左 維

(廊坊愛德堡醫(yī)院心內(nèi)科，河北 廊坊 065000)

調(diào)查顯示目前我國心血管疾病(CVD)患者約2.9億，每年因CVD死亡人數(shù)約350萬，占總死亡原因的41%[1-2]。CVD是由多種危險因素共同作用的結(jié)果，但構(gòu)成十分復(fù)雜，研究[3]認為，合并高心血管風(fēng)險或CVD患者，可通過改變危險因素來減少臨床事件和過早死亡的發(fā)生。因此，采用有效的CVD風(fēng)險評估工具評估發(fā)生風(fēng)險，再結(jié)合合理干預(yù)，對預(yù)防心血管事件的發(fā)生十分重要。目前，臨床上已出現(xiàn)多種心血管風(fēng)險的預(yù)測工具，如WHO/ISH評分、Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)、SCORE風(fēng)險積分系統(tǒng)等，其中Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)的應(yīng)用研究較為多見。但由于人種、環(huán)境、飲食間存在差異，國外的心血管評估工具在我國人群并一定適用，因此，我國建立了中國人群缺血性心血管疾病(ICVD)簡易評估工具，可是因為當時納入人群的缺陷(年齡35～59歲)，導(dǎo)致其并不適用于60歲以上老年人的CVD風(fēng)險評估[4]。近年來，我國學(xué)者提出動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測模型(China-PAR模型)，該風(fēng)險分層建議更加細化，納入的因子也更多，同時提供了更易定量的危險分層彩圖[5]。目前，關(guān)于三種心血管風(fēng)險預(yù)測工具評估CVD發(fā)病情況比較的研究較少見，因此，本研究通過觀察三種心血管風(fēng)險預(yù)測工具與CVD的相關(guān)性，為確定早期預(yù)防和干預(yù)的有效措施和手段提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年6月～2017年6月于我院體檢中心體檢者267例為研究對象，其中男152例，女115例，年齡35～70歲，平均(60.24±4.21)歲,35～59歲者107例，≥60歲者160例。納入標準：年齡超過80歲；長居本地，飲食習(xí)慣符合當?shù)仫嬍?；無心血管病史。排除標準：無法定義肥胖、血壓、血糖和血脂狀態(tài)者；基線既已確診冠心病、腦卒中者；近兩周患有急慢性感染者；合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全者；合并精神類疾病或精神疾病家族史；正在服用各類鎮(zhèn)靜藥物；拒絕簽署知情同意書。本研究經(jīng)過倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1基線資料采集：收集研究對象的性別、年齡、既往病史(高血壓、高血脂、糖尿病)、家族史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、CVD)、吸煙飲酒史。禁食10～12 h，于次日晨起7∶00～8∶00測量身高、體重、腰圍(WC)、血壓，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。采集空腹靜脈血5 ml，在Olympus 400全自動生化分析儀上檢測空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2CVD風(fēng)險評估：采用Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型分別評估研究對象的CVD危險程度：①Framingham風(fēng)險評分[6]：此評分來源于Framingham心臟病研究，通過血脂和非血脂因素來預(yù)測30～74歲成年人未來10年內(nèi)發(fā)生CVD的可能性。具體公式為男性(%)=[1-0.88936exp(B-23.9802)]×100%，B=3.06117×ln(年齡)+1.1237×ln(TC×38.67)-0.93263×ln(HDL-C×38.67)+0.65451×(若吸煙為1，若不吸煙為0)+0.57367×(患糖尿病為1，無糖尿病為0)+[1.93303(未治療)或1.99881(治療)]×ln(收縮壓)；女性(%)=[1-0.95012exp(B-26.1931)]×100%，B=2.32888×ln(年齡)+1.20904×ln(TC×38.67)-0.70833×ln(HDL-C×38.67)+0.52873×(若吸煙為1，若不吸煙為0)。根據(jù)結(jié)果分為低危<10%、中危10%～20%、高危>20%共3個等級；②ICVD簡易評估工具[7]：該工具共包括7個因素，分別為年齡、收縮壓(SBP)、BMI、TC、吸煙及糖尿病7個危險因素。根據(jù)評估獲得ICVD10年發(fā)病風(fēng)險得分和絕對危險，其中ICVD10年發(fā)病的絕對危險≥10%為高危，≥5%且<10%為中危，<5%為低危；③China-PAR模型[5]：該模型男女性分開計算，包括10個危險因素及4個交互項，其中10個危險因素分別為年齡、SBP(是否治療)、TC、HDL-C、WC、吸煙、糖尿病、地區(qū)(北方或南方)、城鄉(xiāng)及心血管病家族史；4個交互項為年齡與SBP(治療)交互項、年齡與SBP(未治療)交互項、年齡與吸煙交互項、年齡與心血管病家族史交互項。心血管病10年發(fā)病的絕對危險≥10%為高危，≥5%且<10%為中危，<5%為低危。

2 結(jié)果

2.1不同評價方法預(yù)測10年CVD發(fā)生風(fēng)險結(jié)果的比較：三種評價方法預(yù)測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.076，P=0.007)。China-PAR模型和ICVD簡易評估工具預(yù)測低危險度比例高于Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.749、21.355，P=0.000、0.000)，預(yù)測高危險度比例低于Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.723、19.063，P=0.023、0.000)，ICVD簡易評估工具預(yù)測高危險度比例高于China-PAR模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.407，P=0.044)，見表1。

