以許可代監(jiān)管”的突出特點(diǎn)[4]。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部、外部的監(jiān)管資源均相對(duì)匱乏。醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的資格審查、診療科目和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入?？傮w而言，監(jiān)管活動(dòng)計(jì)劃性差，執(zhí)行力度較小。監(jiān)管頻次無(wú)法嚴(yán)格執(zhí)行，事后性、臨時(shí)性的、應(yīng)急性的專(zhuān)項(xiàng)檢查比較多。由于監(jiān)管執(zhí)法人員不足，監(jiān)督頻次和監(jiān)督覆蓋率的要求難以達(dá)標(biāo)，致使懲戒力度的減弱與追責(zé)風(fēng)險(xiǎn)的增加[5]。此外，還存在監(jiān)管結(jié)論披露不及時(shí)、不充分，透明度較差等弊端。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的執(zhí)法權(quán)和處罰權(quán)的歸屬不明確的問(wèn)題由來(lái)已久，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的“一元化”執(zhí)法模式帶有很強(qiáng)的歷史慣性。新中國(guó)建立初期的衛(wèi)生監(jiān)督是以衛(wèi)生防疫的形式出現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代的衛(wèi)生監(jiān)督主要以傳染病管理、國(guó)境衛(wèi)生檢疫、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生等內(nèi)容為主。衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督職責(zé)具體由其所屬的衛(wèi)生防疫站、職業(yè)病防治院(所)等單位承擔(dān)。2000年，原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見(jiàn)》提出“完善現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督體制，建立衛(wèi)生監(jiān)督新體制”的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生監(jiān)督所是同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)行使監(jiān)督職責(zé)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“全行業(yè)管理”的概念之后，原衛(wèi)生部先后頒行《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革實(shí)施的若干意見(jiàn)》等規(guī)范性文件，試圖規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的設(shè)置、職責(zé)、經(jīng)費(fèi)等事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)綜合執(zhí)法、行業(yè)監(jiān)管。2006年初，原衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督局成立后，衛(wèi)生監(jiān)督制度體系建設(shè)得以強(qiáng)化。2018年，《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出到2020年建立綜合監(jiān)管制度，健全政府、機(jī)構(gòu)、行業(yè)、社會(huì)相融合的多元化綜合監(jiān)管體系，標(biāo)志著從傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督向綜合監(jiān)管的轉(zhuǎn)變，昭示出行業(yè)治理格局的根本轉(zhuǎn)變。至此，加強(qiáng)衛(wèi)生健康執(zhí)法監(jiān)督體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)職能的法定化也成為監(jiān)管制度和體系建設(shè)的一個(gè)必然選擇。這一政策選擇比較充分地體現(xiàn)在立法之中?！痘》ā返?4條將縣級(jí)以上政府衛(wèi)生健康部門(mén)及其委托的衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)作為法定的行政執(zhí)法主體。首次為確定衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的法定地位提供了合法依據(jù)。綜合監(jiān)督體制的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)在地要求對(duì)現(xiàn)有執(zhí)法資源的有機(jī)整合。第88條規(guī)定了地方政府應(yīng)當(dāng)建立部門(mén)間溝通協(xié)商機(jī)制，加強(qiáng)制度銜接。這為衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與其他部門(mén)執(zhí)法機(jī)構(gòu)的相互配合、協(xié)同執(zhí)法提供了制度保障。足見(jiàn)，地方政府及其衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的職能法定化，成為構(gòu)建屬地化、全行業(yè)監(jiān)管制度和體系的重要支撐。

