賀玲，黃永漢

空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)在1986年由Coulam等[1]首次提出，是指經(jīng)控制性超促排卵后，卵巢有多個正常卵泡發(fā)育，血清雌二醇(estradiol，E2)水平正常，但取卵時經(jīng)反復(fù)沖洗及抽吸仍未能獲得卵母細胞。而邊緣性EFS是指在誘發(fā)排卵前有較多卵泡發(fā)育，但取卵時僅獲得少量成熟卵母細胞或不成熟卵母細胞[2]。此類現(xiàn)象臨床較少見，尚無明確解決方法，一旦發(fā)生，給患者增加經(jīng)濟和心理負擔。目前，國內(nèi)外主要針對非多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者進行研究。PCOS患者因發(fā)病機制復(fù)雜，合并糖脂代謝異常的發(fā)病率高，有時出現(xiàn)獲卵率低，甚至出現(xiàn)EFS現(xiàn)象。本中心發(fā)現(xiàn)PCOS合并代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)發(fā)生邊緣性EFS患者 1例，并成功臨床妊娠。本文希望通過病例討論與總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，為該疾病尋求可能的解決方法，為臨床工作提供一些啟示?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，結(jié)婚7年，性生活正常，未避孕一直未孕。平素月經(jīng)不規(guī)則，周期28～45 d，經(jīng)期6 d。陰道B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，監(jiān)測無排卵。2018年佛山市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心三維超聲輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。后在本中心行3個促排卵周期人工授精治療，均有優(yōu)勢卵泡及排卵，未孕。

女方體格檢查：血壓165/116 mmHg，身高154 cm，體重67 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)28.3 kg/m2,腰圍83 cm，臀圍96 cm。婦科檢查未見異常。實驗室檢查：基礎(chǔ)性激素：E285.99 pg/mL，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)7.35 IU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)10.21 IU/L，睪酮(testosterone，T)2.59 nmol/L，抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)8.15 ng/mL。促甲狀腺激素5.12 mIU/L↑，總膽固醇7.65 mmol/L↑，甘油三酯2.11 mmol/L↑，空腹血糖5.96 mmol/L，空腹胰島素15.11 mIU/L，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)4.00↑。外周染色體檢查正常。男方精液檢查：總精子數(shù)606.9×106/一次射精，精子濃度134.9×106/mL，前向運動精子活動力44%，正常形態(tài)精子百分率2.5%。診斷：原發(fā)性不孕癥,PCOS,MS，甲狀腺功能減退，高血壓I級。經(jīng)討論后轉(zhuǎn)體外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕治療。

患者于本中心接受IVF助孕共4個周期。2018年12月行第1周期IVF，采用拮抗劑方案，月經(jīng)第3 d重組促卵泡激素175 IU啟動，促性腺激素(gonadotropin,Gn)第6 d加用思則凱0.25 mg/d至扳機日，Gn用藥天數(shù)8 d，Gn總量1 400 IU。Gn第8 d E24 727.03 pg/mL、LH 3.43 IU/L、孕酮(progesterone,P)0.38 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡有15枚(左卵巢4枚，右卵巢11枚)，當日給予重組人絨毛促性腺激素(recombinant human chorionic gonadotropin，r-hCG)250 μg和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)2 000 IU扳機，扳機后第1 d查血hCG 138.01 IU/L。扳機后35 h取卵，穿刺右側(cè)卵泡5枚，未獲卵，遂停止操作，請經(jīng)驗更加豐富的醫(yī)師穿刺剩余卵泡，并反復(fù)沖洗，共獲卵4枚，D 1實驗室觀察為2枚未成熟卵，2枚3 PN，無胚胎可移植。

考慮患者為PCOS合并MS，建議患者再次助孕前進行飲食和體重管理。患者在?？七M行柔性生酮飲食、達英-35及二甲雙胍治療5個月后，體重降為56 kg，BMI 23.6 kg/m2,腰圍78 cm，臀圍91 cm，總膽固醇、甘油三酯及空腹胰島素均降為正常。2019年6月行第2周期IVF，采用拮抗劑方案，月經(jīng)第3 d重組促卵泡激素150 IU啟動，Gn第6 d加用思則凱0.25 mg/d至扳機日，Gn用藥天數(shù)10 d，Gn總量1 500 IU。Gn第11 d E22 763.00 pg/mL、LH 3.41 IU/L、P 0.91 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢2枚，右卵巢4枚)，當日給予r-hCG 250 μg和hCG 4 000 U扳機，扳機后第1 d查血hCG 144.7 IU/L。扳機后35 h由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師取卵，穿刺右側(cè)卵泡4枚，未獲卵，遂停止取卵。間隔1 h后，穿刺左側(cè)卵巢，獲得1枚成熟卵(小極體，透明帶薄)，D 3形成1枚胚胎(12-4-3)，予以移植，未孕。

2019年9月行第3周期IVF，采用微刺激方案，月經(jīng)第2 d枸櫞酸氯米芬150 mg和注射用尿促卵泡素150 IU聯(lián)合啟動，Gn用藥天數(shù)8 d，Gn總量1 200 IU。Gn第8 d E23 574.00 pg/mL、LH 6.77 IU/L、P 0.28 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢4枚，右卵巢2枚)，當日給予hCG 10 000 IU和促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)0.2 mg雙扳機，扳機后第1 d查血hCG 200.6 IU/L、LH 182.4 IU/L，扳機后37 h取卵，穿刺左側(cè)卵巢未獲卵，穿刺右側(cè)卵巢獲得3枚未成熟卵。

