龔海軍，肖仲賢，余春，魯鋼，賀青，張銀才

云南省臨滄市人民醫(yī)院普通外科，云南臨滄 677000

膽囊切除術為膽囊結石患者常用術式， 手術效果較為理想， 但是術中容易出現(xiàn)小結石進入膽總管或者膽總管結石殘留等現(xiàn)象， 術后結石復發(fā)率較高并容易引發(fā)發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)，對手術治療效果以及患者術后康復均會造成不良影響。 腹腔鏡膽道探查術具有視野清晰、 切口小、 手術美容效果理想及術后恢復快等特點，被廣泛應用于膽囊結石及膽總管結石治療中[1]。 該次研究納入該院自2018 年9 月—2019 年8 月接受手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者44 例，將其分成兩組并提供不同術式， 觀察和對比腹腔鏡膽道探查術的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院44 例接受手術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，納入標準:經磁共振胰膽管成像、CT、B 超、彩超影像學檢查初步確診并經手術證實膽囊結石合并膽總管結石；臨床癥狀表現(xiàn)為消化不良、反復發(fā)作上腹疼痛； 患者意識清晰且能夠正常交流并自愿加入該次研究。 排除標準:合并急性重癥胰腺炎或者急性化膿性膽管炎者；有上腹部手術史者；合并腦腎肺心等重要器官組織功能異常者；伴有惡性器質性病變者；不能配合完成該次治療或者中途失訪者[2]。 隨機將患者分成2 組，對照組（n=22）男性患者 8 例、女性 14 例，年齡28～79 歲，平均年齡（51.24±5.09）歲；研究組（n=22）男性患者 7 例、女性 15 例，年齡 25～79 歲，平均年齡（50.74±5.13）歲。 所選患者自愿加入該次研究、患者家屬知情，且納入對象經隨機分組后其臨床資料對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準后開展該次研究。

1.2 方法

對照組患者應用開腹手術， 麻醉成功后于右上腹經腹直肌做縱行切口， 探查腹腔內膽管及膽囊結石情況，明確膽囊三角后進行解剖及分離操作，游離膽囊管與膽囊動脈，將膽囊動脈切斷后結扎，然后于與膽總管相距0.5 cm 部位對膽囊管實施結扎及切斷操作[3]。自膽囊床上剝離膽囊，對膽囊床采取徹底止血措施。 縱行切開膽總管前壁，應用取石鉗將膽總管結石取出，若取石難度較大，可于纖維膽道鏡下采用取石網籃取石。 取凈結石后采用生理鹽水進行膽總管沖洗， 通過膽道鏡探查肝管及膽總管內是否結石殘留， 將T 管放置于膽總管末端后縫合切口[4]。 研究組患者應用腹腔鏡膽道探查術， 為患者實施全身麻醉， 將患者頭部適當抬高20～30°， 身體適當左傾 20°， 于臍上緣做長度為 10 mm 切口，提起腹壁并將氣腹針插入其中，制造CO2氣腹。 于臍部氣腹針部位應用布巾鉗提起腹壁并用10 mm 套管針穿刺，將腹腔鏡置入并將分別將一5 mm Trocar 置入右腋前線下2 cm 部位及右鎖骨中心肋緣下2 cm 部位，將10 mm Trocar 置入劍突下2 cm 部位，分離膽囊動脈及膽囊管， 確認肝總管、 膽總管及膽囊管之間關系，夾閉并切斷膽囊動脈，對膽囊床實施剝離操作后電凝止血，將膽囊取出并送檢[5]。 膽總管切開取石術如下:膽囊三角暴露后探查膽總管， 穿刺膽總管并于第一段膽總管前壁做切口，將纖維膽道鏡送入膽總管內，對肝內外膽道進行探查， 應用取石籃將肝管及膽總管內結石取出并放置引流管。 縫合膽總管前壁并通過注水試驗檢查膽總管是否存在漏水現(xiàn)象。 術后進行T 管造影以明確膽管內是否有結石殘留[6]。 所有患者術后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

