中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì) 中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育健康與出生缺陷防控專委會(huì)

目前我國(guó)人工流產(chǎn)形勢(shì)依然嚴(yán)峻，中國(guó)衛(wèi)生健康年鑒2020顯示，近年來(lái)我國(guó)接受人工流產(chǎn)的女性平均每年大約900多萬(wàn)人，其中低齡者、未育者所占比例更是突出，重復(fù)人工流產(chǎn)的比例也較高[1]。人工流產(chǎn)可能發(fā)生一系列術(shù)中并發(fā)癥(如術(shù)中出血、心腦綜合征、子宮穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等)，術(shù)后近期并發(fā)癥(如吸宮不全、宮腔積血；盆腔炎性疾病；子宮內(nèi)膜損傷、宮頸宮腔粘連；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌?。划惓Ｗ訉m出血、繼發(fā)閉經(jīng))，遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥(如繼發(fā)不孕、不良妊娠結(jié)局、心理異常等)。這些并發(fā)癥對(duì)婦女的生殖健康及身心健康均造成損害，如再次妊娠可能會(huì)增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常及低體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危害母嬰安全[1]。不安全流產(chǎn)造成的婦女死亡人數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的13%[2]。在我國(guó)對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)有嚴(yán)格的管理及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，但仍難以杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。因此，流產(chǎn)對(duì)女性生殖健康的危害不容忽視，進(jìn)一步規(guī)范流產(chǎn)手術(shù)管理對(duì)保障安全流產(chǎn)十分重要。為增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少人工流產(chǎn)對(duì)女性生殖健康的損害，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)和匯集專家臨床經(jīng)驗(yàn)，提出安全人工流產(chǎn)全程管理操作細(xì)節(jié)建議，供臨床工作者參考。

1 人工流產(chǎn)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 詳細(xì)病史詢問(wèn)

婚育史、性生活史、孕產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史、避孕情況等,了解本次非意愿妊娠的原因以及生育計(jì)劃等。填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)術(shù)前咨詢記錄表》。

1.2 高危因素識(shí)別

凡符合《人工流產(chǎn)高危因素篩查表》、《重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素篩查表》中任一項(xiàng)者，建議評(píng)估為高危人工流產(chǎn)和發(fā)生重復(fù)人流風(fēng)險(xiǎn)人群，標(biāo)注高危標(biāo)識(shí)，術(shù)前與受術(shù)者及家屬充分溝通，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)，疑難高危手術(shù)應(yīng)在區(qū)(縣)以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 術(shù)前常規(guī)查體

體格檢查包括體溫、脈搏、血壓及心肺聽診；腹部檢查；婦科檢查包括辨別外陰、陰道、宮頸有無(wú)異常，是否存在下生殖道畸形及炎癥等，宮頸是否暴露困難，子宮大小、形態(tài)活動(dòng)度及傾屈度，注意有無(wú)盆腔占位,并注意其與子宮的關(guān)系等。

1.4 常規(guī)化驗(yàn)

血常規(guī)、尿或血hCG檢查、凝血功能、肝功腎功檢測(cè)(必要時(shí))，血型(必要時(shí))；特殊血型，如RH陰性血型，必要時(shí)檢查RH-免疫球蛋白[3]。陰道分泌物檢查滴蟲、霉菌等，若異常，治療后復(fù)查正常方可手術(shù)。乙型病毒性肝炎五項(xiàng)、HIV、丙型病毒性肝炎檢測(cè)、梅毒三項(xiàng)按院內(nèi)感染防控要求進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 超聲檢查

1.5.1 婦科超聲檢查 確定是否宮內(nèi)妊娠；是否帶器妊娠；是否病理妊娠如稽留流產(chǎn)；注意著床位置，包括與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，是否瘢痕妊娠；除外特殊部位妊娠如宮角妊娠、峽部妊娠、宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠等；了解子宮及生殖道器質(zhì)性疾病如大的子宮肌瘤妊娠后妊娠囊與肌瘤的位置關(guān)系。

1.5.2 三維彩超 子宮手術(shù)史(瘢痕子宮、多次流產(chǎn)史)、可疑可能特殊部位妊娠、宮角妊娠或伴有生殖系統(tǒng)畸形者或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等,行三維超聲檢查有助于診斷，必要時(shí)行MRI[4-6]。