2019年10月行第4周期IVF，采用卵泡期長方案，降調(diào)35 d后，注射用高純度尿促性素150 IU啟動，Gn用藥天數(shù)12 d，Gn總量1 200 IU。Gn第12 d E24 495.00 pg/mL、LH 2.09 IU/L、P 1.52 ng/mL，雙側(cè)卵巢≥14 mm卵泡14枚(左卵巢6枚，右卵巢8枚)，當日給予hCG 12 000 IU扳機，扳機后第1 d查血hCG 208.5 IU/L。扳機后40 h取卵，獲卵8枚(其中4枚未成熟卵)，D 3形成4枚胚胎(9-3-3，8-3-3)，剩余2枚胚胎行囊胚培養(yǎng)，未形成囊胚。移植后14 d后血hCG 664.4 IU/L，30 d后B超提示宮內(nèi)妊娠，可見心管搏動。

2 討論

MS是一種涉及多種內(nèi)分泌代謝紊亂的疾病狀態(tài)，肥胖和胰島素抵抗是MS中最主要的兩個特征。與PCOS患者相比，合并代謝異常的PCOS患者的卵母細胞和胚胎發(fā)育潛能明顯下降，這與卵母細胞的發(fā)育環(huán)境密切相關(guān)[3]。研究表明，肥胖和胰島素抵抗通過多種途徑影響卵子成熟、卵子質(zhì)量以及受精過程，但具體影響機制尚不明確[4]。MS患者存在的糖脂代謝異常經(jīng)過糾正或治療后，卵母細胞成熟率、胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局均會有改善。該患者在第一周期卵泡發(fā)育與各激素水平相符，但獲卵率極低，無可移植胚胎，推測可能是PCOS合并糖脂代謝異常，影響了卵子的成熟及卵子質(zhì)量。然而，患者在后期的助孕周期中，其代謝紊亂經(jīng)生活方式干預(yù)以及藥物治療后已得到糾正，促排反應(yīng)正常，獲卵率仍未改善，僅獲得很少的成熟或未成熟卵母細胞。所以回顧該患者4個周期取卵結(jié)局，可擬診為邊緣性EFS。

EFS概念自1986年提出后逐漸完善，但其發(fā)病因素尚未明確，可能與多種因素有關(guān)：外源性hCG有效性降低，卵巢因素，卵母細胞發(fā)育延遲，遺傳因素或基因突變等[5-6]。目前應(yīng)對EFS的策略尚無定論，有再次注射hCG，延長hCG暴露時間，調(diào)整促排卵方案，選擇誘導(dǎo)卵母細胞成熟的準確時機，GnRHa+hCG雙扳機[7]等。

有學(xué)者[8]提出GnRHa+hCG用于扳機可能是提高卵母細胞成熟度的方法之一，因短效GnRHa可刺激垂體釋放內(nèi)源性LH峰來誘導(dǎo)卵母細胞的成熟，避免部分患者因?qū)ν庠葱訪H不敏感而導(dǎo)致卵母細胞成熟障礙。Deepika等[9]報道了1例連續(xù)2個周期發(fā)生EFS的患者，在第3個周期用GnRHa聯(lián)合hCG雙扳機后，獲得11枚卵，最終成功妊娠?？紤]到上述治療策略，故對該患者第3周期的扳機方式作了相應(yīng)改進，采用GnRHa聯(lián)合hCG雙扳機，同時延長扳機距取卵時間(37 h)，然而，只獲得3枚未成熟卵。扳機方案的調(diào)整并不能改善該患者的卵母細胞成熟度。

該患者為卵巢高反應(yīng)患者，前3個周期所用方案為國內(nèi)外常用的促排卵方案拮抗劑和微刺激方案，改變促排卵方案是否對該患者有效呢？Gong F等[10]報道了在PCOS患者中應(yīng)用改良超長方案后，可改善子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流，明顯提高子宮內(nèi)膜容受性及臨床妊娠率。因此，第4周期在促排卵方案的選擇以及在如何獲得成熟卵母細胞方面進一步探索，采用了內(nèi)膜容受性好的早卵泡期長方案，繼續(xù)加大hCG的扳機劑量，延長取卵時間至hCG后40 h，最終得到了滿意的治療結(jié)局。該病例提示我們，部分PCOS患者可能需要更大劑量的hCG和更長的hCG作用時間才能使卵冠丘復(fù)合物與卵泡壁充分分離，這對于獲得成熟卵是至關(guān)重要的。王梅梅等[11]也認為多數(shù)EFS患者的卵泡并非真正沒有卵，只是卵母細胞存在成熟障礙或成熟延遲，延長hCG作用時間可獲得更多的成熟卵。目前，關(guān)于延長hCG的作用時間，尚無統(tǒng)一標準，卵母細胞成熟與排卵是一項時間依賴性的過程，不同患者需要的時間不盡相同[12]。Sahebkashaf等[13]報道了108例EFS患者在取不到卵時均停止操作，6 h后再次取卵，結(jié)果85例取卵成功，分析可能是由于卵巢對hCG反應(yīng)不足所致，延長hCG的暴露時間6 h后再次取卵仍可挽救大部分EFS。包莉莉等[14]回顧性分析了199例PCOS患者延長hCG暴露時間對IVF結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，hCG后37～38 h取卵在獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)及臨床妊娠率等方面均明顯高于hCG后35～36 h取卵，作者認為適當延長PCOS患者的hCG暴露時間，可降低空卵泡發(fā)生率，促進卵子最終成熟、核質(zhì)同步化，改善卵子及胚胎質(zhì)量。

總之，制定恰當?shù)某怕逊桨?，個體化的hCG劑量以及hCG的暴露時間是治療PCOS合并代謝異?；颊甙l(fā)生邊緣性EFS的處理方法之一。由于該病發(fā)生率低，缺乏大樣本的臨床資料，本文結(jié)果僅為臨床處理提供一種思路。