赫子懿,黃衛(wèi)東,趙玉倩,劉玉錦

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.東北師范大學(xué)人文學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130022)

現(xiàn)今人口老齡化已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，從而帶來(lái)的后果之一便是老年性疾病逐漸增多，骨性關(guān)節(jié)炎作為老年性代表疾病之一具有龐大的患者群體，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見[1]。其癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的紅腫痛，也可表現(xiàn)為伸肌肌力下降、彈響、畸形、僵直等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。

膝關(guān)節(jié)置換是近代逐漸發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)炎的新技術(shù)，它能夠有效地根除膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者生活質(zhì)量，已逐漸在我國(guó)成為常規(guī)治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎的終極技術(shù)[3]。隨著手術(shù)基數(shù)的增多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸凸顯[4]，根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伸肌力量損失約為60%～80%[5]，即使在術(shù)后數(shù)年，膝關(guān)節(jié)伸肌肌力也下降了19%～37%[6]，而且大多數(shù)患者都沒(méi)有達(dá)到同齡健康人群的功能表現(xiàn)水平[7]。

伴隨著醫(yī)療體制的快速發(fā)展，醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)模式也逐漸成熟，關(guān)于康復(fù)時(shí)間的選擇成為業(yè)界研究的熱點(diǎn)[8]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后伸肌肌力下降的特點(diǎn)，采取何種護(hù)理康復(fù)模式來(lái)幫助患者膝關(guān)節(jié)功能重建，具有一定的研究意義?，F(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院接診的72例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，通過(guò)實(shí)施基于康復(fù)前移理念的護(hù)理模式，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取筆者所在醫(yī)院2019年12月～2020年6月接診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者72例，均需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以上有自主行為能力患者；病史、癥狀體征及影像學(xué)符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床診斷，單側(cè)關(guān)節(jié)置換患者；知情同意，自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟病、難以控制的高血壓、有神經(jīng)退行性病變或神經(jīng)-肌肉退行性病變、睡眠障礙、精神異常、不能遵守相關(guān)協(xié)議患者。按照隨機(jī)數(shù)字排列法分為兩組，對(duì)照組36例，女28例，男8例；平均年齡(63.53±7.76)歲。試驗(yàn)組36例，女26例，男10例；平均年齡(65.67±8.89)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組患者采取標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換臨床路徑治療方案[9]，其中包括統(tǒng)一的全身麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后每天常規(guī)2次止疼藥，以及出院后患者康復(fù)訓(xùn)練方式等。患者術(shù)后第2天即可完全負(fù)重，術(shù)后擬住院2 d。試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，輔以康復(fù)前移的護(hù)理模式，具體實(shí)施方案如下：

1.2.1康復(fù)前移護(hù)理干預(yù)小組的設(shè)立：組建康復(fù)前移護(hù)理干預(yù)治療小組，包括2名主管護(hù)師、2名護(hù)士，主要負(fù)責(zé)觀察組康復(fù)前移干預(yù)治療的實(shí)施。小組成立后，對(duì)于小組成員進(jìn)行為期1個(gè)月的集中培訓(xùn)，保證組內(nèi)成員對(duì)康復(fù)前移的護(hù)理干預(yù)有著充分的了解，掌握相關(guān)的知識(shí)及技能，確定干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容，制定康復(fù)前移的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2康復(fù)前移護(hù)理干預(yù)方法：①理論培訓(xùn)前移：患者入院至術(shù)前期間進(jìn)行1次康復(fù)指導(dǎo)教學(xué)，指導(dǎo)患者功能鍛煉方式方法，從而加強(qiáng)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及身體適能；②心理干預(yù)前移[10]：患者入院至術(shù)前進(jìn)行2次心理學(xué)護(hù)理干預(yù)支持，其具體內(nèi)容包括科室簡(jiǎn)介、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、家庭護(hù)理建議等，其目的為緩解患者對(duì)手術(shù)的焦慮和畏懼，加強(qiáng)患者與照料者對(duì)臨床干預(yù)的依從性；③物理治療前移[11]：入院至術(shù)前每天進(jìn)行1次患側(cè)膝關(guān)節(jié)低功率氦-氖激光治療，每次照射20 min；④肌力訓(xùn)練前移：入院至術(shù)前每天進(jìn)行3次直腿抬高訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)伸展屈曲訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min。

1.3觀察指標(biāo)：①30 s坐起試驗(yàn)(30 s CST)：測(cè)試受試者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，在30 s內(nèi)所能完成的由坐位站起的次數(shù)。所有患者均坐在同種標(biāo)準(zhǔn)座椅上，雙手交叉胸前，保證無(wú)任何外力輔助進(jìn)行。②膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)測(cè)量：患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，使用國(guó)標(biāo)量角器來(lái)測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。患者仰臥位，頸胸腰骶椎位于一條直線上，大腿上部裸露，同時(shí)暴露大轉(zhuǎn)子及膝蓋部分，保持下肢中立位，囑患者最大程度地彎曲膝蓋，以測(cè)量最大屈曲位置的膝關(guān)節(jié)角度。測(cè)量最大伸直位置的膝關(guān)節(jié)角度時(shí)，可將患者腳踝部下墊毛巾卷，囑患者膝蓋盡力伸直。量角器的中心點(diǎn)放置在患肢股骨外上髁處，量角器近端臂可以以大轉(zhuǎn)子作為參照，和股骨干平行方向放置，量角器遠(yuǎn)端臂以腓骨頭和外踝連線作為參照，和脛骨干平行方向放置。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度即為最大伸直位與最大屈曲位的角度之差。③特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)是由目前全美排名第一的骨科醫(yī)院美國(guó)HSS于1976年提出的用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等六個(gè)方面。由于它的可靠、有效性，該評(píng)分工具與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)的臨床實(shí)踐和研究被譽(yù)為最適用的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。受試者均在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)由專人負(fù)責(zé)分發(fā)該問(wèn)卷調(diào)查并集中評(píng)分。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后1個(gè)月30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比：術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查患者30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，試驗(yàn)組較對(duì)照組均有不同程度的提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比