1.6 衣原體、支原體檢測(cè)指征

有下列情況之一者，建議做衣原體檢測(cè)。① 有多次流產(chǎn)史、既往生殖道感染史和性病者；② 宮頸充血、水腫；宮頸粘液膿性分泌物等；③ 存在如下高危因素之一者：年齡<20歲；新性伴或多個(gè)性伴；性伴有多個(gè)性伴；性伴有沙眼衣原體感染；患有其他性傳播感染，尤其伴有淋病奈瑟菌感染；首次性交年齡小；收入少；受教育程度低等[7]；均應(yīng)行衣原體篩查。生殖道支原體檢測(cè)指征:懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)應(yīng)行生殖支原體檢查[8]。如檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，建議術(shù)前給予規(guī)范化治療[9]。

1.7 宮頸病變檢查

妊娠期不主張行宮頸癌前病變篩查，以免出現(xiàn)誤差。既往宮頸癌篩查異常情況者，建議人工流產(chǎn)后按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)一步檢查；如肉眼懷疑宮頸浸潤(rùn)癌，則應(yīng)術(shù)前活檢，明確診斷，并做好應(yīng)對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)中大出血的預(yù)案。

1.8 預(yù)防使用抗菌藥物

人工流產(chǎn)術(shù)前選用單一抗菌藥物預(yù)防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥[10]，藥物流產(chǎn)宮內(nèi)感染概率極低，故不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[3]。

小結(jié)：術(shù)前需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善必要的常規(guī)檢查，重視識(shí)別高危因素；重視超聲檢查的必要性和重要性；必要時(shí)行相關(guān)特殊檢測(cè)如：支原體、衣原體檢測(cè)，如有異常，治療后手術(shù)；陰道分泌物檢查若異常，治療后復(fù)查正常方可手術(shù)；妊娠期不主張行宮頸癌篩查(流產(chǎn)后篩查為佳)；藥物流產(chǎn)無(wú)需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；人工流產(chǎn)術(shù)前首選口服抗生素預(yù)防感染。

2 術(shù)中管理(流產(chǎn)的方式選擇及注意事項(xiàng))

2.1 適應(yīng)證與禁忌證

2.1.1 手術(shù)流產(chǎn)適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證:① 妊娠早期要求終止而無(wú)禁忌證者；② 患有某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者；③ 有藥物流產(chǎn)禁忌證或行藥物流產(chǎn)失敗者等。

禁忌證：① 生殖道炎癥；② 各種疾病的急性期；③ 全身情況不良，不能耐受手術(shù)；④ 術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上[11]。

2.1.2 藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證:① 育齡期健康女性，本人自愿，血或尿hCG陽(yáng)性，超聲確診為宮內(nèi)妊娠；② 人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良或堅(jiān)韌、嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、多次人工流產(chǎn)史及宮腔粘連病史者等；③ 嚴(yán)重肥胖的女性；④ 盆腔檢查及手術(shù)操作困難者；⑤ 具備一定搶救條件的區(qū)、縣級(jí)及以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行[3，11-12]。

禁忌證：① 有使用米非司酮禁忌證：如腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史；② 有使用前列腺素藥物禁忌證：如心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等；③ 帶器妊娠(無(wú)法牽引尾絲取出者)、異位妊娠；④ 有其他過(guò)敏體質(zhì)、妊娠劇吐、長(zhǎng)期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等[11]。

2.2 不同流產(chǎn)方式的選擇及注意事項(xiàng)

藥物流產(chǎn)：① 早期妊娠≤7周除外禁忌證可門診行藥物流產(chǎn)[11]，孕8～9周者以住院藥物流產(chǎn)為宜，無(wú)論手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)≥10周均應(yīng)住院治療[13]。② 米索前列醇有不同的給藥途徑，包括口服、陰道、口腔頰黏膜和舌下。不良反應(yīng)和使用方法均略有區(qū)別[6]；使用米非司酮及米索前列醇后，觀察其不良反應(yīng)，特別是米索前列醇應(yīng)警惕過(guò)敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。③ 在最新指南中未提供米索前列醇的每日應(yīng)用最大劑量，聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單獨(dú)用藥[14]。卡前列甲酯栓冰箱保存，使用前列醇類藥物須在有正規(guī)搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，須留院觀察或住院。④ 院外觀察期間，出現(xiàn)以下情況需要立即就醫(yī)：a.持續(xù)或大量出血(每小時(shí)浸透超過(guò)兩個(gè)大墊，連續(xù)兩小時(shí))；b.發(fā)燒持續(xù)超過(guò)24小時(shí)；c.使用前列醇類藥物留院觀察返家后感覺全身不適超過(guò)24小時(shí)[3]。⑤ 出現(xiàn)陰道流血后，大小便應(yīng)使用便器，以便觀察有無(wú)組織物排出，若有組織物排出時(shí)，應(yīng)及時(shí)核查。⑥ 對(duì)于藥物流產(chǎn)術(shù)中突發(fā)持續(xù)腹痛，特別是伴有肛門墜脹或一般狀況不佳時(shí)應(yīng)注意除外異位妊娠的可能，注意鑒別異位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏診或誤診[1,11]。對(duì)于≥10周藥物流產(chǎn)失敗行鉗刮術(shù)，應(yīng)警惕羊水栓塞。⑦ 對(duì)用藥后未見胚胎排出者及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，以便明確診斷。