2.2 多元監(jiān)管結(jié)構(gòu)的形成

《基健法》為醫(yī)療服務(wù)多元治理結(jié)構(gòu)的形成奠定了法律基礎(chǔ)。其第7條規(guī)定，縣級(jí)以上政府衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生與健康工作。政府其他有關(guān)部門(mén)各司其職。立法促進(jìn)多元監(jiān)管結(jié)構(gòu)生成的一個(gè)突出標(biāo)志，就是在第87條明確了醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的職權(quán)，這對(duì)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。醫(yī)保部門(mén)主要是通過(guò)支付機(jī)制、談判機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方起重要紐帶作用。它既是我國(guó)醫(yī)療改革的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿，又是關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈[6]?！搬t(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的治理機(jī)制，不僅是發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用的一條具體實(shí)現(xiàn)路徑，更是一項(xiàng)促進(jìn)形成醫(yī)保和醫(yī)改政策協(xié)同的外部治理舉措。2016年，國(guó)家醫(yī)改配套政策突出強(qiáng)調(diào)建立“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制對(duì)深化醫(yī)改的組織保障作用[7]。就是強(qiáng)化醫(yī)保在深化醫(yī)改、促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)方面具有重要的基礎(chǔ)性作用，旨在強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的外部制約?！痘》ā返?7條具體規(guī)定了各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)督管理職權(quán)。即對(duì)2018年醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管政策之中的醫(yī)保部門(mén)職責(zé)內(nèi)容的法律確認(rèn)。在實(shí)踐中，醫(yī)保部門(mén)將醫(yī)保基金監(jiān)管日趨精細(xì)化，開(kāi)始從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用、服務(wù)價(jià)格談判、藥品耗材采購(gòu)等行為監(jiān)管，延伸至醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。這不僅有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的雙重監(jiān)督，更有助于完善現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的制度環(huán)境。除了在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師三方監(jiān)管外，還需加強(qiáng)對(duì)患者就診行為的監(jiān)管[8]，為構(gòu)建全行業(yè)治理的法治環(huán)境提供了良好契機(jī)。

3 完善多維度、多層級(jí)、彈性化的監(jiān)督執(zhí)法機(jī)制

3.1 全行業(yè)、全流程監(jiān)督

我國(guó)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管，是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心展開(kāi)的。在監(jiān)管執(zhí)法實(shí)踐中存在比較明顯的“選擇性執(zhí)法”。監(jiān)管重心更多地是圍繞行政許可范圍的事項(xiàng)開(kāi)展執(zhí)法和檢查。而對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為和過(guò)程的合法性和合規(guī)性監(jiān)管則缺乏強(qiáng)有力介入。綜合監(jiān)管制度的構(gòu)建，旨在積極促使政府部門(mén)從重點(diǎn)監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向全行業(yè)監(jiān)管；從注重事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管。所謂全行業(yè)監(jiān)管，是覆蓋所有行業(yè)機(jī)構(gòu)主體的、全要素、全過(guò)程的綜合監(jiān)管行為和過(guò)程[9]?？傊S著監(jiān)管執(zhí)法主體趨于多元化，監(jiān)管內(nèi)容和范圍不斷擴(kuò)充，將有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督執(zhí)法的全覆蓋。綜合監(jiān)督執(zhí)法有利于覆蓋執(zhí)法的“灰色地帶”。例如，針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)管就有別于準(zhǔn)入管理和醫(yī)療質(zhì)量管理等傳統(tǒng)內(nèi)容，而是試圖增加成本管理、投資管理等內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)”與“增效”的兼收并蓄，進(jìn)一步維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。又如，《基健法》第40條規(guī)定，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與社會(huì)組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格或營(yíng)利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其目的就是旨在從根本上降低公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的外部法律風(fēng)險(xiǎn)。然而，另一方面，在多元化協(xié)同治理語(yǔ)境下，由于醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法主體的增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要應(yīng)對(duì)來(lái)自衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的常規(guī)執(zhí)法，還需要面對(duì)來(lái)自藥品監(jiān)督、醫(yī)療保險(xiǎn)等部門(mén)的執(zhí)法活動(dòng)。多部門(mén)協(xié)同執(zhí)法在頻率、強(qiáng)度上的增加，在強(qiáng)化綜合執(zhí)法效能的同時(shí)，也會(huì)在無(wú)形之中增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法律負(fù)擔(dān)。2021年5月實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保條例》)第15條就明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)藥服務(wù)中的“不得分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查”等多項(xiàng)違法行為，第38條也相應(yīng)地規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。雖然正式立法文本取消了“飛行檢查”的提法，只是在第27條規(guī)定了六項(xiàng)檢查措施。然而在該條例尚未生效前，“飛行檢查”成為醫(yī)保部門(mén)執(zhí)法實(shí)踐的重要手段。2020年，國(guó)家醫(yī)保局深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理和飛行檢查，全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金223.1億元[10]。2020年底，北京市9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被抽中實(shí)施了國(guó)家醫(yī)保局2020年度“飛行檢查”。在缺乏綜合執(zhí)法協(xié)調(diào)法律機(jī)制的情形下，“單邊執(zhí)法”有可能導(dǎo)致執(zhí)法行為“風(fēng)險(xiǎn)外溢”，極有可能損及公立醫(yī)院的聲譽(yù)。鑒于此，《醫(yī)保條例》突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)與衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門(mén)建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。這說(shuō)明醫(yī)保執(zhí)法的“單邊化”傾向得到立法者的高度重視。