3 討論

康復(fù)前移是指通過(guò)對(duì)術(shù)前患者針對(duì)性的心理、生理干預(yù)，來(lái)提高患者的心理及身體儲(chǔ)備機(jī)能，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于關(guān)節(jié)退行性病變，該類患者普遍病程長(zhǎng)，心理壓力大，常年的心理生理壓力所致患者對(duì)預(yù)后普遍要求較高[12]。肌肉力量下降和骨骼肌結(jié)構(gòu)變化是膝關(guān)節(jié)炎患者普遍存在的現(xiàn)象，其中膝關(guān)節(jié)屈肌、髖部外展肌群、髖部?jī)?nèi)收肌群、髖部伸肌肌群以及相關(guān)的小腿肌群往往都存在不同程度的肌力下降。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者肌肉質(zhì)量以每年約1%的速度喪失，而肌肉力量的喪失以每年約1.5%的速度進(jìn)行[13]。骨關(guān)節(jié)炎更進(jìn)一步加劇了肌肉質(zhì)量與力量的喪失，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為失用性肌萎縮。相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸肌力量可以作為術(shù)后1年功能表現(xiàn)的重要預(yù)測(cè)因子[14]。目前，國(guó)內(nèi)罕有研究表明康復(fù)前移能夠影響患者預(yù)后，因此在臨床工作中，我們嘗試在患者術(shù)前一周內(nèi)，基于康復(fù)前移理念，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)來(lái)加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)康復(fù)是從患者手術(shù)后第2天到患者出院前進(jìn)行，旨在指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)及輔助其做一些簡(jiǎn)單的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究將傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)改良后分為四個(gè)方面進(jìn)行術(shù)前護(hù)理干預(yù)。與傳統(tǒng)的術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)相比，分析其具有以下優(yōu)勢(shì)：①理論培訓(xùn)前移：從患者入院后即采用動(dòng)畫、圖片、ppt、視頻等形式，向患者詳細(xì)講解膝關(guān)節(jié)置換的方法及術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變化，也包括術(shù)后切口和引流管的處置等手術(shù)相關(guān)的細(xì)節(jié)問(wèn)題，護(hù)理人員耐心詳細(xì)對(duì)患者及家屬講解具體的治療意義及目的，術(shù)后即可在患者和家屬的配合下，更得心應(yīng)手的進(jìn)行功能鍛煉。②心理干預(yù)前移：手術(shù)本身是一種嚴(yán)重的心理生理應(yīng)激因素，長(zhǎng)期的應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致恐懼、抑郁、焦慮等情緒產(chǎn)生，影響患者的康復(fù)效果。我們將傳統(tǒng)的發(fā)生-發(fā)現(xiàn)-解決式護(hù)理模式提升為入院后主動(dòng)的心理護(hù)理干預(yù)支持，本文結(jié)果表明試驗(yàn)組經(jīng)心理干預(yù)前移后的焦慮狀態(tài)明顯低于對(duì)照組，進(jìn)而增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提升了他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性，有助于患者的康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行。③物理治療前移：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前往往存在膝關(guān)節(jié)紅腫、積液、疼痛等癥狀，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前功能鍛煉不會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液、疼痛的增加[13]，我們將物理治療前移，減輕膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀及患者對(duì)于康復(fù)鍛煉的恐懼心理，使其更好的配合術(shù)前膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的進(jìn)行，增加膝關(guān)節(jié)功能儲(chǔ)備。④肌力訓(xùn)練前移：本研究表明，術(shù)前1周內(nèi)的肌力功能鍛煉等康復(fù)前移措施對(duì)于患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的肌力增強(qiáng)有所幫助，一種解釋可能是這種對(duì)患者進(jìn)行的短期的中高強(qiáng)度的肌力訓(xùn)練提高了肌力功能儲(chǔ)備機(jī)能，使其總體運(yùn)動(dòng)水平有所提高。另一種解釋可能與神經(jīng)適應(yīng)性有關(guān)[15]，術(shù)前即調(diào)動(dòng)了大量的運(yùn)動(dòng)單元，使神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性發(fā)生改變，以完成對(duì)肌肉的最佳控制，提高了機(jī)體學(xué)習(xí)和協(xié)調(diào)能力，維持了術(shù)后運(yùn)動(dòng)單元的高發(fā)動(dòng)率，提升了術(shù)后肌力功能鍛煉的效果。

綜合上述的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，康復(fù)前移護(hù)理干預(yù)可以改善患者術(shù)后早期的伸肌肌力、AROM及膝關(guān)節(jié)綜合能力等，應(yīng)用效果顯著，臨床有一定的推廣價(jià)值。未來(lái)的研究應(yīng)逐漸提前康復(fù)前移時(shí)間，繼續(xù)跟蹤患者隨訪，長(zhǎng)期效果更具研究意義。