手術(shù)流產(chǎn)：① 考慮到孕齡增加引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，不再建議將手術(shù)流產(chǎn)延遲至7周以上，手術(shù)流產(chǎn)一般選用負(fù)壓吸引術(shù)[15-16]。必須有備用的吸引器，以防吸引器出現(xiàn)故障。② 如果發(fā)生有子宮穿孔的跡象，立即停止操作。③ 為減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，推薦術(shù)前或圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素[6,16]。④ 對(duì)于評(píng)估有可能出血的高危妊娠者，術(shù)中應(yīng)提前建立好靜脈通路，做好應(yīng)急輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救用品和設(shè)施，有高資質(zhì)搶救人員，做好應(yīng)急的充足準(zhǔn)備。⑤ 對(duì)于高危妊娠通過(guò)完善手術(shù)操作流程，術(shù)中B超監(jiān)測(cè)及或?qū)m腔直視下手術(shù)，降低宮腔操作時(shí)的壓力，減少宮腔操作時(shí)間，既能達(dá)到較好的臨床效果，又能減少子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，減少宮腔粘連的發(fā)生，更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜[17]。⑥ 妊娠7～10周首診，要求終止妊娠，負(fù)壓吸引術(shù)是安全并且有效的，可分為手動(dòng)負(fù)壓吸宮術(shù)(manual vacuum aspiration,MVA)和電動(dòng)負(fù)壓吸宮術(shù)(electrical vacuum aspiration,EVA)[3,18-21]。在妊娠早期小于10周手術(shù)流產(chǎn)之前，通常不需要進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備；在初產(chǎn)婦、宮頸異常、宮頸手術(shù)史和預(yù)期宮頸擴(kuò)張困難時(shí)可以術(shù)前3小時(shí)陰道放置米索前列醇400 ug；術(shù)前2～3小時(shí)舌下含服米索前列醇400 ug；術(shù)前24～48小時(shí)口服米非司酮100～150 mg[18,22]?；蛘咝g(shù)前1～2小時(shí)，陰道后穹窿放置卡孕栓0.5～1 mg；物理擴(kuò)張：機(jī)械性擴(kuò)張宮頸，如導(dǎo)尿管、小水囊、金屬擴(kuò)張器等；滲透性擴(kuò)宮棒[14]。⑦ 10～14周妊娠，行鉗刮術(shù)可考慮在術(shù)前采用藥物或機(jī)械方法促進(jìn)宮頸成熟，方法同前，保證宮腔操作順利進(jìn)行，減少手術(shù)并發(fā)癥[22]。⑧ 10～14周妊娠行藥物流產(chǎn)失敗者可改行鉗刮術(shù)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)先用卵圓鉗夾破胎膜，使羊水緩慢流出后再夾出妊娠組織；術(shù)后檢查夾出組織是否完整；應(yīng)具備搶救能力及條件；警惕羊水栓塞。⑨ 子宮位置高度傾屈者人工流產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生穿孔、殘留等并發(fā)癥。應(yīng)盡量矯正子宮位置后再手術(shù)，術(shù)中徒手、器械或充盈膀胱可矯正子宮位置，術(shù)前予米非司酮、米索前列醇及術(shù)中使用縮宮素也有助于子宮位置的糾正。建議超聲引導(dǎo)下和/或?qū)m腔直視下手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)密隨訪[8]。有多次宮腔操作史，建議在B超引導(dǎo)下和/或?qū)m腔直視下手術(shù)，術(shù)中注意宮腔形態(tài)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)加強(qiáng)溝通。術(shù)后可于宮腔放置凝膠(如幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉)、應(yīng)用雌激素等(如補(bǔ)佳樂(lè))預(yù)防宮腔粘連[8]。⑩ 妊娠合并子宮畸形或有宮腔殘留，部分胎盤絨毛植入，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，建議根據(jù)病情需要結(jié)合藥物治療適時(shí)選擇在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，或行宮腔鏡手術(shù)，以免多次刮宮造成感染甚至子宮穿孔。生殖道畸形者，根據(jù)病情制定適宜的手術(shù)方案。如必要時(shí)先行縱隔或斜隔切開術(shù)再行宮腔手術(shù)，盡量不污染創(chuàng)緣，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。雙子宮者于非妊娠側(cè)亦需行清宮術(shù)，有利于縮短術(shù)后子宮出血時(shí)間[8]。檢查宮腔吸出物，根據(jù)胎齡來(lái)評(píng)估絨毛、蛻膜的量及孕囊大小，妊娠9周后，胎兒部分是可見的，應(yīng)確認(rèn)完整性。如發(fā)現(xiàn)葡萄胎或其他異常，應(yīng)送病理檢查。如果未見妊娠物，或?qū)m腔吸出的組織少于預(yù)期，或組織樣本不確定，這可能存在幾種情況：不全流產(chǎn)、自然流產(chǎn)(術(shù)前已發(fā)生)、流產(chǎn)失敗、異位妊娠、解剖異常(如雙角子宮或縱隔子宮)，考慮復(fù)吸或進(jìn)一步檢查以制定治療方案。妊娠組織物經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查后不需再進(jìn)行常規(guī)病理檢查。麻醉鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)由麻醉師向受術(shù)者及家屬簽署知情同意書，靜脈麻醉應(yīng)該在區(qū)(縣)以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