3.2 監(jiān)管措施的多樣化、彈性化

不同政府部門(mén)、社會(huì)組織和公民個(gè)人的合作治理必然帶來(lái)監(jiān)督執(zhí)法措施的豐富和充實(shí)。執(zhí)法工具的精細(xì)化有助于監(jiān)督執(zhí)法調(diào)控違法行為的精準(zhǔn)度和人性化，更可能實(shí)現(xiàn)“罰當(dāng)其過(guò)”的執(zhí)法目標(biāo)。例如《醫(yī)保條例》就針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法行為規(guī)定了“暫停特定服務(wù)”、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人設(shè)定了行政禁入的處罰措施。暫停相對(duì)人從事特定業(yè)務(wù)或活動(dòng)，是基于對(duì)相對(duì)人資質(zhì)、能力與信譽(yù)的已有評(píng)價(jià)。禁入的設(shè)定則有助于發(fā)揮行政處罰的威懾功能。執(zhí)法方式的變革還有助于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)法從“威懾性”向“指導(dǎo)性”的轉(zhuǎn)型。即政府部門(mén)、執(zhí)法機(jī)構(gòu)或者其委托的社會(huì)組織，通過(guò)采用建議、示范、告誡、警示等非強(qiáng)制性的靈活方式，引導(dǎo)相對(duì)人行為的監(jiān)管方式[11]，給予相對(duì)人充分的選擇權(quán)，促使其依法經(jīng)營(yíng)和執(zhí)業(yè)，自覺(jué)依法維護(hù)行業(yè)秩序，有效降低執(zhí)法成本和對(duì)相對(duì)人的過(guò)度擾動(dòng)。

4 以合規(guī)管理能力建設(shè)為核心，提示醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我治理能力

缺乏法律依據(jù)的自律和監(jiān)管,不僅不能有效遏制風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)誘發(fā)行業(yè)治理危機(jī)。傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自律管理與《基健法》第86條所指的“機(jī)構(gòu)自治”有著本質(zhì)差異。在缺乏必要的法律和倫理約束的情形下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自治和自律更多是依靠立法層級(jí)較低的規(guī)章、行業(yè)政策實(shí)施的。監(jiān)管依據(jù)缺失導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部存在諸多“合規(guī)性”問(wèn)題，這些“自律陷阱”是政府“規(guī)制失靈”的根源所在。20世紀(jì)末，我國(guó)缺乏醫(yī)院評(píng)審的法定標(biāo)準(zhǔn)，地方政府衛(wèi)生行政部門(mén)“變通執(zhí)行”了國(guó)家評(píng)審政策，出現(xiàn)嚴(yán)重混亂，最終逼停了全國(guó)性醫(yī)院評(píng)審工作[12]。從狹義理解，作為綜合監(jiān)督管理制度的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自治就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的法人主體，在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中是內(nèi)生因素，要主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)制定章程，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和運(yùn)行效率。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自我治理，是綜合監(jiān)管實(shí)現(xiàn)向全行業(yè)監(jiān)管轉(zhuǎn)型的必要條件[13]。伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)量迅速增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式不斷涌現(xiàn)，倫理約束和法律規(guī)制雙重弱化，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行為上出現(xiàn)了“公立身份、私人行為”[14]的特征，背離了“公益性”宗旨，凸顯出“自律模式”的嚴(yán)重缺陷。其根本原因是對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行立法過(guò)于陳舊、立法層級(jí)低?！痘》ā吠ㄟ^(guò)規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類(lèi)別、法律地位、功能定位以及若干禁止性規(guī)則，框定了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為邊界的出臺(tái)，積極改善了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我治理的法制環(huán)境。例如，其明確禁止非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向出資人、舉辦者分配收益；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法運(yùn)營(yíng)并建立服務(wù)質(zhì)量控制制度[15]。規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自治的目的，就是試圖構(gòu)建起基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依法治理、合規(guī)治理的制度框架體系。就內(nèi)部治理而言，通過(guò)規(guī)范醫(yī)院章程，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，既是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要內(nèi)容，又是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院自我約束、自我管理的重要制度保障。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自治傳統(tǒng)的生成，必須以其守法意識(shí)的自我強(qiáng)化和守法能力的主動(dòng)提升為先決條件。唯此，才能夠切實(shí)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理與外部治理的有效銜接。