①記錄并對比兩組手術相關指標，包括手術時間、切口程度、腹腔引流時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及術后住院時間；②統(tǒng)計兩組術后急性胰腺炎、腸梗阻、膽瘺等相關并發(fā)癥發(fā)生情況；③對全部患者進行隨訪，統(tǒng)計術后6 個月兩組患者病情復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標組間

與對照組相比，研究組手術時間、腹腔引流時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及術后住院時間均更短，切口長度均更小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術相關指標組間對比（）

表1 患者手術相關指標組間對比（）

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 腹腔引流時間（d） 肛門排氣時間（d） 下床活動時間（h） 術后住院時間（d）對照組（n=22）研究組（n=22）t 值P 值121.23±34.36 94.59±33.27 13.266＜0.05 10.24±0.27 1.09±0.24 21.372＜0.05 3.95±0.24 2.76±0.21 3.071＜0.05 2.84±0.27 1.32±0.25 3.016＜0.05 14.25±1.74 10.29±1.68 5.231＜0.05 7.97±1.24 5.98±1.20 4.234＜0.05

2.2 術后并發(fā)癥

研究組術后膽瘺均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組急性胰腺炎、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況組間對比[n（%）]

3 討論

膽管結石及膽囊結石屬于多發(fā)性膽道系統(tǒng)疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱發(fā)冷、右上腹絞痛等，膽管被結石阻塞并造成膽汁淤積， 出現(xiàn)細菌感染的風險較高[7]。 容易誘發(fā)急性膽管炎，炎癥反復發(fā)作還會導致肝壁增厚或惡化為局部疤痕性狹窄， 進而為結石形成提供條件，導致病情進展并加大取石難度[8]。

腹腔鏡膽道探查術為臨床常用微創(chuàng)手術， 不但具有切口小、術后恢復快等優(yōu)勢，同時還能夠減輕對人體生理組織以及心理健康造成的干擾[9]。 與傳統(tǒng)開腹探查術相比，腹腔鏡膽道探查術切口小、美容效果好，能夠有效減輕切口瘢痕過大對患者心理健康造成的損害[10]。腹腔鏡膽道探查術手術治療效果及安全性與膽囊結石、膽總管結石位置、大小以及膽囊管解剖結構等關聯(lián)密切，為了保證手術效果，術前應該實施CT、B 超等檢查以了解患者膽道是否狹窄以及是否合并其他病變，同時配合膽道鏡探查能夠準確掌握病變情況[11]。

該次研究中，與對照組相比，研究組手術時間、腹腔引流時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及術后住院時間均更短（P＜0.05），切口長度均更?。≒＜0.05），研究組術后膽瘺發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。 其中，對照組手術時間 （121.23±34.36）min、 切口長度 （10.24±0.27）cm、引流時間（3.95±0.24）d、肛門排氣時間（2.84±0.27）d， 研究組各項指標分別為 （94.59±33.27）min、（1.09±0.24）cm、（2.76±0.21）d、（1.32±0.25）d， 何平等研究[12]中，采用開腹手術的患者切口長度為（16.73±3.26）cm、手術時間（115.26±18.37）min、引流時間（171.23±48.65）min、排氣時間（3.57±0.49）d，應用腹腔鏡膽道探查術的患者各項指標分別為 （0.85±0.21）cm、（98.14±14.23）min、（96.84±21.52）min、（2.15±0.53）d。 提示腹腔鏡膽道探查術切口小、美容效果理想，而且能夠促進患者術后恢復，兩者研究結果具有一致性。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡膽道探查術在膽囊結石合并膽總管結石治療中可取得更加確切的療效，而且治療安全性更高。 為了進一步保證手術治療的有效性需明確腹腔鏡膽道探查術適應證及禁忌證，根據患者病情為其提供最為適宜的術式。