小結(jié)：1.早期妊娠≤7周排除禁忌證可門診行藥物流產(chǎn)，孕8～9周者以住院藥物流產(chǎn)為宜，≥10周無(wú)論人工流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)均建議住院。2.重點(diǎn)評(píng)估相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證及高危因素。3.警惕米索前列醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)(喉頭水腫、過(guò)敏性休克)。4.對(duì)于大于10周的藥物流產(chǎn)失敗可行鉗刮術(shù)，應(yīng)警惕羊水栓塞。5.人工流產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；對(duì)高危人工流產(chǎn)手術(shù)，需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)，盡可能減少或避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如果手術(shù)失敗或發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)立即住院，必要時(shí)行宮腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合檢查，了解是否特殊部位妊娠，并除外臟器損傷。6.選擇麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)，注意兩個(gè)重要指標(biāo)：呼吸、血氧飽和度。

3 流產(chǎn)后關(guān)愛

3.1 必要時(shí)給予心理咨詢

部分受術(shù)者會(huì)出現(xiàn)一些情緒癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該特別關(guān)注有產(chǎn)后抑郁癥史和已有精神疾病的女性、或者經(jīng)前期綜合征女性，由于胎兒異常而終止妊娠的婦女[14]，必要時(shí)給予一些心理疏導(dǎo)，或根據(jù)病情建議做進(jìn)一步的心理咨詢。

3.2 做好流產(chǎn)后的避孕服務(wù)

流產(chǎn)后避孕咨詢：再次受孕應(yīng)至少間隔6 個(gè)月[23]。實(shí)施人工流產(chǎn)后1個(gè)月需返院復(fù)診，并預(yù)約下次復(fù)診日期。

對(duì)即時(shí)放置節(jié)育器、皮下埋植劑的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)當(dāng)告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)。對(duì)選擇復(fù)方短效口服避孕藥、避孕套和外用避孕藥的婦女，認(rèn)真講解使用方法及可能發(fā)生的常見不良反應(yīng)，提供避孕藥具，強(qiáng)調(diào)必須堅(jiān)持和正確使用。對(duì)未來(lái)可能選擇使用長(zhǎng)效可逆的避孕方法或絕育術(shù)的婦女，告知適宜手術(shù)時(shí)機(jī)。

承擔(dān)免費(fèi)避孕藥具發(fā)放服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先向服務(wù)對(duì)象提供免費(fèi)避孕藥具。

3.3 術(shù)后復(fù)查服務(wù)

人工流產(chǎn)術(shù)后1個(gè)月，評(píng)估避孕方法的使用情況，填寫《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)首次隨訪登記表》。根據(jù)生育要求，指導(dǎo)選擇并落實(shí)高效避孕方法。

術(shù)后3個(gè)月，進(jìn)行再次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導(dǎo)，并告知到相關(guān)科室門診就診咨詢，并填表記錄，重點(diǎn)針對(duì)存在重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。

有條件的機(jī)構(gòu)可在6個(gè)月和12個(gè)月，針對(duì)存在重復(fù)人工流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行第三次、第四次隨訪，可利用多種形式開展咨詢指導(dǎo)，并填表記錄。

了解避孕方法使用情況和依從性，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象后續(xù)堅(jiān)持落實(shí)高效避孕方法。

小結(jié)：術(shù)后關(guān)愛重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，即早孕流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵，不及時(shí)采取有效避孕措施，首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠；2.流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)高效或長(zhǎng)效避孕措施；3.必須堅(jiān)持和正確使用避孕方法。