表1 不同評價方法預(yù)測10年心血管發(fā)生風(fēng)險結(jié)果的比較[例(%)]

2.2不同評價方法預(yù)測35～59歲和≥60歲人群10年CVD發(fā)生風(fēng)險結(jié)果的比較：三種評價方法預(yù)測35～59歲人群10年CVD發(fā)生風(fēng)險結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.075，P=0.963)，見表2。

三種評價方法預(yù)測≥60歲人群10年心血管發(fā)生風(fēng)險結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=50.810，P=0.000)。Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預(yù)測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具(χ2=16.932、21.291，P=0.000、0.000)，預(yù)測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具(χ2=20.314、24.217，P=0.000、0.000)，而Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)和China-PAR模型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.289、0.195，P=0.345、0.362)，見表3。

表2 不同評價方法預(yù)測35～59歲人群10年心血管發(fā)生風(fēng)險結(jié)果的比較[例(%)]

表3 不同評價方法預(yù)測≥60歲人群10年心血管發(fā)生風(fēng)險結(jié)果的比較[例(%)]

3 討論

本研究探討了不同心血管疾病風(fēng)險預(yù)測分級方式與10年CVD發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種評價方法預(yù)測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.076，P=0.007)，其中，China-PAR模型和ICVD簡易評估工具預(yù)測低危險度比例高于Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)(χ2=13.749、21.355，P=0.000、0.000)，預(yù)測高危險度比例低于Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)(χ2=5.723、19.063，P=0.023、0.000)，提示Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型在預(yù)測10年CVD發(fā)生風(fēng)險存在明顯差異。研究認為，由于評估工具建立時間和方式，納入的研究對象、種族及地域、飲食和生活習(xí)慣均存在差異，即使運用不同的風(fēng)險積分系統(tǒng)評估同一個人群得出的10年期CVD事件風(fēng)險可能也會存在較大差異[8]。Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)是目前全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的CVD風(fēng)險評估工具，對于CVD風(fēng)險的評估具有里程碑式的意義，但是在部分國家與地區(qū)，F(xiàn)ramingham風(fēng)險積分系統(tǒng)會高估絕對CVD風(fēng)險。施美芳等研究亦發(fā)現(xiàn)，采用Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)預(yù)測社區(qū)老年人群發(fā)生10年期心血管疾病的平均概率明顯要高于其他評估方法所得的結(jié)果[9]。ICVD簡易評估工具是一個簡單且適合我國人群的CVD風(fēng)險評估工具，但是由于該工具在設(shè)置時存在年齡和研究對象人群的適應(yīng)缺陷，導(dǎo)致其在臨床中的應(yīng)用受到了限制，另外，隨著時間的推移，CVD的危險因素正在不斷的變化，ICVD簡易評估工具距今已超過10年，其中設(shè)置的相關(guān)評測標準并未及時的更新，提示其適用性可能會受到一定的影響[10]。China-PAR模型是2016年下半年基于中國成人血脂異常防治指南(2007版)的分層方案基礎(chǔ)上提出的10年期CVD風(fēng)險評估工具，目前臨床應(yīng)用較少，尚缺乏關(guān)于診斷效能的大樣本長周期的研究。一項納入797例社區(qū)居民的調(diào)查顯示，在≥35歲居民中，China-PAR模型判斷10年CVD低危的比例和高危比例均高于ICVD簡易評估工具[11]。因此，要評估CVD預(yù)期風(fēng)險仍需要根據(jù)納入對象的個體特征靈活選擇各種風(fēng)險積分系統(tǒng)，以提高準確性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，三種評價方法預(yù)測35～59歲人群10年CVD發(fā)生風(fēng)險結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.075，P=0.963)，說明ICVD簡易評估工具在評估35～59歲人群時仍具有較好的預(yù)測價值，是國內(nèi)推薦的風(fēng)險評估系統(tǒng)[12]。另外，從可操作性方面比較，ICVD簡易評估工具需收集7個相關(guān)因素，China-PAR模型需收集10個相關(guān)因素，且存在交互因素，分析起來相對復(fù)雜，因此，就我國自主研發(fā)的評估工具而言，ICVD簡易評估工具操作性由于China-PAR模型。但是在60歲以上人群中，F(xiàn)ramingham風(fēng)險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預(yù)測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具，預(yù)測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具，而Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)和China-PAR模型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著近年來Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)進一步補充和完善，新的風(fēng)險預(yù)測公式在不同的人群中均具有良好的預(yù)測性能[14]，在本研究中，F(xiàn)ramingham風(fēng)險積分系統(tǒng)與China-PAR模型在評估風(fēng)險結(jié)果上沒有差異，說明China-PAR模型在預(yù)測10年CVD發(fā)生風(fēng)險方面可能也具有較好的效能，但是目前尚無觀察10年的隨訪研究，此結(jié)論還有待進一步確定。

綜上所述，F(xiàn)ramingham風(fēng)險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型在預(yù)測10年CVD發(fā)生風(fēng)險存在明顯差異，在60歲以上人群中，F(xiàn)ramingham風(fēng)險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預(yù)測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具，預(yù)測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具。但是由于本研究樣本量和觀察時間均有限，且發(fā)生CVD的風(fēng)險受人種、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等多種因素影響，因此，本研究結(jié)論仍需擴大樣本量，行多中心試驗進一步驗證。